FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

549544

KASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap
Tempat dan tgl. Lahir
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Alamat

Jenis Kelamin
Umur
Umur Ayah
Pendidikan Ayah
Umur Ibu
Pendidikan Ibu
Diagnosa Masuk

: Perempuan
: 5 thn 2 bulan
: 37 tahun
: Tamat SMA
: 31 tahun
: Tamat SMA
: DHF

Masuk RS. tanggal

: An. B.N
: Yogya, 15 Agustus 2012
: Bp. S
: wiraswasta
: Ibu I
: wiraswasta
: Dukuh RT 66/13 no.1223
Gedongkiwo manjrijeron
: 11 Februari 2014/Jam 18.02

Preceptor

: Dr.Kiswarjanu., Sp.A

Ko-asisten

Suratmi S.Hadji

I.

ANAMNESIS; ALOANAMNESIS ( RABU,11 FEBRUARI 2014 PUKUL 15.30 WIB

DI BANGSAL ANGGREK G1 (ALOANAMNESIS IBU,BAPAK PASIEN)
A. Keluhan Utama: Demam
B. Riwayat Penyakit Sekarang
I

II

III

IV

j.15.00 tgl 9/14

ke Sp.A tgl 11/14
MONDOK
F.IV
0-----------------------0-------------------------0----------------------------0---------------Minggu
Senin
Selasa
Rabu (tgl 12/14 j.18.05)
Demam
Demam
Demam
Demam
pilek
pilek
batuk
pilek
mual
mual
pilek
ma/mi tdk mau
pusing
(diberi sanmol
muntah
nyeri telan,mual
nyeri perut
tidak membai)
mual,pusing
batuk jarang,pusing
4HSMRS Demam (+) mendadak tinggi sejak hari minggu sore pada pukul 15.00 WIB,
tidak disertai batuk, pilek (+) cair bening,mual (+) tapi tidak muntah, nyeri
perut (+), kepala terasa pusing,makan dan minum tidak mau,sesak nafas (-),
kejang (-), menggigil (-), penurunan kesadaran (-),BAB biasa dalam batas
normal,BAK sedikit berwarna kuning tua.
3HSMRS Demam (+), pilek (+),pusing serta mual, muntah (-), Pasien diberi obat
sanmol oleh ibunya yang dibeli di warung karena tapi keluhan tidak
membaik.

RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

549544

2HSMRS Demam (+), batuk pilek (+), mual, kepala terasa pusing,nafsu makan
berkurang,minum sedikit, BAB biasa, BAK sedikit berwarna kuning
HMRS

tua,Pasien di bawa oleh ibunya ke Sp.A dan diminta mondok di RS.

Di IGD RS Jogja,pasien menangis kuat,tampak sakit dengan keluhan utama
Demam (+), Batuk (+) tidak berdahak, pilek (+), muntah 1x, isi muntahan
makanan yang dimakan, pusing (+), makan/minum berkurang, BAK/BAB
biasa, dan pada pemeriksaan tanda utama didapatkan suhu 38,2 C, Nadi : 128
x/menit, Rr : 24 x/menit, BB : 27 kg, tidak didapatkan udem palpebra,
mimisan (-), nyeri menelan (+), mukosa bibir lembab dan tidak ada
pembesaran limfonodi dan kelenjar tiroid, pada thoraks terdengar vesikuler,
Cor dalam batas normal, bising jantung (-), pada abdomen supel, terdengar
timpani, bising usus (+), nyeri tekan (+), turgor dan elastisitas kembali cepat,
hepar dal lien dalam batas normal, ekstremitas akral hangat nadi kuat.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat mondok (-)
2. Asma (-), alergi (-)
3. Penyakit jantung/kulit kebiruan (-)
4. Riwayat kejang (-)
Kesan : Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit
sekarang.
C.

Riwayat Penyakit pada keluarga

Ibu/Bapak/Kakek/Nenek: Orang tua pasien tidak mengetahui dengan pasti tentang pola
penyakit pada keluarganya, alergi/asma/sesak, penyakit jantung/darah tinggi/bengkakbengkak di tubuh terutama kaki, dan batuk lama/TBC/flek paru tidak ada.
Kesan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

D.

Pedigree
64 th

60 th

38th 37 th 22 th

59 th

53 th

31 th
2 bln

27th
RM.02.

5 th 2 bulan

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

549544

Kesan: pasien anak pertama dari pasangan ayah berumur 37 tahun dan ibu berusia 31 tahun,
tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan penyakit
sekarang.
E.

Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak pertama dari seorang ibu berusia 31
tahun, usia pernikahan + 9 tahun, UK: 9 bulan lebih 3 hari. Kontrol rutin di bidan,
dengan kontrol pertama pada UK: 3 bulan. Kontrol pada 3 bulan pertama 1 kali,
pada 3 bulan berikutnya sebulan bisa 2 kali, pada 3 bulan terakhir hampir tiap
minggu. Kontrol ke dokter kandungan 1 kali untuk USG waktu hampir sembilan
bulan dan bayi dinyatakan sehat. Imunisasi TT 2x (+) waktu hamil muda,
multivitamin dan tablet besi (+), jumlah tablet besi tidak tahu namun konsumsi
sudah mulai sejak UK: + 6 bulanan sehari sekali. Keluhan selama hamil: mual dan
muntah waktu hamil muda, pusing-pusing pernah tapi jarang, darah tinggi (-),
tekanan darah tertinggi 120/80, demam waktu hamil (-). Kebiasaan selama hamil:
minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan dokter/bidan (-), konsumsi
alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi psikologi ibu selama hamil baik
dan merasa sangat bahagia. Asupan makanan banyak dan terjamin oleh suami dan
keluarga. Kenaikan berat badan selama hamil 10,5 kg (sebelum hamil 51 kg,
b.

menjelang lahir 62,5 kg). Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan.

Riwayat Persalinan: Persalinan direncanakan di bidan tetangga rumah, terjadi
spontan tanpa penyulit. Antara pembukaan 1 hingga lahir memerlukan waktu + 13
jam. Bayi tunggal. UK: 9 bulan lebih 2 hari. BBL: 3600 gram, PB: 50 cm, LK: cm, LD: -, LLA: -. Keadaan bayi saat lahir: langsung menangis (+), biru (-).
Keadaan air ketuban jernih. IMD (-). Pemberian Hepatitis B beberapa jam setelah
lahir dan injeksi Vitamin K dan salep mata antibiotika pada bayi setelah lahir tidak

c.

diketahui.
Riwayat Paska Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat.
BAK/BAB bayi < 24 jam setelah lahir, kulit bayi kuning (-). Bayi aktif dan

RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

549544

menangis kuat. Tali pusat kering. ASI ibu langsung keluar dan lancar, bayi
menetek dengan baik.
Kesan: riwayat kehamilan, persalinan dan paska persalinan baik
2. Riwayat Makanan
Ibu pasien mengaku menggunakan ASI saja tanpa tambahan apapun (ASI eksklusif).
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan cukup.
3. Perkembangan dan Kepandaian:
Pasien duduk di bangku TK, prestasi belajar baik dan tidak ada gangguan dalam
perkembangan belajarnya.
Kesan : perkembangan dan kepandaian baik
4. Vaksinasi
HB (+), BCG (+), DPT HB I,II,III (+), IPV I,II,III (+)
Kesan: vaksinasi terpenuhi sesuai target umur, berdasarkan WHO.
5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
a. Sosial
Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan
komunikasi antar keluarga keluarga terjalin baik.
b. Ekonomi
Orang tua anak masing-masing bekerja sebagai wiraswasta dengan pendapatan
untuk menghidupi keluarga tercukupi.
c. Lingkungan
Keluarga tinggal menempati rumah pribadi, terdiri atas 4 orang. Dinding dari batu
bata, lantai keramik dan atap genting. Mempunyai 4 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1
ruang keluarga, 1 WC dan dapur. Sumber air dari sumur dengan WC duduk. Jarak
sumur dengan septik tang 10 m rumah berdekatan antar tetangga 6 meteran.
Ventilasi udara dan pencahayaan cukup. Rumah tidak dipinggir jalan besar, namun
masuk gang, depan rumah dekat selokan/got, jauh dari tempat sampah.
Dilingkungan sekitar rumah/kampung RT cukup nyaman dan sering melakukan
kerja bakti, ayah tidak merokok. Memasak menggunakan kompor gas. Tetangga
RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

549544

dengan penyakit batuk lama/TBC/flek paru, campak, demam berdarah dan malaria
tidak diketahui. Keluarga agamis rajin beribadah.
Kesan Sosial baik, ekonomi cukup namun lingkungan cukup baik
F. Anamnesis Sistem
Sistem SSP

: Demam (+)

Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

Sistem respirasi

: Batuk (+), pilek (+)

Sistem gastrointestinal : Muntah (+) nyeri perut (+)

Sistem urogenital

: Tidak ada keluhan

Sistem integumentum : Tidak ada keluhan

Sistem muskuloskletal : Tidak ada keluhan
Kesan: terdapat masalah pada sistem saraf pusat, sistem respirasi dan gastrointestinal.

II.

DATA OBJEKTIF (11 FEBRUARI 2013 PUKUL

DI BANGSAL ANGGREK E1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. KESAN UMUM: Kompos mentis, alert, keadaan sakit lemah, tampak sesak, kesan
gizi baik
2. Tanda Utama : Nadi
: 120 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris
Suhu
: 38,5OC (axila)
Pernapasan : 72 x/menit, tipe thorakoabdominal
3. Status Gizi
:
a) Klinis : edema : tidak ada,
pasien tidak tampak kurus
b) Antropometris
BB
: 27 Kg
PB
: 108 cm
Indikator
Z Score
LK
: 58 cm
BB/TB
-2SD s.d +2SD
LD
: 54 cm
BB/U
-2SD s.d +2SD
LLA
: 18 cm
TB/U
-2SD s.d +2SD
Kesimpulan Status Gizi : baik
4. Pemeriksaan Umum
a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-), turgor elastis balik cepat (+)
RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

549544

b. Kelenjar limfe regional: lnn. cervicalis dan inguinal berukuran < 1 cm, lnn.
oksipital, retroaurikular, dan lnn. lainnya < 3mm
c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 5 5
5 5
d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)
e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)
5. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala: mesosefal, hematom sefal (-), rambut: hitam, tidak mudah dicabut
- Mata: cowong -/-, air mata +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
-

edema palpebra -/-, mata merah -/Hidung: rhinorea -/-, epistaksis -/-, napas cuping hidung (+)
Sinus: tanda peradangan (-)
Mulut: sianosis (-), bibir dan ronga mulut basah (+), candidiasis oral (-), gusi

berdarah (-), gigi belum tumbuh (+), hiperemis faring (-), tonsil TO
Telinga: ottorea - /-, nyeri tragus - / -, nyeri mastoid - / -, serumen - / -, korpus
alienum - / -

b. Leher
Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-),
pembesaran massa (-), peningkatan Jugularis Vena Pressure (-), kaku kuduk (-)
c. Thorak
Pemeriksaan Thorax Anterior

Pemeriksaan Thorax Posterior

Inspeksi:
Inspeksi:
- Bentuk dada simetris (+) N
- Bentuk dada simetris (+) N
- Hiperinflasi DD (-)
- Hiperinflasi DD (-)
- Nafas thorakoabdominal (+)
- Nafas thorakoabdominal (+)
- Ketinggalan gerak (-)
- Ketinggalan gerak (-)
- Retraksi (+), subkostal
- Retraksi (+), subkostal
- Iktus kordis SIK IV LMC Ki
- Iktus kordis SIK IV LMC Ki
- Stridor/mengi (-)
- Stridor/mengi (-)
- Benjolan (-) dan tanda inflamasi (-)
- Benjolan (-) dan tanda inflamasi (-)
Palpasi:
Palpasi:
- Fremitus suara hemithorak dextra > - Fremitus suara hemithorak dextra >
sinistra, meningkat (+)
sinistra, meningkat (+)
- Pergerakkan dada kesan simetris
- Pergerakkan dada kesan simetris
- Ictus kordis teraba di SIK IV linea - Ictus kordis teraba di SIK IV linea
mid clavikularis sinistra
mid clavikularis sinistra
- Emfisema subkutis (-)
- Emfisema subkutis (-)
- Tumor (-)
- Tumor (-)
RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

549544

Perkusi:
Palpasi:
- Sonor tidak pada semua lapang paru, - Fremitus suara hemithorak dextra >
hiposonor pada SIK III/IV hemitorak
sinistra, meningkat (+)
dextra, dan redup pada batas paru - Pergerakkan dada kesan simetris
hepar dan jantung.
- Ictus kordis teraba di SIK IV linea
- Pemeriksaan batas paru hepar SIC VI
mid clavikularis sinistra
- Batas jantung
- Emfisema subkutis (-)
Kanan atas: SIK II LPS dextra
- Tumor (-)
Kiri atas: SIK II LPS sinistra
Kanan bawah: SIK IV LPS dextra
Kiri bawah: SIK IV LMC sinistra
Auskultasi:
Auskultasi:
- Suara paru: Suara dasar bronkial +/+, - Suara paru: Suara dasar bronkial +/
ronkhi -/-, wheezing -/-, krepitasi -/+, ronkhi
-/-, wheezing -/-,
- Suara jantung:
krepitasi -/S1 normal - S2 split tidak konstan,
bising jantung (-)
d. Abdomen
- Inspeksi: hernia (-), venektasi (-), sikatrik (-),tanda-tanda inflamasi (-)
- Auskultasi: Peristaltik (+) N
- Perkusi: Timpani (+), meteorismus (-), undulasi (-), pekak beralih (-)
- Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), turgor elastis kembali cepat (+), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, balotement (-), massa tidak teraba, lnn. Inguinale tidak
teraba, hernia (-).
e. Ekstremitas
Pemeriksaan

Perfusi akral
Pulsasi a.brachialis
Pulsasi a. dorsalis pedis
Capilarry Reffil
Edema
Gerakan bebas
Kekuatan
Pemeriksaan

Tonus
Klonus
Trofi
Reflek Fisiologis

Superior
Dex/sin
hangat
+/+, kuat

< 2
-/+/+
5/5
Superior
Dex/sin
normal
normal
eutrofi
+/+, N
(reflek tendo bisep)

Inferior
Dex/sin
hangat
+/+, kuat
< 2
-/+/+
5/5
Inferior
Dex/sin
normal
normal
eutrofi
+/+. N
(reflek patela dan achiles)
RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

Reflek Patologis

Meningeal Sign
Sensibilitas
Peradangan sendi
Kuku sendok
Clubing finger

-/(hoffman, trommer)
+/+, N
-/-/-/-

NO.RM :

549544

-/(babinski dan chadok)

-/+/+, N
-/-/-/-

f. Anogenital: Rash (-), vulva, perineum dan anus tidak ada kelainan.
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
i. Hasil pemeriksaan Patohematologis Jumat, 01 November 2012 jam 23.15 WIB
PARAMETER
HASIL
HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit
7,5
Eritrosit
5,19
Hemoglobin
11,8
Hematokrit
37,5
MCV
72,3
MCH
22,7
MCHC
31,5
Trombosit
43
Differential Telling Mikroskopis
Basophil
0
Eosinophil
0
Netrofil Stab
2
Netrofil
60
Segmen
Limphosit
26
Monosit
2
Kesimpulan: terdapat trombositosis
ii.
III.

NILAI NORMAL

UNIT

4,6-10,6
4.2-5.4
12.0-18.0
37-47
81-99
27-31
33-37
150-450

10e3/ul
10e3/ul
gr/dl
%
Fl
Pg
Gr/dl
10e3/ul

0
0-5
0-3
40-74

%
%
%
%

18-48
0-8

%
%

Saturasi O2: 94-96%

Kesimpulan: oksigenasi baik

DATA DASAR
1. Anamnesis
a. Demam hari keempat (+)
b. Sesak (-), kesulitan bernafas (-),
c. Batuk berdahak (-), dahak sulit keluar, frekuensi jarang.
d. Pilek ingus jernih kadang agak kekuningan
e. Mual (+), muntah 1x isi muntahan makanan dan minuman.
2. Pemeriksaan Fisik
RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

549544

a. KU: Kompos mentis, keadaan sakit lemah, tampak sesak, kesan gizi baik
b. VS: Suhu: 38,1oC (febris), nadi: 120 x/menit isi & tegangan cukup, teratur, simetris,
pernapasan: 38 x/menit, tipe thorakoabdominal (takipneu, sesak)
c. Thorak: pernapasan thorakoabdominal, retraksi subkostal (+), fremitus meningkat,
hiposonor pada SIK III/IV hemitorak dextra, Suara paru: Suara dasar bronkial +/+,
ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-. Suara jantung dalam batas normal
d. Kepala: nafas cuping hidung (-), rinorea +/+
3. Pemeriksaan Penunjang
Darah terdapat trombositosis
IV.

DIAGNOSIS KERJA
Observasi febris hari ke IV dengan klinis DHF
dd DSS, ISK

PLANNING
1. Planning IGD
a. Infus RL 40 tpm (mikro) 6cc/kgBB selama 2 jam jam 19.35-20,35
b. Paracetamol 270 k/p
c. Lycalvit syr 1x Cth I
2. Planing Penunjang
a. Urin rutin
b. HMT / AT
c. Pemeriksaan radiologi untuk mengetahui efusi pleura (foto rongsen dada)
3. Planing Diet
a. Bubur
b. Susu putih
c. Air putih
4. Planing Monitoring
a. Keadaan umum dan tanda vital utamanya repiratory rate dan balance cairan
b. Kemungkinan tanda syok,adakah pembesaran hati,tanda perdarahan saluran
cerna,enselopati,harus dimonitor dan dievaluasi untuk menilai hasil pengobatan.
5. Planing Edukasi
a. Memotivasi agar pasien banyak minum
b. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang hal-hal yang dapat
dilakukan untuk mengatasi demam dan menganjurkan keluarga pasien untuk koperatif
RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

549544

c. Menjelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien jika hal tersebut tidak dilakukan
d. Menganjurkan pasien agar banyak minum.

V.

FOLLOW UP
WAKTU
11

DATA DASAR
KU: CM,keadaan sakit

Februari

lemah

2014
j. 05.30

Demam (T: 38,1oC)

TD: 100/70
- Sesak (-), batuk/pilek
-

j.
02.30

gizi

baik.

(+)
Sianosis (-)
RR: 38 kpm)
Retraksi (-)
Thorax dbn
Abdomen : H/L: ttb
LP: 65
Saturasi: 93-95%
RL Petekie (+)
HMT 33/34
Akral hangat nadi

Februari
2014

Medikamentosa
Infus RL 40 tpm (mikro) 6cc/kgBB selama 2 jam jam
19.35-20,35
Paracetamol 270 k/p
Lycalvit syr 1x Cth I
Diet
- Kal: 560 Kcal/hari
- Prot: 5,6 g/hari
Penunjang
- Foto rongsen
- Urin output
Monitoring
- KU/VS~RR/BC
- Kemungkinan kebocoran plasma

kuat,perfusi < 2,

Edukasi
Memotivasi agar pasien banyak minum
Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga

BAK terakhir jam

tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi

01.0 (220 cc), UO =

demam dan menganjurkan keluarga pasien untuk

6,7 cc/kgBB/jam
Nadi : 120x/ menit
RR= 40x/ menit

koperatif
Menjelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien jika

KU: CM, keadaan sakit

masih

lemah,

hal tersebut tidak dilakukan Menganjurkan pasien agar

banyak minum.

Diagnosis: DHF

12

PLANNING

masih

batuk,pilek,mual,pusing

Terapi
Inful 20 tpm makro / menit
Injeksi amphi 4x 650 mg iv
PCT k/p 280 mg
RM.010.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

j. 15.10

kesan gizi baik

- Demam (-), (T: 38oC)

NO.RM :

549544

- Dialac 2x 1
- Vometa tab k/p

paracetamol suhu
-

turun 36,5 C
TD: 10/70 ,RR:

37x/mnt,
Batuk Pilek (+), ingus

jernih
Sianosis (-)
Retraksi (-)
Mual(+) pusing
(+),makan minum
mau sedikit,
Hasil lab: urobulin (+)
Darah (+), lekosit (+)
15-20, eritrosit (+) 1-

3,epitel (+) 4-6

Diagnosis: DHF
VI.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

Yogyakarta, 13 Februari 2014

dr. Kiswarjanu., Sp.A

RM.011.