Laporan Kasus RSKM

Kamis, 25 Juni 2015

Oleh:
Dwika Putri Mentari
M. Agung Wijaksana

Identitas Pasien
Nama

:
Jenis Kelamin :
Umur
:
Tempat Tinggal:
Agama
:
Pekerjaan
:
Status
:
Suku Bangsa :

Tn. B
laki-laki
37 tahun
jl.Sabar Jaya no12 Mariana
Islam
Distributor Aspal
Menikah
Indonesia

Keluhan utama (alloanamnesis):

Mata kiri semakin kabur sejak 1 bulan
yang lalu
RPP:
+ 10 tahun yanglalu pasien mengeluh timbul
selaput pada mata sebelah kiri, mata terasa
ada yang mengganjal (+), mata perih ketika
terkena angin (+), mata kabur (-), mata
merah (+), berair (-), secret (-), pasien
membeli obat warung keluhan perih dan
mata merah berkurang namun selaput di
mata kiri tidak hilang.

8 tahun yang lalu timbul selaput baru di

mata kanan mata terasa ada yang
mengganjal (+), mata perih ketika
terkena angin (+), mata kabur (-), mata
merah (+), berair (-), secret (-).
2 Bulan yang lalu mata kiri semakin
kabur dan selaput pada mata kiri dan
kanan semakin melebar, (+), mata perih
ketika terkena angin (+), mata kabur (+)
pada mata sebelah kiri, mata merah (+)
pada kedua bola mata, berair (-), secret
(-). Kemudian pasien berobat ke RSKMM

RPD:
Riwayat Trauma disangkal
Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat kacamata sebelumnya disangkal
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Temperatur
: afebris

VOD

: 6/6
VOS : 6/15 ph(-)
TIOD: 15,6 mmHg TIOS: 15,6 mmHg
KBM :
ortophoria
GBM
Segmen

anterior
Palpebra
: Tenang
Konjungtiva :

OS :Tampak jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga

dengan puncak ditepi pupil
OD : Tampak jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga
dengan puncak melewati limbus

 Kornea:

Sebagian tertutup selaput

Jernih
Sedang
BMD
: Sedang
Gambaran Baik
Iris
: Gambaran Baik
Bulat, central
Pupil : Bulat, central
Refleks Cahaya (+)
Refleks Cahaya (+) Diameter 3 mm
Jernih
Diameter 3 mm
Lensa
: Jernih
Segmen posterior
Refleks Fundus : (+)
(+)
Papil
: bulat, batas tegas, CD 0.3, A:V 2:3
Makula : RF (+)
Retina : kontur p.darah baik, eksudat (-),
perdarahan (-)

OD

OS

Pemeriksaan Penunjang
Sondase tes
Cek Lab
Diagnosis Banding:
Pingucuela

Diagnosis:
Pterigium grade III OS+ Pterigium grade I OD

Penatalaksanaan
Informed consent
Eklusi Pterigium grade III OS

Prognosis:
Quo ad Vitam
: bonam
Functionam: dubia ad bonam

TERIMA KASIH