METHODE DOKUMENTASI KHUSUS

Dokumentasi proses keperawatan mempunyai beberapa perbedaan

menurut tempat pelayanan dan populasi. Perbedaan ini diakibatkan oleh perbedaan fokus
asuhan keperawatan/ kebutuhan populasi dan lamanya pertemuan perawat pasien. Metode
dokumentasi khusus adalah pencatatan tentang asuhan keperawatan yang didasarkan pada
kekhususan dari populasi sasaran maupun tempat pelayanan keperawatan. Berikut ini akan
dibahas tentang sistem pendokumentasian pada tatanan khusus dan populasi khusus.

A. Metode Dokumentasi Pada Tatanan / Tempat Khusus

Metode dokumentasi pada tatanan / tempat khusus adalah metode dokumentasi yang
didasarkan pada lamanya pertemuan pasien dengan perawat dan sifat masalah yang dihadapi
pasien (sehat, sakit dan mengancam jiwa). Berdasar batasan tersebut metode dokumentasi
pada tatanan khusus dibedakan atas keperawatan akut / rawat darurat, rawat jalan, komunitas,
kritis dan perioperatif serta perawatan jangka panjang / rawat inap.
1. Dokumentasi Pada Rawat jalan.
Pelayanan rawat jalan merupakan tatanan pelayanan keperawatan bagi pasien yang
membutuhkan waktu yang relatif singkat. Pelayanan ini seringkali dibedakan berdasarkan
spesialisasi dari ilmu kedokteran, seperti Klinik Mata, Klinik Penyakit Dalam dan lain lain.
Sedangkan rawat jalan di puskesmas biasanya dibedakan atas balai pengobatan umum, gigi
dan kesehatan ibu dan anak.
Dokumentasi keperawatan pada rawat jalan dibuat lebih ringkas dan berfokus pada
keluhan pasien. Pengkajian diarahkan pada data fokus dari keluhan pasien, faktor yang
mendukung keluhan, serta mungkin beberapa pemeriksaan penunjang. Hal yang perlu dikaji
oleh perawat tidak berbeda dengan pengkajian data dasar keperawatan, tetapi pencatatan
lebih ringkas dan berhubungan dengan keluhan pasien. Dokumentasi perencanaan biasanya
sudah dibuat dalam bentuk prosedur tetap dan sudah dikuasai oleh perawat yang bertugas di
bagian tersebut. Dengan demikian perencanaan keperawatan tidak perlu lagi ditulis dengan
lengkap. Intervensi / pelaksanaan difokuskan pada program pengobatan dan pendidikan
kesehatan yang berhubungan dengan keluhan. Evaluasi formatif dilaksanakan pada saat
pelaksanaan, sedangkan evaluasi sumatif dapat dilaksanakan ketika terjadi kunjungan ulang,
seperti pada kasus penyakit kronis.
Format dokumentasi biasanya menggunakan kardeks, yaitu kartu yang berisi identitas
pasien, keluhan, tindakan yang dilakukan oleh perawat dan dokter, pemeriksaan penunjang
yang diperlukan, tanggal, serta tanda tangan perawat dan dokter. Beberapa klinik akan
melengkapi kartu periksa dengan format pengkajian dalam bentuk daftar periksa sesuai
dengan spesifikasi kliniknya. Dengan demikian dokumentasi pengkajian dapat dilakukan
dengan cepat.
Kartu periksa pasien yang telah diisi akhirnya akan disimpan di klinik masing
masing atau pada loket tertentu dan akan dipergunakan kembali pada kunjungan perawatan
berikutnya.
2. Dokumentasi Pada Perawatan Akut
Perawatan akut adalah pelayanan keperawatan pada kondisi gawat dan / atau darurat,
yang mengancam jiwa pasien. Pelayanan keperawatan ini membutuhkan tindakan yang cepat
dan tepat. Metode pendokumentasian keperawatanpun harus akurat, lengkap dan ringkas,

sehingga waktu untuk asuhan keperawatan langsung kepada pasien lebih banyak.
Dokumentasi pengkajian diarahkan pada pencatatan data fokus berdasar keluhan pasien,
riwayat keluhan, pemeriksaan fisik secara lengkap, serta pemeriksaan diagnostik.
Dokumentasi diagnosa keperawatan berdasar prioritas utama yang mengancam jiwa atau
menggunakan masalah kolaboratif yang merupakan pedoman untuk menentukan tindakan
keperawatan. Perencanaan biasanya sudah berupa standar asuhan keperawatan yang berisi
pedoman tindakan dalam keadaan darurat / akut. Standar asuhan keperawatan tersebut
memungkinkan perawat akan mengambil langkah intervensi secara cepat dan tepat.
Intervensi keperawatan lebih diutamakan pada tindakan diagnostik, terapeutik tanpa
mengabaikan edukatif. Evaluasi formatif dilaksanakan pada saat tindakan dan evaluasi
sumatif dilaksanakan pada saat pasien pulang atau alih rawat yang berupa ringkasan alih
rawat atau ringkasan pulang. Sedangkan format dokumentasi berupa kartu yang akan
disertakan ketika pasien rawat nginap atau disimpan di loket untuk kepentingan rawat jalan
ketika pasien boleh pulang.
3. Metode Dokumentasi Perawatan kritikal.
Perawatan kritis merupakan tempat perawatan bagi pasien dalam keadaan kritis/
mengkhawatirkan atau mengancam jiwa. Keadaan kritis memiliki beberapa karakteristik
diantaranya; memerlukan perawatan total, keadaan fungsi organ vital tidak stabil, sakit
berlebihan serta memiliki masalah yang kompleks. Dengan demikian asuhan keperawatan
perlu diberikan secara intensif, terus menerus dan melibatkan multidisiplin.
Pendokumentasian keperawatan pada tatanan ini perlu dibuat secara ringkas, jelas dan
lengkap sehingga memungkinkan perawat selalu mengikuti perkembangan kondisi pasien.
Dokumentasi pengkajian harus menggambarkan pengkajian intensif, terus menerus dengan
interval waktu yang pendek dan lengkap yang meliputi seluruh perubahan sistem tubuh.
Dokumentasi demikian diperlukan untuk mengetahui perkembangan serta ancaman kematian
dari pasien dari waktu ke waktu. Diagnosa keperawatan didokumentasikan dalam pencatatan
daftar masalah yang sudah diprioritaskan berdasar ancama jiwa. Perencanaan biasanya sudah
disusun dalam standar asuhan keperawatan sesuai dengan masalah yang dihadapi pasien.
Intervensi keperawatan ditujukan untuk menyelamatkan dan mempertahankan
kehidupan pasien. Dengan demikian tindakan keperawatan dan pendokumentasiannya harus
dilakukan secara cepat dan tepat serta memerlukan pemantauan secara intensif dan terus
menerus.
Evaluasi formatif dilakukan sekaligus pada saat melakukan intervensi yang
menggambarkan kemajuan atau perkembangan kondisi pasien. Sedangkan evaluasi sumatif
dilaksanakan ketika pasien pulang, alih rawat atau meninggal yang berupa ringkasan pasien
alih rawat, pulang atau meninggal.
Bentuk format yang digunakan biasanya berupa grafik dan flowsheet ( lembar alur )
yang didalamnya terdapat juga catatan kemajuan pasien. Bentuk grafik digunakan untuk
pemantauan secara berkala dari perkembangan fungsi tubuh pasien seperti suhu, nadi,
pernapasan, tekanan darah kesadaran dan sebagainya. Grafik memungkinkan perawat
mengetahui naik turunnya kondisi fungsi tubuh pasien. Adapun lembar alur digunakan untuk
mendokumentasikan pengkajian yang berulang sekaligus evaluasi dan tindakan yang
berulang beserta responnya. Seringkali grafik dan lembar alur dijadikan satu dalam satu
lembar yang diletakkan dalam tempat tidur pasien. Hal ini memungkinkan perawat lebih
mudah untuk selalu mengevaluasi kemajuan pasien dalam setiap saat.

4. Dokumentasi Perawatan perioperatif

Dokumentasi perawatan perioperatif adalah pencatatan proses keperawatan yang
dilakukan untuk pasien yang mengalami tindakan pembedahan. Tindakan pembedahan ini
dibagi dalam 3 fase yaitu sebelum pembedahan (pre operasi), pada saat pembedahan (intra
operasi) dan setelah pembedahan ( post operasi). Adapun berdasar persiapannya tindakan
pembedahan dibedakan menjadi dua yaitu tindakan pembedahan dengan persiapan intensif
( elektif ) dan tanpa persiapan / persiapan minimal ( non elektif / emergency).
Pembedahan elektif artinya sebelum dilakukan tindakan pembedahan pasien
dipersiapkan secara matang untuk menghindari terjadinya komplikasi akibat operasi.
Pembedahan emergency hanya memerlukan persiapan yang sedikit untuk mencegah
komplikasi. Pembedahan emergency dilakukan pada keadaan gawat darurat dan pasien
membutuhkan tindakan pembedahan untuk mempertahankan jiwanya. Dokumentasi
pembedahan elektif lebih banyak memiliki waktu dan memerlukan lebih banyak dokumentasi
dari pada emergency.
1) Dokumentasi Pre Operasi
Dokumentasi pengkajian perioperatif meliputi dokumentasi pengkajian preoperatif,
intraoperatif dan pascaoperatif. Dokumentasi pengkajian preoperatif dilaksanakan sebelum
tindakan operasi. Pengkajian ini meliputi semua komponen pengkajian seperti pada
pengkajian data dasar pasien, dengan menekankan pencarian data tentang pengalaman
pembedahan sebelumya, pemahaman pasien tentang kejadian operasi, kondisi akut dan kronis
yang menyertai keadaan saat ini seperti status hemoragik, status nutrisi, status cairan dan
elektrolit serta status emosinya. Pokok pengkajian tersebut perlu mendapatkan perhatian
lebih banyak, karena keadaan tersebut akan berpengaruh terhadap proses operasi.
Diagnosa keperawatan dicatat dalam daftar masalah pasien yang ditentukan setelah
dilakukan pengkajian. Perencanaan dicatat dalam lembar perencanaan yang telah ditentukan
dari masing masing ruang atau rawat jalan. Pencatatan perencanaan meliputi penulisan
diagnosa keperawatan, tujuan dan rencana tindakan. Pelaksanaan dapat ditulis dalam lembar
alur untuk tindakan berulang, lembar penyuluhan untuk tindakan penyuluhan khusus, atau
catatan narasi perawat. Tindakan perawatan difokuskan pada upaya upaya untuk
meminimalkan terjadinya komplikasi akibat tindakan pembedahan. Tindakan tersebut antara
lain meliputi pemberian pendidikan tentang tindakan pembedahan, memonitor keadaan yang
menyebabkan komplikasi pembedahan baik dengan pemeriksaan fisik, laboratorium atau
pemeriksaan lainnya, serta tindakan yang meminimalkan komplikasi seperti pembersihan
daerah operasi dan persiapan darah / cairan. Evaluasi dilaksanakan saat melakukan tindakan
serta saat akan berangkat ke kamar operasi.
2) Dokumentasi intra operasi
Dokumentasi pengkajian intraoperasi meliputi pengkajian tentang keadaan sistem
tubuh pasien waktu masuk dan saat berada dalam anestesi, jenis anestesi yang digunakan,
jenis prosedur operasi, lamanya anestesi, restrain yang digunakan, alat pengontrol suhu dan
alat pemantauan yang lain, serta adanya alergi dan medikasi yang diberikan.
Pengkajian setelah selesai pembedahan namun masih di ruang operasi adalah meliputi
lokasi drain, kateter, balutan, klasifikasi luka, total masukan dan keluaran cairan dan
elektrolit, jaringan yang diangkat, status isolasi, status sirkulasi, status pernapasan, kesadaran
dan lain - lain. Format pengkajian dapat berupa grafik maupun lembar alur yang
memungkinkan perawat dengan cepat mencatat perubahan perubahan yang terjadi.

Dokumentasi perencanaan sebaiknya berupa prosedur tetap yang sudah dipahami oleh
perawat ruang operasi. Adanya prosedur tetap di ruang operasi memungkinkan perawat dapat
melakukan tindakan dengan cepat. Dokumentasi pelaksanaan merupakan pencatatan terhadap
tindakan yang telah dilaksanakan oleh perawat dan menggambarkan seluruh tindakan
perawat selama pasien berada di kamar operasi, termasuk alat alat yang digunakan.
Pelaksanakan dapat merupakan pengkajian ulang terhadap kondisi pasien, karena tindakan
utama perawat adalah memantau status kesehatan pasien serta pemantauan terhadap alat
yang digunakan. Pencatatan dilakukan oleh perawat sesuai dengan pembagian tugasnya, baik
sebagai instrumenter, sirkuler maupun anestesi.
Dokumentasi evaluasi merupakan dokumentasi pengkajian yang berulang terhadap
kondisi pasien. Setiap saat dan setiap perubahan yang terjadi pada pasien harus dicatat
dengan cermat sehingga dapat dilakukan tindakan secepatnya. Pada akhirnya evaluasi akhir
setelah operasi selesai harus dilakukan untuk mengetahui perkembangan terakhir terhadap
kondisi pasien sebelum dipindahkan ke ruang observasi / ruang anesthesi.
3) Dokumentasi Pasca Operasi
Dokumentasi pasca operasi dilaksanakan di ruang observasi intensif dan di ruangan
pemulihan ( perawatan jangka panjang ). Dokumentasi di ruang observasi intensif adalah
ruangan dimana kondisi pasien masih belum stabil akibat tindakan operasi dan tindakan
pemberian anesthesi. Dengan demikian pasien perlu dilakukan observasi secara ketat dalam
setiap saat. Pelaksanaan dokumentasi ruang observasi intensif sama dengan dokumentasi di
ruang kritikal. Observasi yang perlu dilakukan meliputi perubahan fungsi tubuh mulai dari
sistem pernapasan, cardiovaskuler, kesadaran, pemantauan tanda komplikasi serta respon
psikologis.
Dokumentasi pasca operasi pada ruang rehabilitasi atau ruang perawatan jangka
panjang adalah pendokumentasian dari tindakan dalam upaya mengembalikan fungsi tubuh
seperti sebelum operasi dan tindakan perawatan luka untuk pengembalian integritas kulit dan
jaringan. Pemantauan dan pencegahan terhadap infeksi perlu dikembangkan dalam upaya
mengembalikan fungsi tubuh. Pelaksanaan dokumentasi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dibahas dalam dokumentasi perawatan jangka
panjang.
5. Metode Dokumentasi Perawatan komunitas.
Pelayanan keperawatan komunitas merupakan asuhan keperawatan yang dilaksanakan
di masyarakat. Berdasarkan sasarannya asuhan keperawatan komunitas dibedakan menjadi 4
tingkatan yaitu individu, kelompok, keluarga dan masyarakat, baik dalam kondisi sehat
maupun sakit. Pelayanan tingkat individu dapat dilaksanakan di pusat kesehatan masyarakat,
keluarga maupun kelompok. Pelayanan kelompok dilakukan di organisasi kelompok
masyarakat yang telah terbentuk maupun di intansi tertentu sebagai penyelenggara pelayanan
kelompok. Sedangkan pelayanan pada keluarga dilaksanakan di rumah dari tiap tiap
keluarga. Tujuan asuhan keperawatan terutama untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat, keluarga dan kelompok.
4

Dokumentasi asuhan keperawatan komunitas, merupakan dokumentasi yang

menggambarkan keadaan komunitas secara keseluruhan sebagai suatu sistem. Dokumentasi
pengkajian masyarakat dan kelompok meliputi pengkajian tentang data biografi, riwayat dan
status kesehatan masyarakat, gaya hidup, persepsi sehat dan sakit, pola koping, pola interaksi
sosial, status sosial ekonomi serta data lingkungan. Dokumentasi pengkajian keluarga
meliputi biodata keluarga, sosio-kultural, struktural fungsional keluarga, tugas dan
perkembangan keluarga, data lingkungan, stress dan strategi koping keluarga serta
pengkajian fisik dari masing- masing anggota keluarga serta riwayat dan status kesehatanya.
Adapun dokumentasi pengkajian individu dilaksanakan sesuai dengan dokumentasi pada
rawat jalan.
Dokumentasi diagnosa keperawatan merupakan pencatatan masalah masyarakat yang
merupakan hasil analisa dari pengkajian. Pencatatan diagnosa keperawatan masyarakat dan
kelompok didasarkan pada diagnosa keperawatan dari OMAHA. Sedangkan pencatatan
diagnosa keperawatan keluarga didasarkan pada diagnosa berdasarkan NANDA. Diagnosa
keperawatan ini terdiri dari 3 tipe diagnosa yaitu diagnosa aktual, potensial dan resiko.
Dokumentasi perencanaan keperawatan adalah pencatatan tentang rencana tindakan
keperawatan yang disusun berdasar diagnosa keperawatan. Aspek pendokumentasian
perencanaan meliputi pencatatan diagnosa berdasarkan prioritas masalah, tujuan jangka
panjang dan pendek, rencana tindakan dan rencana evaluasi. Perencanaan disusun oleh
perawat bersama masyarakat / kelompok atau keluarga sehingga dapat diterima sepenuhnya
oleh masyarakat.
Dokumentasi pelaksanaan keperawatan mencakup seluruh tindakan yang telah
dilaksanakan perawat bersama masyarakat / keluarga / kelompok berdasar perencanaan yang
telah disusun. Pelaksanaan terutama diarahkan pada proses pembelajaran masyarakat,
sehingga pada akhirnya masyarakat dapat lebih mampu memelihara kesehatannya dan
meningkatkan derajat kesehatannya. Dokumentasi pelaksanaan meliputi tindakan
keperawatan secara mandiri bersama masyarakat (terutama pendidikan kesehatan) maupun
kolaborasi dari lintas program dan lintas sektoral.
Dokumentasi evaluasi merupakan dokumentasi hasil dari tindakan yang telah
dilaksanakan kepada masyarakat. Evaluasi dilaksanakan berdasar kriteria waktu yang dicatat
dalam perencanaan yang merupakan evaluasi terhadap tujuan jangka panjang dan jangka
pendek. Evaluasi akan menggambarkan seberapa jauh keberhasilan tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan serta seberapa jauh masyarakat / keluarga mampu mengatasi
masalahnya.
Format pendokumentasian yang digunakan dapat berbentuk narasi maupun daftar
periksa yang menggambarkan keseluruhan aspek pengkajian sampai dengan evaluasi.
Sedangkan bentuk format keperawatan keluarga yang sakit dan perlu perawatan di rumah
maka menggunakan format seperti format perawatan jangka panjang di rumah sakit.
4. Dokumentasi Pada Perawatan Jangka Panjang
Perawatan jangka panjang merupakan jenis pelayanan keperawatan yang
dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap dalam jangka waktu yang lama
( beberapa minggu, bulan dan bahkan tahun). Pasien sebagai sasaran pelayanan keperawatan
pada tatanan ini dibedakan menjadi dua kelompok yaitu kelompok primer dan sekunder.
Kelompok primer adalah pasien yang mempunyai kriteria :
Pada umumnya lansia, sakit sakitan dan tidak dapat merawat dirinya sendiri.
Memiliki penyakit kronis atau pikun, sehingga membutuhkan bantuan untuk hidup
secara normal.
5

Secara teratur membutuhkan perawatan, pengawasan dokter dan jenis pelayanan

kesehatan lainnya.
Adapun kelompok pasien sekunder adalah kelompok yang mempunyai karakteristik :
Mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara total atau sebagian.
Membutuhkan perawatan secara teratur dan pengawasan dokter serta jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
Seringkali berupa upaya program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan
sehingga bisa melakukan kegiatan seperti sebelum sakit.
Usia bervariasi dan tidak harus lansia.
Metode dokumentasi pada pelayanan ini harus menggambarkan perkembangan
keadaan pasien secara lengkap dan akurat serta tindakan perawatan secara benar untuk
menyelesaikan masalah pasien. Dokumentasi keperawatan dituliskan sesuai dengan urutan
proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi.
Pengkajian meliputi pengkajian data dasar dan data fokus sesuai dengan format yang
telah ditentukan berdasar jenis populasi pasien. Dokumentasi pengkajian ini harus mencakup
seluruh data pasien yang dapat disusun berdasar pola fungsi kesehatan maupun kebutuhan
dasar yang dilengkapi dengan pemeriksaan fisik secara lengkap. Format pengkajian yang
diperlukan adalah sebagaimana yang telah dibahas dalam dokumentasi pengkajian pada bab
sebelumnya.
Dokumentasi diagnosa keperawatan merupakan pencatatan tentang respon pasien
terhadap masalah kesehatan, yang terdiri dari lima tipe yaitu aktual, resiko, potensial,
kemungkinan dan sindroma. Diagnosa keperawatan harus ditulis secara lengkap sesuai
dengan metode pencatatan diagnosa keperawatan. Diagnosa ini ditulis dalam daftar masalah
pasien dan disusun berdasarkan prioritas.
Dokumentasi perencanaan merupakan informasi tentang rencanan tindakan yang
dilakukan untuk mengatasi masalah pasien. Dokumentasi ini meliputi pencatatan tujuan dan
kriteria, rencana tindakan dan sebaiknya disertai dengan rasional tindakan. Perencanaan
ditulis dalam lembar tersendiri untuk berkomunikasi tentang tindakan yang akan dilakukan
untuk pasien dan evaluasi.
Dokumentasi intervensi / pelaksanaan merupakan pencatatan tentang tindakan yang
telah dilakukan kepada pasien beserta responnya sesuai dengan rencana tindakan yang telah
disusun. Dokumentasi intervensi harus menggambarkan pencatatan tindakan terhadap pasien
selama 24 jam. Format intervensi dapat menggunakan ; 1) flowsheet / lembar alur untuk
tindakan yang berulang, 2) narasi untuk tindakan tertentu, 3) grafik untuk observasi yang
sistematis dan 4) catatan tentang pemberian pendidikan kesehatan pada pasien.
Dokumentasi evaluasi berisi tentang evaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah
dilakukan dengan membandingkan kondisi pasien dengan kriteria hasil yang ditetapkan.
Evaluasi dituliskan dalam dokumentasi intervensi dan catatan perkembangan sebagai
evaluasi formatif. Format yang digunakan dalam evaluasi formatif dapat pula berupa lembar
alur untuk evaluasi yang berulang terhadap suatu masalah pasien. Adapun evaluasi sumatif
didokumentasikan dalam bentuk ringkasan pasien pulang atau alih rawat.

B. Metode Dokumentasi Pada Populasi Khusus

Metode dokumentasi pada populasi khusus adalah dokumentasi keperawatan yang
dilaksanakan untuk populasi anak, dewasa (medikal bedah), maternitas dan lansia.

Dokumentasi ini dibedakan berdasarkan kekhususan sifat yang dimiliki dari masing - masing
populasi. Dengan demikian pokok pengkajian dan fokus masalah juga berbeda.
1. Dokumentasi pengkajian pada populasi medikal bedah/ dewasa
Pendekatan pengkajian keperawatan medikal bedah merupakan format pengkajian
yang umum dilaksanakan. Pendokumentasian pengkajian meliputi seluruh aspek bio psiko sosio-spiritul yang dimiliki oleh manusia yang telah dewasa. Format pengkajian dapat
menggunakan model Pola fungsi kesehatan, model perawatan diri atau divisi diagnosa.
Format pengkajian data dasar manapun dapat digunakan, tetapi harus mencakup keseluruhan
aspek tersebut. Format pengkajian data dasar untuk populasi medikal medah telah dibahas
dalam dokumentasi pengkajian.
Pengkajian pada orang dewasa mungkin akan berbeda sesuai dengan kasus atau
gangguan sistem tubuh yang dialami oleh pasien. Kasus kasus yang terjadi pada orang
dewasa antara lain gangguan sistem pencernaan, penglihatan, pernapasan, kardio vaskuler
dan lain - lain. Pengkajian fisik harus ditekankan pada gangguan fungsi tersebut, sehingga
dapat diketahui masalah khusus yang berhubungan dengan gangguannya.
Perbedaan fokus pengkajian pada kasus orang dewasa ( medikal - bedah ) mungkin
akan menyebabkan perbedaan dalam penentuan diagnosa keperawatan, fokus intervensi serta
evaluasi hasil asuhan keperawatan. Akan tetapi sistem dokumentasinya sama sesuai dengan
jenis layanan perawatan yang diterima ( perawatan akut / kritis, jangka panjang, komunitas
atau rawat jalan ).
2. Dokumentasi pengkajian pada populasi anak
Pokok pengkajian pada populasi anak sebenarnya tidak jauh berbeda dengan orang
dewasa. Pengkajian harus mencakup seluruh aspek bio-psiko-sosio-spiritual, dan perlu
keterlibatan keluarga atau orang yang terdekat dengannya.
Hal yang perlu diingat pada populasi anak adalah bahwa anak adalah masa
pertumbuhan dan perkembangan yang maksimal dimana kehidupannya didominasi oleh
kebutuhan akan bermain. Dengan demikian pendekatan pengkajian keperawatan anak harus
berfokus pada masalah pertumbuhan dan perkembangan, bermain serta upaya perlindungan
terhadap penyakit (imunisasi).
Pengkajian pada neonatus / bayi yang lebih kecil mungkin sedikit berbeda dengan
dengan anak. Pengkajian ini mencakup riwayat ante natal, kelahiran, dan keadaan setelah
kelahiran. Pengkajian ini perlu dicermati, karena keadaan tersebut sangat mempengaruhi
keadaan bayi sekarang.
Penulisan diagnosa keperawatan perlu dipertimbangkan aspek pertumbuhan dan
perkembangan anak, dampak hospitalisasi dan respon lainnya seperti orang dewasa.
Sedangkan sistem pencatatan tidak berbeda dengan populasi dewasa.
3. Dokumentasi pengkajian pada populasi maternitas
Populasi maternitas merupakan populasi dengan fokus pengkajian pada organ
reproduksi. Gangguan pada organ reproduksi serta proses perubahannya pada saat kehamilan,
7

persalinan dan nifas merupakan ciri khas dari populasi maternitas. Pengkajian keperawatan
maternitas harus difokuskan pada bagaimana gangguan atau perubahan reproduksi tersebut
serta responnya terhadap ibu, anak dan keluarganya.
Pengkajian pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas serta ibu yang mengalami gangguan
reproduksi mungkin mempunyai beberapa perbedaan. Akan tetapi masing masing
pengkajian harus mencakup aspek bio psiko sosio- spiritul. Pengkajian ibu hamil
difokuskan pada bagaimana kondisi hamil saat sekarang dan riwayat kehamilan masa lalu
serta resiko komplikasi pada proses persalinan. Pengkajian ibu bersalin mencakup riwayat
persalin yang lalu, riwayat kehamilan sekarang dan kondisi saat melahirkan serta pengkajian
resiko persalinan baik bagi ibu maupun bayinya. Pengkajian ibu nifas menyangkut
pengkajian riwayat persalinan dan kehamilan sekarang, riwayat nifas yang lalu, kondisi
sekarang serta persiapan ibu dalam memelihara bayinya. Adapun pengkajian pada ibu dengan
gangguan sistem reproduksi menyangkut seluruh riwayat reproduksi dan pengkajian seperti
pada populasi dewasa.
Fokus pengkajian pada maternitas akan mempengaruhi penentuan masalah yang
dihadapi oleh ibu. Masalah / kebutuhan ibu tentu saja akan menyesuaiakan dengan
perubahan dan gangguan yang dialaminya. Sistem pendokumentasian tidak berbeda dengan
pada populasi dewasa.
4. Dokumentasi pengkajian pada populasi psikiatrik
Populasi psikiatrik adalah populasi pasien yang mengalami gangguan kejiwaaan baik
yang bersifat akut maupun kronis. Dalam keperawatan gangguan ini disebut sebagai
gangguan orientasi realita (GOR). Pasien mengalami gangguan terhadap perasaan terhadap
realitas kehidupan. Pasien menunjukkan perilaku berdasar kemampuan perasaan, persepsi
dan pola pikirnya yang berbeda dengan kenyataan yang ada.
Dokumentasi pengkajian lebih difokuskan pada aspek psikologis yang meliputi faktor
predisposisi, pencetus, persepsi terhadap stress, proses berpikir, aspek emosi atau alam
perasaannya dan kemampuan beradaptasi/mekanisme koping. Pengkajian juga meliputi
interaksi sosial, kondisi fisik serta keadaan keluarganya.
Dokumentasi diagnosa keperawatan dikembangkan berdasar diagnosa keperawatan
NANDA yang terdiri dari masalah utama, akar masalah dan akibat masalah atau dikenal
dengan pohon masalah. Seperti halnya pada pengkajian, maka diagnosa keperawatan lebih
berfokus pada respon psikologis dan kemampuan beradaptasinya.
Perencanaan merupakan tindakan-tindakan yang bertujuan untuk meningkatkan
respon adaptif pasien serta meningkatkan perasaan terhadap realitas.
5. Dokumentasi pengkajian pada populasi usia lanjut

KLINIK KESEHATAN MAHASISWA

Nama

..
Nomor Register

..
No

Tanggal

Pemeriksaan

Terapi

Paraf
Petugas

FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk
Ruang/kelas
Pengkajian tanggal

:
:
:

Jam masuk
Kamar No
Jam

:
:
:

A. Identitas
1. Nama pasien : .................................

Nama Suami : .....................

10

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Umur
: ....................... th
Suku/ bangsa : .................................
Agama
: .................................
Pendidikan
: ..................................
Pekerjaan
: ..................................
Alamat
: ..................................
Status ..................................................

Umur
Suku/ bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: ....................... th
: ...................
: ...........................
: ...........................
: ...........................
: ...........................

B. Status Kesehatan Saat Ini

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Alasan kunjungan ke rumah sakit : ..............................................................

Keluhan utama saat ini : ...............................................
Timbulnya keluhan : (
) bertahap, (
) mendadak.
Faktor yang memperberat : ......................................
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : ...........................................
Diagnosa medik : .................................................................................

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat menstruasi :
Menarche
: umur.................... Siklus
: teratur ( ) tidak (
Banyaknya
: ............................ Lamanya
: ...........................
HPHT
: ............................ Keluhan
: ...........................
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke
Kehamilan
Persalinan
Komplikasi nifas
Anak
No

Tahun

Umur
Penyulit
kehamilan

Jenis

Penolong

Penyulit

Laserasi

Infeksi Perdarahan
Jenis

BB

AS

2. Riwayat Keluarga Berencana :

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ......................................................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ................................................................
Masalah yang terjadi : ............................................................................................
3. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ........................................................................
Pengobatan yang didapat : ......................................................................................
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya
: sebutkan ......................................................................
4. Riwayat Lingkungan :
- Kebersihan : ....................................................................................
- Bahaya
: ...........................................................................................................
11

- Lainnya sebutkan : ..............................................................

5. Aspek Psikososial :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : ................................................................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
Bila ya bagaimana ..................................................................................................
c. Harapan yang ibu inginkan : ..................................................................................
d. Ibu tinggal dengan siapa : .......................................................................................
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu................................................................
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini .................................................
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya, ( ) tidak
6. Kebutuhan Dasar Khusus :
a. Pola Nutrisi
Frekwensi makan : .............................. x sehari
Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ..........................................
Jenis makanan rumah : .................................................................................
Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : .............................................
b. Pola eliminasi :
BAK
- Frekwensi : ....................kali
- Warna
: ........................
- Keluhan saat BAK : .......................................................................
BAB
- Frekwensi : ....................kali
- Warna
: ...................... Bau : ......................Konsistensi : ...
- Keluhan
: ..................................................................................
c. Pola personal hygiene
Mandi
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Sabun
: ( ) ya, ( ) tidak
Oral hygiene
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Waktu
:
Cuci rambut
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Shampo
: ( ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : ............................jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : ................................................................................
Keluhan : ..........................................................................................................
e. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : ..............................................................................
Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
Olah raga
: ( ) ya, ( ) tidak. Jenis: .................................................
Frekwensi : .......................................................................................................
Kegiatan waktu luang : .....................................................................................
Keluhan dalam beraktifitas : ............................................................................
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
12

 Merokok
: ................................................................................
Minuman keras
: ...................................................................................
Ketergantungan obat : ................................................................................
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: ......................................Kesadaran : .........................
Tekanan darah
: ......................................Nadi
: .............x/menit
Respirasi
: ......................................Suhu
: ...............C
Berat badan
: ......................kg
Tinggi badan : ................cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk ..........................................................
Keluhan :........................................................
Mata :
Kelopak mata : .....................................................................................................
Konjungtiva
: .....................................................................................................
Sklera
: ....................................................................................................
Pupil
: .....................................................................................................
Lainnya sebutkan : .................................................................................................
Hidung :
Reaksi alergi : .....................................................................................................
Sinus
: ....................................................................................................
Lainnya sebutkan : .................................................................................................
Mulut dan Tenggorokan :
Gigi geligi
: .....................................................................................................
Kesulitan menelan : ................................................................................................
Lainnya sebutkan : .................................................................................................
Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
Areolla mammae : ..................................................................................................
Papila mammae : ....................................................................................................
Colostrum
: .....................................................................................................
Pernafasan
Suara nafas
. : ....................................................................................................
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ............................................................
Lainnya sebutkan : .................................................................................................
Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
Irama
: ...............................................................................................
Kelainan bunyi jantung : ........................................................................................
Lainnya sebutkan : ..............................................................................................
Abdomen
Linea dan striae : ...............................................................................................
Luka bekas operasi : ...............................................................................................
TFU / Kontraksi : .................................................................................
Lainnya sebutkan : ................................................................................................
Genitourinary
13

 Perineum
: ...............................................................................................
Vesika Urinaria : ...............................................................................................
Lainnya sebutkan : ............................................................................................
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
Turgor kulit : ................................................
Warna kulit : .................................................................................................
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : .........................................................
Kesulitan dalam pergerakan : .........................................................................
Lainnya sebutkan : ...........................................................................................
d. Data Penunjang
1) Laboratorium : .................................................................................................
2) USG
: .................................................................................................
3) Rontgen
: .................................................................................................
4) Terapi yang didapat : ......................................................................................
e. Data Tambahan
...................................................................................................................................

14

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

INFORMASI UMUM
Nama Pasien : ....................................

Alergi : ...............................

Nomor Kamar :.....................................

Diet

Dokter

: ....................................

Tb/Bb : ............................................

Usia

: ....................................

Tanda Vital : S : N : P : Td .....................

: ............................................

Jenis Kelamin : ..................................

Suku Bangsa : ....................................

Nama Dan Nomor Telepone Orang Terdekat

Bahasa Dominan :.................................

Kota Tempat Tinggal .........................

Status Perkawinan :.......................................................................

Keluhan Utama : ..................................
Diagnose ( Saat Masuk Dan Saat Ini )..............................................................
KONDISI SAAT PENERIMAAN
Tanggal : ....................................
Diantar oleh

Waktu : ....................................................................

: .....................................................................................................

Cara penerimaan (kursi roda, berjalan, brankar ) : ........................................................

Dikirim
dari
: ................................................................................................................................

FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI
Pengaruh genetika

Susunan keluarga (gunakan genogram)

Asal keluarga : ......................................

Keluarga sekarang

: .....................................

15

Dinamika keluarga (jelaskan hubungan-hubungan yan bermakna diatara para anggota

keluarga ) ...............................................................................................................................
Riwayat Medis/Psikiatri
Pasien

: ............................................................................................................

Anggota
Keluarga
:......................................................................................................................
Pengaruh Genetik lain yang mempengaruhi adaptasi pasien saat ini (Hal inio mungkin saja
mencakup efek-efek yang spesifik terhadap jenis kelamin, ras, penampilan {seperti cacat fisik
genetik} atau faktor-faktor yang lain yang berhubungan dengan geneti yang mempengaruhi
adaptasi pasien yang belum diungkapkan dalam bagian manapun dari pengkajian ini )
......................................................................................................................................................
.....
Pengalaman Masa Lalu
Latar Belakang Budaya dan Sosial
Faktor-faktor lingkungan (pengaturan tempat tinggal keluarga, type tetangga, kondisi kerja
khusus ) : ................................................................................................................
Keyakinan dan Praktik Kesehatan (tangggung jawab pribadi untuk kesehatannya; praktik
perawatan keluarga khusus ) : .....................................................................................................
Praktik dan Keyakinan Religius : ........................................................................
Latar
belakang
pendidikan
: ......................................................................................................
Perubahan
atau
kehilangan
yag
bermakna
(cantumkan
tanggal
)
:............................................
Hubungan teman sebaya/persahabatan : ................................................................................
Riwayat pekerjaan :...........................................................................................................
Pola koping sebelumnya terhadap stress : .........................................................................
Faktor kontribusi gaya hidup lain untuk adaptasi saat ini : ....................................................
Sumber-sumber saat ini
Tahapan perkembangan (Erikson)
Secara Teoritis : ...................................................................................................................
Perilaku
: ...............................................................................................................
Rasional
: .............................................................................................................
Sistem
Pendukung
: ...................................................................................................................
Keamanan
ekonomi
: ....................................................................................................................
Kesempatan produktivitas/Kontribusi: Status Pekerjaan Saat ini
: ........................................
Kontribusi Peran dan Tanggung Jawab Lainnya : ..............................................................
KEJADIAN PENCETUS
Jelaskan situasi/ kejadian yang mencetuskan terjadinya penyakit/perawatan di rumah sakit
saat ini :
16

PERSEPSI PASIEN TERHADAP STRESOR

Pasien dan atau anggota keluarga mengerti atau dapat menjelaskan stresor/penyakit dan
harapan-harapannya tentang perawatan di rumah sakit : .....................................................
RESPON-RESPON ADAPTASI
Psikososial
Tingkat ansietas (lingkari tingkatan dan periksa perilaku yang diterapkan ) :
Ringan ............... Sedang .............Berat .............. Oanik ............... Tenang
.................Bersahabat
.................................
Pasif
............................Waspada...............................
Merasakan lingkungan dengan tepat .............. Kooperatif ..............Kerusakan
perhatian ......................... gelisah ...................................................
Tidak mau berkonsentrasi..............Sangat waspada .................Tremor .................Berbicara
cepat
......
Menarik
diri..........
Bingung............Disorientasi...........Ketakutan...................Hiperventilasi ..
Salah
interprestasi
terhadap
lingkungan
(halusinansi/delusi):
...........Dipersonalisasi ...................
Obsesi .............................Kompulsif .................Keluhan-keluhan somatik .......................
Hiperaktivitas .................. Lain-lain.......................................................................................
Alam Perasaan/Apek
(Gambarkan sebanyak mungkin sesuai yang diperlihatkan) :
Kegembiraan :......Kesedihan ...... Kesal .......Putus asa .........Sangat gembira
.........Euforia ........... Kecurigaan...........Apatis ..........(tonus emosi kecil ) Marah/ bermusuhan
......
Mekanisme Pertahanan Diri : (jelaskan bagaimana hal ini digunakan oleh pasien )
Projeksi
: ............................................................................................................................
...
Supresi
: .................................................................................................................................
Merusak
: ..............................................................................................................................
Pengalihan
: ............................................................................................................................
.....
Intelektualisasi: ...........................................................................................................................
......
Rasionalisasi : ............................................................................................................................
..
Menyangkal : ............................................................................................................................
.....
Represi
: ............................................................................................................................
.....

17

Isolasi
: ............................................................................................................................
.....
Regresi
: ............................................................................................................................
...
Pembentukan reaksi : ..........................................................................................................
Pemisahan
: ............................................................................................................................
.....
Religius
: ...........................................................................................................................
Sublimasi
: ............................................................................................................................
.
Kompensasi : ........................................................................................................................
Tigkat harga diri (lingkari salah satu) :
Rendah ............ Sedang .............. Tinggi..............
Hal-hal
yang
pasien
sukai
dari
: ................................................................................
Hal-hal
yang
ingin
diubah
dari
: .................................................................................
Pengkajian objectig tentang Harga Diri
:
Kontak
: ...................................................................................................................
Penampilan
: ......................................................................................................
Higiene diri
: .........................................................................................................
Partisipasi
dalam
aktivitas
kelompok/interaksi
dengan
lain : .......................................

dirinya
dirinya
mata
umum

oran

Tahapan dan Manifestasi Berduka (lingkari salah satu) :

Mengingkari;
......
Marah
;.......
Tawar-menawar;.....
Depresi;.......
Penerimaan;.............................
Jelaskan perilaku pasien berkenaan dengan tahapan berduka dalam berespon terhadap
kehilangan
atau
perubahan : .............................................................................................................
Proses Pikir ( lingkari sebanyak mungkin sesuai dengan pasien ) :
Jelas ; Logis; Mudah diikuti; Relevan; Bingung ; Terhambat ; Delusi ;
Alur
pikir cepat ; Kelambatan dalam asosiasi pikir ;
Kecurigaan ; Memori jauh ;Hilang ;
Utuh Memori Terbaru ; Hilang ; Utuh Lain-lain :
Pola Komunikasi (Lingkari sebanyak mungkin yang sesuai dengan pasien )
Jelas; Koheren ;Bicara tak jelas;Inkoheren ; Neologisme; Kehilangan asosiasi; Flight of
idea; Afasia; Perseverasi;Ruminasi; ;Bicara tangensial; Suka bicara; Bicara lambat;
Miskin bicara; Kesukaran bicara (gambarkan) ;
Lainlain; ............................................................
Pola Orientasi (gambarkan pola interaksi interpersonal pasien dengan staf dan sesama
pasien dalam unit perawatan, misalnya manipulatif, menarik diri, isolasi, bermusuhan secara

18

verbal
maupun
fisik,
argumentattif,
dll); ...........................................

pasif.

Asertif,

agresif,

fasif-agresif

Orientasi Realita (Periksa hal ini bila sesuai):

Orientasi terhadap
: Waktu
: ............................................ Orang
: ................................
Tempat:............................................ Situasi :
Ide Merusak Diri/Orang Lain ? Ya .................... Tidak ...................
Jika ya, pertimbangkan rencana ; cara-cara yang tersedia .........................................................
Fisiologis
Manifestasi Psikosomatik ( jekaskan beberapa keluhan yang mungkin berhubungan dengan
stress
yang
dialami
oleh
pasien ):..................................................................................................
Pengkajian dan Riwayat Pengobatan
Pengguinaan obat-obatan yang diresepkan : ( Nama,
Dosis, Resep,Hasil)
Penggunaan obat yang dijual bebas :Nama, Dosis,Penggunaan Untuk, Hasil
Penggunaan Obat jalanan dan atau alkohol :
Jlh yg digunakan
Seberapa sering
Kapan terakhir
Efek yang dihasilkan
Digunakan
Digunakan
.........................
..........................
..............................
..........................................
.
Pengkajian Fisik Yang Berhubungan:
Pernafasan:Normal:................Kesukaran:...................
Frekwensi..............Irama..........................
Kulit
:Hangat........Kering.......Lembab.....Dingin.......Berkeringat.......Merahmuda....Sianosis......
Turgor buruk......Edema .............Tanda-tanda ........ Ruam......Memar....Bekas
tusukan
jarum..............Hirsutisme
............Kehilangan
bulu
badan...................Lain-lain............
Status Muskuloskeletal
:
Lemah.............Tremor...............
Derajat rentang gerak (gambarkan keterbatasan): ........................................
Nyeri (gambarkan) :...........................................................................
Kelainan bentukl rangka (gambarkan) :..............................................................
Koordinasi (gambarkan keterbatasan) :...............................................................
Status Neurologis :
Riwayat ( periksa semua yang sesuai ):
Kejang
(jelaskan
metode
yang
digunakan
untuk
mengontrol) : ............................
Sakit kepala (jelaskan lokasi dan frekwensianya) : ................................................
Pingsan : .............................................. Pusing
:
Kebas/kesemuta
(jelaskan
lokasi)...............................................................................
Kardiovaskuler :
Tekanan darah: ......................................
Nadi: .............................................................
19

Riwayat :Hipertensi : ...............................

Palpitasi
:...............................
Murmur jantung :..........................................
Nyeri dada
: ...............................
Sesak nafas
: ...............................
Nyeri pada lengan
:.........................
Plebitis
: ................................
Edema pergelangan kaki:.........................
Kebas/kesemutan pada ektremitas : .....................................................................................
Varises vena : ......................................................................................................
D. GASTROINTESTINAL
Pola diet kebiasaan : .................................................................................................
Alergi makanan
: ..........................................................................................
Gigi palsu
: atas .................................................. bawah ...............................
Masalah dalam mengunyah/menelan : ..............................................................
Perubahan BB terakhir
; .................................................................................................
Masalah dengan :

Pencernaan/nyeri ulu hati: .............. dihilangkan dengan .........................................

Mual/muntah .............................. dihilangkan dengan ...............................................

Kehilangan nafsu makan

: ............................................................................

Riwayat tukak lambung

:................................................................

Pola kebiasaan defekasi

: .............. Konstipasi ............Diare..............
Tipe bantuan perawatan diri yang diberikan untuk setiap permasalahan di atas:.....................
Genitourinarius/Reproduktif :
Pola kebiasaan berkemih
: ........................................................................................
Keragu-raguan dalam berkemih ...................................................frekwensi : .........................
Nokturia : ...................................Nyeri/rasa terbakar :.........................................................
Inkontinensia : ...................................................................................................................
Lesi genital : ..............................................Rabas ................................Bau ............................
Riwayat penyakit hubungan kelamin : .............................. Bila ya jelaskan ...........................
Masalah-masalah tentang seksualitas/aktivitas seksual
: ................................................
Metode keluarga berencana yang digunakan : .................................................................
Wanita:
Tanggal siklus menstruasi terakhir : ...........................................................................
Lamanya siklus menstruasi
: ...........................................................................
Masalah berkenaan dg menstruasi : .....................................................................................
Payudara nyeri/nyeri tekan
: ....Bengkak .......Rabas ......Benjolan.......Lekukan .....
Praktek pemeriksaan payudara sendiri
: .......................................Frekwensi :...............
Pria:
Rabas penis
: ............................... Masalah prostat
: ..................................
Mata
:
Ya
Tidak
Keterangan
Kaca mata
:
.....
..........
.................................
Lensa kontak
:
.....
.........
....................................
Bengkak
:
.....
.........
...................................
Gatal
:
.....
.........
....................................
Kabur
:
.....
.........
...................................
Penglihatan ganda
:
.....
.........
....................................
Telinga
:
Ya
Tidak
Keterangan
Nyeri
:
.....
..........
...................................
Drainase
:
.....
..........
..................................
20

Kesulitan mendengar :
.....
..........
..................................
Alat bantu dengar
:
.....
..........
...........................
Tinitus
:
.....
..........
...................................
Efek Samping Pengobatan :
Gejala yang mungkin menyertai pemakaian obat-obatan saat ini : ........................
Perubahan nilai-nilai laboratorium dan kemungkinan bermakna :.................................
E. POLA AKTIVITAS ISTIRAHAT
Latihan (jumlah, type, frekwensi) ............................................................................
Waktu senggang diantara kegiatan : ..................................................................................
Pola tidur :
Jumlah waktu tidur setiap malam
: .........................................................................
Menggunakan alat bantu tidur : ................................................................................
Pola bangun dimalam hari
: ........................................................................
Merasa segar saat terbangun : .............................................................................
Higiene pribadi/Aktivitas Kehidupan Sehari-hari/AKS
:
Pola perawatan diri : mandiri
: ................................................................................
Membutuhkan bantuan untuk:
Mobilitas : ...........................................
Higiene : ...........................................
Toileting : ...........................................
Makan
: ...........................................
Berpakaian
: ...........................................
Lain-lain jelaskan higiene pribadi dan penampilan umum; ...............................
Pengkajian Fisik lainnya yang berkaitan : .........................................................................
RINGKASAN PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL/FISIK AWAL :
Kurang Pengetahuan Yang Teridentifikasi :
Diagnose Keperawatan yang Teridentifikasi :

21