DATA DASAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Identitas Umum
Nama : ........................................ Usia / tanggal lahir ................... jenis kelamin ...................
Suku bangsa .......... .................. Alamat ............................
Tanggal dan jam masuk rumah sakit ..................................
Sumber informasi .......................... Orang yang dihubungi ................ Telepon..............
Diterima dari : ( Rumah, Rumah Sakit, Puskesmas, Tunawisma).............................................
Cara datang : ( Jalan kaki, kursi roda, Ambulance, Brankar ).
Riwayat Perawatan
1. Alasan MRS/Keluhan utama...........................................
2. Riwayat penyakit sekarang :
meliputi keluhan, lamanya keluhan, akibat keluhan, faktor yang memperberat, upaya yang
telah dilakukan untuk mengurangi keluhan lainnya.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya
Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita sebelumnya baik ringan maupun berat,
dilakukan perawatan di rumah sakit atau tidak.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit kronis, keturunan atau menular yang pernah diderita oleh keluarga generasi
sebelumnya.( DM, TBC, Stroke, Hipertensi, Epilepsi, ginjal, kanker, gangguan jiwa, lainnya )
Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Penggunaan bahan beresiko :
Tembakau : ( Ya / Tidak ), Jenis/jumlah....................... hr/mgg/bln, Kapan berhenti.........
Alkohol : ( Ya / Tidak ), Jenis/jumlah ................. /hr/mgg/bln, Kapan berhenti..........
Obat lain : ( Ya / Tidak ), Jenis/jumlah .............................................. /hr/mgg/bln
Riwayat alergi : ( Ya / Tidak ), Allergen/ Reaksi .............................
Pengetahuan tentang penyakit sekarang dan upaya pencegahan ...........................................
Harapan terhadap perawatan saat ini......................................................................................
2. Pola Aktivitas Dan Personal Hygiene
Kemampuan Perawatan Diri :
Makan minum : ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..................................
Mandi
: ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..................................
Berpakaian : ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..................................
Toileting
: ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..................................
Mobilisasi di tempat tidur : ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..............
Berpindah / berjalan
: ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..............
Aktivitas waktu luang ............................................................................................................
Perasaan bosan / tidak puas ............................ keterbatasan karena kondisi .........................
Respon aktivitas : Jantung (Normal, palpitasi), Napas (Normal, sesak napas),Letargi .
3. Pola Nutrisi / Cairan Dan Metabolisme

Diet : Jenis . Jumlah makan per hari....................... makan terakhir ..................

Nafsu makan: (normal, meningkat, turun, sensasi turun, sulit menelan makanan padat/cair)
Mual, muntah, jumlah......................... kapan ........................................................................
Berat badan sekarang .................. Tinggi badan .....................Bentuk tubuh ........................
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : (naik, tetap, turun) .....kg

4. Pola Tidur Dan Istirahat

Pola : Tidur malam, jam ......................., tidur siang, jam .....................................

Kebiasaan sebelum tidur ........................................................................................................

Masalah tidur : (tidak ada, terbangun dini, sulit masuk tidur, sering terbangun, mimpi
buruk, tidak merasa segar setelah bangun).

5. Pola Eleminasi

Defekasi: .... kali/hari, tgl defikasi terakhir ...........................

Masalah defekasi : (Tidak ada, konstipasi, inkontensia, Ostomi)
Diare : kapan ........................, ......kali, jumlah......................., konsistensi.......................,
warna................., bau............ ( bercampur lendir, darah, lain ..............................................)
Berkemih: ...kali/hari, Alat bantu yang digunakan.............................................................
Masalah berkemih : (Tidak ada, Disuria, nokturia, hematuria, sulit menahan kencing,
retensi, inkontinensia, sulit mencapai toilet, penggunaan diuretik ........................................

6. Pola Kognitif Dan Sensori - Persepsi

Status mental: orientasi baik, disorientasi waktu/ tempat / orang,

Proses berpikir: normal, waham, halusinasi,
Isi pikir : realistik, non realistik, Arus pikir : normal, bloking, sirkumvalata, tangensial.
Tidak nyaman/nyeri : Tidak ada , nyeri ( akut, kronis ).
Lokasi nyeri ......................., intensitas
(rentang 1 10) ...............,
frekuensi......................., durasi................................, penjalaran ...................................,
faktor pencetus ...................,
Upaya menghilangkan nyeri .................................................................................................
Tanda kejang : Tipe ........................., aura ........................., frekuensi.........................,
status
postikal......................................,
Cara
mengontrol ......................................................

7. Pola Peran Hubungan / Interaksi Sosial

Bicara : (Normal, tak jelas, gagap, afasia ekspresif, afasia reseptif, laringektomi)
Bahasa yang dipakai ..............................................................................................................
Komunikasi verbal/non verbal dengan orang lain.......................................
Status Pekerjaan : (bekerja, tidak bekerja, tak mampu kerja jangka pendek/panjang)
Sistem pendukung : (Pasangan, Tetangga/teman, Orang tua), Lain-lain. ...................
Status perkawinan : (Menikah, tidak). Lamanya ............... Masalah .................................
Peran dalam keluarga .................................., Pola interaksi keluarga ...................................

8. Pola Persepsi diri dan Toleransi Terhadap Stress

Masalah utama selama MRS : ...................................................................................
Perubahan yang terjadi sebelumnya (terakhir)..........................................................
Cara menangani stress ...........................................................................................................
Pandangan terhadap masa depan: ..................................
Pandangan
terhadap
diri
sendiri..............................................................................................
Status emosi : Tenang, cemas, takut, marah, menarik diri, euforik, mudah tersinggung,
tidak
berdaya
/
putus
asa
).
Respon
fisiologis ........................................................................
Tingkat ansietas/takut : (Ringan, sedang, berat, panik) perilaku............................................
9. Pola Seksualitas/Reproduksi
Usia menarche ......., Siklus haid .........., lama..........., haid terakhir ........., menopause........

Masalah menstruasi : .........................................................................

Penggunaan kontrasepsi : Tidak, IUD, Suntik (1 bulan, 3 bulan), implant, oral, steril.

Pap
Smear
terakhir
...................................................................................................
Pemeriksaan Payudara Mandiri ( tiap bulan, tidak kadang-kadang )

Pemeriksaan penis / testis ............................................................... sirkumsisi .....................

Masalah seksual b/d penyakit :.......................................

10. Pola Keyakinan Nilai

Agama : Islam, Katholik, Kristen, Budha, Hindu.
Pantangan Keagamaan : Tidak, Ya ........................................................................................
Hambatan pelaksanaan ritual agama : ..................................................................................
Faktor budaya yang mempengaruhi kesehatan .....................................................................

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Penampilan ................................. Postur tubuh ......................Tinggi badan...............
berat badan..............
2. Sistem Respirasi :
Pernapasan : frekuensi , dalam / dangkal / napas cuping hidung / penggunaan
otot bantu ............................., pergerakan napas kanan/kiri ., lokasi focal
fremitus . cyanosis di .., penggunaan oksigen ...............................
Auskultasi
Lobus : kanan atas ( normal, turun, bunyi abnormal .........................................)
Lobus kiri atas ( normal, turun., bunyi abnormal ......................................................)
Lobus kanan bawah ( normal, turun, bunyi abnormal ...........................................)
Lobus kiri bawah ( normal, menurun, bunyi abnormal..................................)
Batuk : Tidak / Ya. Jenis ..........................................
3. Sistem Cardiovaskuler :
Tekanan darah.......................... Distensi vena juguler...................
Bunyi jantung : frekuensi .............. irama ............... kualitas ................, murmur.................
Palpasi jantung : ictus cordis................. lokasi jelas di.........................................................
Nadi : frekuensi .............., irama ..............., kualitas.................., gap auskultatori ..............
4. Sistem Neurosensori :
Kepala :Vertigo, migrain, nyeri, frekuensi............................................................................
Kesadaran : mengantuk, apatis, stupor, koma, GCS.............................................................
Reflek abnormal : Brudzinki I, II, III, babinski refleks................
Pendengaran : Normal, tinnitus, terganggu kanan/kiri, tuli kanan/kiri, Alat bantu dengar....
Penglihatan : Normal,kaca mata, jenis..............lensa kontak, terganggu kanan/kiri,
Buta kanan/kiri), Mata palsu kanan/kiri), reaksi pupil kanan/kiri ........................................
Mata : jernih, epifora, conjungtiva ..................................., sklera .........................................
Penghidu : Normal, polip, epistaksis, ....................................................................................
Tanda nyeri : Ekspresi................., respon emosi................. menahan area sakit .................
Kejang: ......... tipe kejang, frekuensi................, kesadaran saat kejang ...........................
5. Sistem Pencernaan :
Mukosa mulut ..........., gigi atas ............ gigi bawah .............., lidah .................., gusi.........
Abdomen : kembung, acites, nyeri tekan, lokasi...................., massa.................,lingkar
abdomen ................, bising usus............., hernia / massa ................. hemorroid...................
6. Sistem muskuloskeletal :
Rentang gerak ............... Paraestesi............... Genggaman tangan (sama kuat, paralysis
kanan/kiri), Otot kaki (sama kuat, paralysis kanan/kiri)
Masa / tonus otot ......... postur tubuh ............ tremor ....... kekuatan ........ deformitas..........
Keseimbangan dan gaya berjalan ( mantap, tidak mantap).
7. Sistem Metabolisme - Integumen
Suhu tubuh .................................Pembesaran kelenjar tiroid.........................................

Kulit : Turgor ......................, suhu ..................., warna ...................................................,

kesemutan ...................................................., rasa kebal .................................................,
keringat berlebihan..........................., kelembaban ................., pengisian kapiler ...............,
edema......................................, varices................................., gatal ......................................,
memar.................................., lesi................................., penyebaran rambut .........................
Warna bibir......................., kelembaban............., Kuku warna .............., bentuk..................

8. Sistem Genitourinary :
Perabaan kandung kemih...........................Inspeksi genetalia eksternal ................................
Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
2. Foto Rontgen
3. Pemeriksaan Lain

Program Terapi

DATA DASAR KEPERAWATAN MATERNITAS

Identitas Umum
1. Nama : ........................................ Usia / tanggal lahir ................... jenis kelamin ...................
2. Suku bangsa .......... .................. Alamat ............................
3. Tanggal dan jam masuk rumah sakit ..................................
4. Sumber informasi .......................... Orang yang dihubungi ................ Telepon..............
5. Diterima dari : ( Rumah, Rumah Sakit, Puskesmas, Tunawisma).............................................
6. Cara datang : ( Jalan kaki, kursi roda, Ambulance, Brankar ).
Riwayat Perawatan
1. Alasan MRS/Keluhan utama...........................................
2. Riwayat penyakit sekarang :
meliputi keluhan, lamanya keluhan, akibat keluhan, faktor yang memperberat, upaya yang
telah dilakukan untuk mengurangi keluhan lainnya.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya
Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita sebelumnya baik ringan maupun berat,
dilakukan perawatan di rumah sakit atau tidak.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit kronis, keturunan atau menular yang pernah diderita oleh keluarga generasi
sebelumnya.( DM, TBC, Stroke, Hipertensi, Epilepsi, ginjal, kanker, gangguan jiwa, lainnya )
Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Penggunaan bahan beresiko :
Tembakau : ( Ya / Tidak ), Jenis/jumlah....................... hr/mgg/bln, Kapan berhenti.........
Alkohol : ( Ya / Tidak ), Jenis/jumlah ................. /hr/mgg/bln, Kapan berhenti..........
Obat lain : ( Ya / Tidak ), Jenis/jumlah .............................................. /hr/mgg/bln
Riwayat alergi : ( Ya / Tidak ), Allergen/ Reaksi .............................
Pengetahuan tentang penyakit sekarang dan upaya pencegahan ...........................................
Harapan terhadap perawatan saat ini......................................................................................

2. Pola Aktivitas Dan Personal Hygiene

Kemampuan Perawatan Diri :
Makan minum : ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..................................
Mandi
: ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ......................................
Berpakaian : ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ......................................
Toileting
: ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ......................................
Mobilisasi di tempat tidur : ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..............
Berpindah / berjalan
: ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..............
Aktivitas waktu luang ............................................................................................................
Perasaan bosan / tidak puas ............................ keterbatasan karena kondisi .........................
Respon aktivitas : Jantung ( Normal, palpitasi ), Napas ( Normal, sesak napas),Letargi .
3. Pola Nutrisi / Cairan Dan Metabolisme

Diet : Jenis . Jumlah makan per hari....................... makan terakhir ..................

Nafsu makan:(normal, meningkat, turun, sensasi turun, sulit menelan makanan padat/cair)
Mual, muntah, jumlah......................... kapan ........................................................................
Berat badan sekarang .................. Tinggi badan .....................Bentuk tubuh ........................
Fluktuasi Berat Badan 6 bulan terakhir : ( naik, tetap, turun ) .....kg

4. Pola Tidur Dan Istirahat

Pola tidur malam,jam....................................., tidur siang, jam .....................................

Kebiasaan sebelum tidur ........................................................................................................
Masalah tidur : ( tidak ada, terbangun dini, sulit masuk tidur, sering terbangun, mimpi
buruk, tidak merasa segar setelah bangun ).

5. Pola Eleminasi

Defekasi: .... kali/hari, tgl defikasi terakhir ...........................

Masalah defekasi : ( Tidak ada, konstipasi, inkontensia, Ostomi)
Diare : mulai kapan ............................, ......kali, jumlah..................., konsistensi...
..........., warna.........., bau............ ( bercampur lendir, darah, lain .............. )
Berkemih: ...kali/hari, Alat bantu yang digunakan................................................
Masalah berkemih : ( Tidak ada, Disuria, nokturia, hematuria, sulit menahan kencing,
retensi, inkontinensia, sulit mencapai toilet, penggunaan diuretik ........................................

6. Pola Kognitif Dan Sensori - Persepsi

Status mental: orientasi baik, disorientasi waktu/ tempat / orang,

Proses berpikir: normal, waham/delusi, halusinasi,
Isi pikir : realistik, non realistik, Arus pikir : normal, bloking, sirkumvalata, tangensial.
Nyeri : Tidak ada , nyeri ( akut, kronis ), Lokasi......................., intensitas ...............,
frekuensi............, durasi........, penjalaran ...................., faktor pencetus ..............................
Upaya menghilangkan nyeri .................................................................................................
Tanda kejang : Tipe ................, aura ......................, frekuensi......................., status
postikal....................................., Cara mengontrol ................................................................

7. Pola Peran Hubungan / Interaksi Sosial

Bicara : ( Normal, tak jelas, gagap, afasia ekspresif, afasia reseptif, laringektomi )
Komunikasi verbal/non verbal dengan .......................... Bahasa yang dipakai .....................
Status Pekerjaan : ( bekerja, tidak bekerja, tak mampu kerja jangka pendek/panjang )
Sistem pendukung : ( Pasangan, Tetangga/teman, Orang tua ), Lain-lain. ...................
Status perkawinan : ( Menikah, tidak ). Lamanya ............... Masalah .................................
Kesiapan menjadi ibu :.................................., Pola interaksi keluarga ..................................

8. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress

Masalah utama selama MRS : ...................................................................................
Perubahan yang terjadi sebelumnya(terakhir)...........................................................

Cara menangani stress ...........................................................................................................

Pandangan terhadap masa depan: ..................................
Status emosi : Tenang, cemas, takut, marah, menarik diri, euforik, mudah tersinggung,
tidak berdaya / putus asa ), Respon fisiologis yang terobservasi ..........................................
Tingkat ansietas/takut : Ringan, sedang, berat, panik. Perilaku.............................................

9. Pola Konsep diri

Harga diri : Terganggu / tidak ...........................Ideal diri : Terganggu / tidak .....................
Gambaran diri : Terganggu / tidak ....................................................................................
Identitas diri : Terganggu / tidak .......................................................................................
Peran diri : Terganggu./ tidak.................................................................................................
10. Pola Seksualitas/Reproduksi
Usia menarche ......., Siklus haid .........., durasi ........., jumlah..............,haid terakhir .........,

Masalah menstruasi : ....., menopause............................................

Penggunaan kontrasepsi : Tidak, IUD, Suntik 1 bulan, suntik 3 bulan, implant, oral, Steril.
Lama pemakainan ..............................., Keluhan...................................................................

Pap Smear terakhir : .....Pemeriksaan Payudara Mandiri (tiap bulan, tidak, kadang)

Riwayat reproduksi :
Anak ke
Kehamilan
No

Umur
Tahun
Penyulit
kehamilan

Persalinan
Jenis

Penolong

Penyulit

Komplikasi nifas
Laserasi

Infeksi Perdarahan
Jenis

Anak
BB

AS

10. Pola Keyakinan Nilai

Agama : Islam, Katholik, Kristen, Budha, Hindu.
Pantangan Keagamaan : Tidak, Ya ........................................................................................
Hambatan pelaksanaan ritual agama : ..................................................................................
Faktor budaya yang mempengaruhi kesehatan .....................................................................
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Penampilan ................................... Postur tubuh ................................................
2. Sistem Respirasi :
Pernapasan : frekuensi , dalam / dangkal / napas cuping hidung / penggunaan
otot bantu ............................., pergerakan napas kanan/kiri ., lokasi focal
fremitus . cyanosis di .., penggunaan oksigen ...............................
Auskultasi
Lobus : kanan atas ( normal, turun, bunyi abnormal .........................................)
Lobus kiri atas ( normal, turun., bunyi abnormal ......................................................)
Lobus kanan bawah ( normal, turun, bunyi abnormal ...........................................)
Lobus kiri bawah ( normal, menurun, bunyi abnormal..................................)
Batuk : Tidak / Ya. Jenis ..........................................
3. Sistem Cardiovaskuler :
Tekanan darah.......................... Distensi vena juguler...................
Bunyi jantung : frekuensi .............. irama ............... kualitas ................, murmur.................
Palpasi jantung : ictus cordis................. lokasi jelas di.........................................................
Nadi : frekuensi .............., irama ..............., kualitas.................., gap auskultatori ..............
4. Sistem Neurosensori :
Kepala :Vertigo, migrain, nyeri, frekuensi............................................................................
Kesadaran : mengantuk, apatis, stupor, koma, GCS.............................................................
Reflek abnormal : Brudzinki I, II, III, babinski refleks

Pendengaran : Normal, tinnitus, terganggu kanan/kiri, tuli kanan/kiri, Alat bantu dengar....
Penglihatan : Normal,kaca mata, jenis..............lensa kontak, terganggu kanan/kiri,
Buta kanan/kiri), Mata palsu kanan/kiri), reaksi pupil kanan/kiri ........................................
Mata : jernih, epifora, conjungtiva ........................, sklera ...................................................
Penghidu : Normal, polip, epistaksis
Tanda nyeri : Ekspresi................., respon emosi................. menahan area sakit ..................

2. Sistem Pencernaan :
Mukosa mulut ..........., gigi atas ............ gigi bawah .............., lidah .................., gusi.........
Abdomen : kembung, acites, nyeri tekan, lokasi...................., massa.................,lingkar
abdomen ................, bising usus.............,hernia / massa ............. hemorroid............
3. Sistem muskuloskeletal :
Rentang gerak ............... Paraestesi............... Genggaman tangan ( sama kuat, paralysis
kanan/kiri), Otot kaki ( sama kuat, paralysis kanan/kiri)
Masa / tonus otot ......... postur tubuh ............ tremor ....... kekuatan ........ deformitas..........
Keseimbangan dan gaya berjalan ( mantap, tidak mantap).
4. Sistem Metabolisme - Integumen
Suhu tubuh ................................. pembesaran tiroid..........
Kulit : Turgor ..............., suhu ............., warna ...................................................,
kesemutan ...................................................., rasa kebal .................................................,
keringat berlebihan..........................., kelembaban ................., pengisian kapiler ...............,
edema......................................, varices................................., gatal ......................................,
memar.................................., lesi................................., penyebaran rambut .........................
Warna bibir......................., kelembaban............., Kuku warna .............., bentuk..................
5. Sistem Genitourinary dan Reproduksi
Perabaan kandung kemih......................Perineum / genetalia eksternal .................................
Mammae ................... Areola .............., Papila ......................, Colostrum ..........................
Linea dan striae.......................Luka bekas operasi : ...................., TFU/Kontraksi ..............
Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
2. Foto Rontgen
3. Pemeriksaan Lain
Program Terapi

DATA DASAR KEPERAWATAN ANAK

Identitas Umum
Nama : ...................... Usia / tanggal lahir ................... jenis kelamin ......... Anak ke.............
Nama Ayah : .......................................... Nama Ibu : ..............................................................
Pendidikan ayah ..................................... Pendidikan Ibu : ......................................................
Pekerjaan ayah ....................................... Pekerjaan Ibu : ........................................................
Suku bangsa .......... .................. Alamat ............................
Tanggal dan jam masuk rumah sakit ..................................
Sumber informasi .......................... Orang yang dihubungi ................ Telepon..............
Diterima dari : ( Rumah, Rumah Sakit, Puskesmas, Tunawisma).............................................
Cara datang : ( Jalan kaki, kursi roda, Ambulance, Brankar ).
Riwayat Perawatan

1. Alasan MRS/Keluhan utama...........................................

2. Riwayat penyakit sekarang :
meliputi keluhan, lamanya keluhan, akibat keluhan, faktor yang memperberat, upaya yang
telah dilakukan untuk mengurangi keluhan lainnya.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya
Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita sebelumnya baik ringan maupun berat,
dilakukan perawatan di rumah sakit atau tidak.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit kronis, keturunan atau menular yang pernah diderita oleh keluarga generasi
sebelumnya.( DM, TBC, Stroke, Hipertensi, Epilepsi, ginjal, kanker, gangguan jiwa, lainnya )
Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Pertumbuhan dan Perkembangan
Riwayat kelahiran
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Perkembangan saat sekarang ( Motorik kasar/halus, bicara, kognisi, sosial )
2. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Penggunaan obat beresiko : ( Ya / Tidak ), Jenis/jumlah .............................. /hr/mgg/bln
Riwayat alergi : ( Ya / Tidak ), Allergen/ Reaksi .............................
Pengetahuan tentang penyakit sekarang dan upaya pencegahan ...........................................
Harapan terhadap perawatan saat ini......................................................................................
Status imunisasi ...............................................
3. Pola Aktivitas Dan Personal Hygiene
Kemampuan Perawatan Diri :
Makan minum : ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..................................
Mandi
: ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..................................
Berpakaian : ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..................................
Toileting
: ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..................................
Mobilisasi di tempat tidur : ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..............
Berpindah / berjalan
: ( Mandiri, dibantu orang / alat ). Jenis alat bantu : ..............
Aktivitas waktu luang ............................................................................................................
Perasaan bosan / tidak puas ............................ keterbatasan karena kondisi .........................
Respon aktivitas : Jantung ( Normal, palpitasi ), Napas ( Normal, sesak napas),Letargi .
4. Pola Nutrisi / Cairan Dan Metabolisme

Diet : Jenis . Jumlah makan per hari....................... makan terakhir ..................

Nafsu makan:( normal, meningkat, turun, sensasi turun, sulit menelan makanan padat/cair)
Mual, muntah, jumlah......................... kapan ........................................................................
Berat badan sekarang .................. Tinggi badan .....................Bentuk tubuh ........................
Fluktuasi Berat Badan 6 bulan terakhir : ( naik, tetap, turun ) .....kg

5. Pola Tidur Dan Istirahat

Pola : Tidur malam, jam ......................., tidur siang, jam .....................................

Kebiasaan sebelum tidur ........................................................................................................
Masalah tidur : ( tidak ada, terbangun dini, sulit masuk tidur, sering terbangun, mimpi
buruk, tidak merasa segar setelah bangun ).

6. Pola Eleminasi

Defekasi: .... kali/hari, tgl defikasi terakhir ...........................

Masalah defekasi : ( Tidak ada, konstipasi, inkontensia, Ostomi)
Diare : mulai kapan ............................, ......kali, jumlah..................., konsistensi...
..........., warna.........., bau............ ( bercampur lendir, darah, lain .............. )
Berkemih: ...kali/hari, Alat bantu yang digunakan................................................
Masalah berkemih : ( Tidak ada, Disuria, nokturia, hematuria, sulit menahan kencing,
retensi, inkontinensia, sulit mencapai toilet, penggunaan diuretik ........................................

7. Pola Kognitif Dan Sensori - Persepsi

Status mental: orientasi baik, disorientasi waktu/ tempat / orang,

Tidak nyaman/nyeri : Tidak ada , nyeri ( akut, kronis ).
Lokasi nyeri ......................., intensitas (rentang 1 10) ..............., frekuensi...............,
durasi................................, penjalaran ..................................., faktor pencetus ...................,
Upaya menghilangkan nyeri .................................................................................................
Tanda kejang : Tipe ................, aura ......................, frekuensi......................., status
postikal....................................., Cara mengontrol ................................................................

8. Pola Peran Hubungan / Interaksi Sosial

Bicara : ( Normal, tak jelas, gagap, afasia ekspresif, afasia reseptif, laringektomi )
Bahasa yang dipakai ..............................................................................................................
Komunikasi verbal/non verbal dengan orang lain.......................................
Sistem pendukung : ( Tetangga/teman, Orang tua ), Lain-lain. ...................
Peran dalam keluarga .................................., Pola interaksi keluarga ...................................

9. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress

Masalah utama selama MRS : ...................................................................................
Perubahan yang terjadi sebelumnya(terakhir)...........................................................
Cara menangani stress ...........................................................................................................
Status emosi : Tenang, cemas, takut, marah, menarik diri, euforik, mudah tersinggung,
tidak berdaya / putus asa ), Respon fisiologis yang terobservasi ..........................................
Tingkat ansietas/takut : Ringan, sedang, berat, panik. Perilaku.............................................
10. Pola Konsep diri
Harga diri : Terganggu / tidak .......................................................................................
Ideal diri : Terganggu / tidak .........................................................................................
Gambaran diri : Terganggu / tidak ....................................................................................
Identitas diri : Terganggu / tidak .......................................................................................
Peran diri : Terganggu./ tidak.................................................................................................
11. Pola Keyakinan Nilai
6. Agama : Islam, Katholik, Kristen, Budha, Hindu.
7. Pantangan Keagamaan : Tidak, Ya ........................................................................................
8. Hambatan pelaksanaan ritual agama : ..................................................................................
9. Faktor budaya yang mempengaruhi kesehatan .....................................................................
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Penampilan ................................... Postur tubuh ................................................
2. Sistem Respirasi :
Pernapasan : frekuensi , dalam / dangkal / napas cuping hidung / penggunaan
otot bantu ............................., pergerakan napas kanan/kiri ., lokasi focal
fremitus . cyanosis di .., penggunaan oksigen ...............................

Auskultasi
Lobus : kanan atas ( normal, turun, bunyi abnormal .........................................)
Lobus kiri atas ( normal, turun., bunyi abnormal ......................................................)
Lobus kanan bawah ( normal, turun, bunyi abnormal ...........................................)
Lobus kiri bawah ( normal, menurun, bunyi abnormal..................................)
Batuk : Tidak / Ya. Jenis ..........................................

3. Sistem Cardiovaskuler :
Tekanan darah.......................... Distensi vena juguler................... pembesaran tiroid..........
Bunyi jantung : frekuensi .............. irama ............... kualitas ................, murmur.................
Palpasi jantung : ictus cordis................. lokasi jelas di.........................................................

Nadi : frekuensi .............., irama ..............., kualitas.................., gap auskultatori ..............

4. Sistem Neurosensori :
Kepala :Vertigo, migrain, nyeri, frekuensi............................................................................
Kesadaran : mengantuk, apatis, stupor, koma, GCS.............................................................
Reflek abnormal : Brudzinki I, II, III, babinski refleks
Pendengaran : Normal, tinnitus, terganggu kanan/kiri, tuli kanan/kiri, Alat bantu dengar....
Penglihatan : Normal,kaca mata, jenis..............lensa kontak, terganggu kanan/kiri,
Buta kanan/kiri), Mata palsu kanan/kiri), reaksi pupil kanan/kiri ........................................
Mata : jernih, epifora, conjungtiva ........................, sklera .........................
Penghidu : Normal, polip, epistaksis
Tanda nyeri : Ekspresi................., respon emosi................. menahan area sakit ..................
5. Sistem Pencernaan :
Mukosa mulut ..........., gigi atas ............ gigi bawah .............., lidah .................., gusi.........
Abdomen : kembung, acites, nyeri tekan, lokasi...................., massa.................,lingkar
abdomen ................, bising usus.............,hernia / massa ............. hemorroid............
6. Sistem muskuloskeletal :
Rentang gerak ............... Paraestesi............... Genggaman tangan ( sama kuat, paralysis
kanan/kiri), Otot kaki ( sama kuat, paralysis kanan/kiri)
Masa / tonus otot ......... postur tubuh ............ tremor ....... kekuatan ........ deformitas..........
Keseimbangan dan gaya berjalan ( mantap, tidak mantap).
7. Sistem Metabolisme - Integumen
Suhu tubuh ................................. pembesaran tiroid..........
Kulit : Turgor ..............., suhu ............., warna ...................................................,
kesemutan ...................................................., rasa kebal .................................................,
keringat berlebihan..........................., kelembaban ................., pengisian kapiler ...............,
edema......................................, varices................................., gatal ......................................,
memar.................................., lesi................................., penyebaran rambut .........................
Warna bibir......................., kelembaban............., Kuku warna .............., bentuk..................
8. Sistem Genitourinary :
Perabaan kandung kemih................Inspeksi genetalia eksternal ..........................................
Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
2. Foto Rontgen
3. Pemeriksaan Lain
Program Terapi

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

A. Identitas
1. Bayi:
Nama

Umur/ tanggal lahir

Jenis kelamin
2. Orang tua

Nama Ibu

Umur

Pekerjaan

Agama

Suku/bangsa
Alamat

:
:

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit

2. Riwayat penyakit sekarang: ( untuk bayi rujukan)
Keluhan (sifat, lokasi, intensitas, waktu, faktor yang meringankan dan yang memperburuk,
perjalanan)

3. Riwayat penyakit yang lalu:

Alergi/ cedera/ operasi/ MRS, pengobatan, penyakit lain

4. Riwayat perawatan prenatal

Trimester I : (Keluhan, imunisasi, nutrisi, pengobatan)
Trimester II : (Keluhan, imunisasi, nutrisi, pengobatan)
Trimester III : (Keluhan, nutrisi, pengobatan)

5. Riwayat intranatal/proses kelahiran

Masa gestasi, lama, cairan amnion(warna, jumlah, bau), tunggal/kembar, tanda gawat janin,
tindakan & pengobatan, penolong dan tempat kelahiran.

6. Riwayat post natal (Kondisi selama di ruang bersalin (setelah lahir sampai dipindahkan)
Cara lahir, AS 1 menit I dan 5 menit berikutnya, resusitasi, pengobatan, PB, BB.
Kondisi saat masuk ruang perawatan bayi

7. Riwayat imunisasi:
Jenis, usia pemberian, reaksi

8. Riwayat perawatan saat ini:

Pemberian nutrisi dan cairan
Eleminasi uri dan alvi
Aktifitas/ Tidur
Perawatan tali pusat

Pengobatan
Hubungan dengan orang tua

9. Riwayat Penyakit Keluarga

Kelainan kongenital, menular

C. Pemeriksaaan Fisik
1. Penampilan Umum
Postur tubuh:
Panjang & berat badan :
Suhu aksilla :
Warna kulit:., lanugo:, verniks caseosa:,
edema.., ekhimosisi: .akrosianosis:
2. Kepala dan Leher
Lingkar kepala : ., Fontanella mayor: .., Fontanella minor: .
Bentuk, sutura...,Kaput succedaneum., sefal hematom.

 Pemeriksanaan Mata: reflek pupil., berkedip , Strabismus..,

perdarahan, conjungtiva, cornea.., reaksi mata terhadap
cahaya, cairan purulen/blenorrhoe.., Epicanthus .
Pemeriksaan Hidung: paten......., bersin........, bentuk............., cairan.....................,
sumbatan........., Septum................, pernapasan cuping hidung..
Pemeriksaan Mulut, Tenggorok: letak uvula, saliva., Reflek hisap.,
bibir.., lidah., kandida reflek telan., rooting refleks..
Pemeriksaaan telinga: letak.., daun telinga.
Pemeriksaan leher: torkikolis.............., tonick neck......................., goiter..................
3. Dada
Bentuk dada.., Lingkar dada.., mammae.., sekresi..
Suara napas..................., frekuensi............................................., Retraksi sternal.,
retraksi intercostal, ekspansi dada..............., periode apnea..................
Frekuensi jantung.............................., letak apeks..........................., S............, S................
4. Perut
Bentuk.., Umbilikus..................., hernia umbilikalis, asites, tumor..
Bising usus.
5. Punggung
Lobang., massa., kurva menonjol
6. Rektum dan genetalia
Lubang anal., Mekoneum..
Genetal wanita: Labia mayor dan minor, pseudomenstruasi,
Verniks kaseosa di antara labia.., keluar feses
Genetalia pria: Lubang uretra pada.., Testis dalam scrotum..
7. Ekstremitas
Jumlah jari tangan dan kaki., Rentang gerak, warna punggung
kuku., Sindaktili., bentuk kaki..,
Refleks genggam, babinski ...., moro.., staping/dancing ..
minggu

D. Pemeriksaan penunjang:
1. Laboratorium
2. Radiologi

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Data Umum

1.
2.
3.
4.
5.

Nama kepala keluarga (KK)

Alamat dan telefon
Pekerjaan kepala keluarga:
Pendidikan kepala keluarga
Komposisi keluarga

:
:
:
:

No

Nama

Jenis
Kel.

Hub.
dengan
KK

Umur

Pendidikan

Keterangan

6. Genogram ( Dibuat Minimal 3 Generasi )

Simbol-simbol yang biasa digunakan adalah :

Laki

Perempuan Identifikasi klien

Serumah

Cerai

Meninggal

Anak angkat

Menikah

Aborsi

Pisah

Kembar

7. Tipe keluarga
Menjelaskan tipe keluarga dan masalah yang terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut.
8. Suku bangsa
9. Agama
B. Tahap perkembangan keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga ditentukan oleh anak tertua dari keluarga inti.
2. Tugas perkembangan keluarga
Bagaimana keluarga melaksanakan tugas perkembanganya & kendala yang terjadi.
C. Data Lingkungan
1. Karakteristik rumah
Luas & tipe rumah, jumlah ruangan, pintu & jendela, pencahayaan alami, sirkulasi udara,
kebersihan rumah, jenis jamban, sumber air minum, jarak septic tank dengan sumber air,
pengelolaan sampah dan limbah rumah tangga dan denah rumah
2. Karakteristik tetangga dan komunitas
Karakteristik tetangga dan komunitas setempat, meliputi kebiasaan, lingkungan fisik,
lembaga kesehatan, lembaga pelayanan sosial, fasilitas rekreasi, aturan / kesepakatan
masyarakat setempat dan budaya yang mempengaruhi kesehatan
3. Mobilitas geografis keluarga
Berapa lama keluarga tinggal di daerah ini dan kebiasaan berpindah rumah
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Penggunaan waktu untuk berkumpul dan berinteraksi dengan masyarakat.

5. Sistem pendukung keluarga

Jumlah anggota keluarga yang sehat, fasilitas fisik, psikologis, sosial yang dimiliki keluarga
untuk menunjang kesehatan.
D. Struktur keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
Cara berkomunikasi antar anggota keluarga dan bahasa yang dipergunakan.
2. Struktur kekuatan keluarga

Kemampuan mengendalikan dan mempengaruhi anggota yang lain untuk merubah perilaku.
Siapa paling berpengaruh, model kekuasaan yang digunakan dan pengambil keputusan.
3. Struktur peran
Peran formal dan informal anggota keluarga serta dampak peran akibat masalah kesehatan
yang dihadapi.
4. Struktur nilai atau norma keluarga
Nilai dan norma keluarga berhubungan dengan kesehatan dan kesesuaian dengan nilai
masyarakat, serta konflik nilai yang menonjol dalam keluarga.
E. Fungsi keluarga
1. Fungsi afektif
Pelaksanaan keluarga dalam menciptakan perasaan memiliki dan dimiliki keluarga, dukungan
keluarga terhadap anggota keluarga, kehangatan pada anggota keluarga dan mengembangkan
sikap saling menghargai.
2. Fungsi sosialisasi peran
Interaksi dalam keluarga, pembelajaran disiplin, norma, budaya dan perilaku .
3. Fungsi reproduksi
Rencana & pelaksanaan keluarga berhubungan dengan jumlah anak dan metode apa yang
digunakan untuk mengendalikan jumlah keluarga.
4. Fungsi ekonomi
Pendapatan keluarga, kebutuhan yang dikeluarkan serta tabungan yang dimiliki.
5. Fungsi perawatan kesehatan
Kemampuan keluarga melaksanakan tugas perawatan kesehatan, meliputi :
a. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah dan sedang diderita oleh setiap anggota
keluarga yang tinggal serumah
b. Riwayat penyakit keluarga sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga dari suami maupun istri.
c. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
Kemampuan keluarga mengenal tanda dan gejala penyakit yang diidentifikasi
Sumber informasi yang diperoleh dari keluarga.
d. Kemampuan keluarga mengambil tindakan yang tepat
Masalah kesehatan yang dianggap serius dan tindakan yang telah dilakukan.
e. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
1) Pola pemberian nutrisi
Pengetahuan keluarga tentang makanan yang bergizi.
Anggota keluarga yang bertanggung jawab terhadap perencanaan belanja makanan.
Cara menyiapkan makanan : digoreng, direbus, dipanggang, dimasak, sajian mentah
Jenis makanan yang dikonsumsi setiap hari.
Jadual makan keluarga ( utama dan selingan )
Cara menyimpan makanan ( matang dan mentah )
2) Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur, tempat tidur, kecukupan tidur keluarga.
Kesulitan tidur
3) Pola aktivitas
Bagaimana kesadaran keluarga tentang aktivitas olah raga dan rekreasi .
Jenis rekreasi, olah raga dan aktivitas fisik yang digunakan oleh keluarga.
Keikutsertaan anggota keluarga dalam aktivitas, olah raga dan rekreasi
4) Pola penggunaan obat

Kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau dan kopi.

Kebiasaan menggunakan obat tanpa resep atau dengan resep.
Kebiasaan keluarga menyimpan obat dalam waktu yang lama dengan pemberian
label
5) Pola pencegahan penyakit
Upaya mencegah penyakit dan memperbaiki status kesehatan.
Status imunisasi terutama bayi, balita dan bumil

 Siapa yang berperan pengambil keputusan dalam kesehatan.

Pengetahuan keluarga tentang cara perawatan anggota keluarga yang sakit.
6)

f.

Kemampuan keluarga memelihara lingkungan yang menunjang kesehatan

Apakah keluarga pada saat ini sedang terpapar polusi udara, air, atau suara.
Kebiasaan menggunakan pestisida, cairan pembersih dan zat kimia lain dalam
rumah.
Pola keluarga dalam kebersihan diri, mencuci dan penggunaan jamban.

g. Kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan

Jenis pelayanan kesehatan yang pernah mengunjungi keluarga.

Jenis pelayanan kesehatan yang dimanfatkan oleh keluarga.
Pengalaman masa lalu tentang perawatan kesehatan
Kepuasan dan kepercayaan keluarga terhadap pelayanan kesehatan
Harapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan.
Pengetahuan keluarga tentang tempat pelayanan kesehatan darurat.
Pengetahuan keluarga tentang cara memanggil pelayanan darurat.
Pengetahuan keluarga tentang cara penanganan keadaan darurat.
Pola pembayaran kesehatan dan asuransi kesehatan yang dimiliki oleh keluarga.
Jenis transportasi yang dimiliki.
Masalah yang dihadapai dengan transportasi kesehatan.

F. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga yang tinggal serumah
G. Stress dan koping keluarga
Menjelaskan tentang stressor jangka panjang ( > 6 bulan ) dan jangka pendek ( < 6 bulan )
yang terjadi pada keluarga serta bagaimana cara keluarga mengatasi stres.