BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Ekstraksi Foceps/Cunams

Menurut sumber dari buku Pelayangan Kesehatan Maternatal & Neonatal
Ektraksi porceps adalah tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala
pengeluaran dengan jalan menarik bagian terbawah janin (kepala) dengan alat porceps.
Tindakan ini dilakukan karena ibu tidak dapat mengedan efektif untuk melahirkan
janin. Walaupun sebagian besar proses pengeluaran dihasilkan dari ekstraksi porceps
tetapi bukan berarti kekuatan menjadi tumpuan keberhasilan.
Ekstraksi forceps merupakan suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan
dengan suatu tarikan forceps yang dipasang pada kepalanya. Forceps dapat digunakan
untuk menyelenggarakan putaran kepala janin. Forceps dipakai untuk membantu atau
mengganti his, akan tetapi sekali-kali tidak boleh digunakan untuk memaksa kepala
janin melewati rintangan dalam jalan lahir yang tidak dapat diatasi oleh kekuatan his
yang normal. Jika prinsip pokok ini tidak diindahkan, maka ekstraksi cunam
mengakibatkan luka pada ibu dan terutama pada anak (Sarwono, 2000).

2.2

Bagian-Bagian Ekstraksi Cunam/Foceps

Forceps terdiri dari dua bagian, yaitu sendok kanan dan sendok kiri kedua
sendok dihubungkan dengan kunci, tiap sendok terdiri atas:
1. Daun Cunam/Forceps, merupakan bagian yang mencekram kepala janin saat
melakukan ekstraksi cunam/forceps. Terdiri dari dua lengkungan (curve), yaitu
lengkung kepala janin (cephalic curve), misalnya forcep Naegele dan Simpson
dan lengkung panggul (cervical curve), misalnya forcep Kjelland. Daun
cunam/forceps dapat memiliki lubang dan ujung. Batas lubang tersebut
dinamakan iga atau kostae.
2. Tangkai Cunam/Forceps,

adalah

bagian

yang

terletak

antara

daun

cunam/forceps dan kunci cunam/forceps. Terdiri dari 2 macam, yaitu: 1.

Tangkai terbuka, 2. Tangkai tertutup.
3. Kunci Cunam/Forceps, kunci cunam/forceps ada beberapa macam, antara lain

Kunci Prancis: Tangkai cunam/forceps disilangkan kemudian diskrup.

Kunci Inggris: Kedua tangkai cunam/forceps disilangkan dan dikunci

dengan cara kait-mengait (interlocking), misalnya forceps Naegele.

Kunci Jerman: Bentuk kunci cunam/forceps yang merupakan kombinasi

antara bentuk Prancis dan Inggris, misalnya forceps Simpson.

Kunci Norwegia: Bentuk kunci cunam/forceps yang dapat diluncurkan

(sliding lock), misalnya forceps Kielland.

Gambar 1. Kunci Cunam/Forceps

(Prancis, Jerman, Norwegia, Inggris)

2.3

Jenis-Jenis Cunam/Forceps
1. Tipe Simpson. Bentuk cunam/forceps ini mempunyai tangkai cunam/forceps yang
terbuka sehingga lengkungan kepala lebih mendatar dan lebih besar. Bentuk
cunam/forceps ini baik untuk kepala janin yang sudah mengalami molase.
2. Tipe Elliot. Bentuk cunam/forceps ini mempunyai tangkai yang tertutup, sehingga
lengkungan kepala lebih bundar dan lebih sempit. Cunam/forceps ini baik untuk
kepala yang bundar dan belum mengalami molase.
3. Tipe khusus. Ada bentuk khusus cunam/forceps, misalnya cunam/forceps Piper
yang dipakai untuk melahirkan kepala janin dengan letak sungsang dimana leher
cunam/forceps

mempunyai

lengkung

perineum

dan

daun

cunam/forceps

mempunyai lengkung kepala, tetapi tidak mempunyai lengkung panggul.

4. Tipe Naegele. Daun sendok berbentuk lengkung kepala dengan jarak terpanjang 9
cm yang disesuaikan dengan diameter kepala dan mempunyai lengkung panggul
yang sesuai dengan lengkung paksi panggul.Ada lengkung panggul dan kepalajarak
antara ujung daun forsep 1-1 cm dan panjang forsep 40-42 cm, kuncinya adalah
kunci mati (Inggris), konstruksinya berat.

5. Tipe Kielland. Hanya ada lengkung kepala, kunci hidup (dapat digeser) dan

digunakan untuk kepala yang masih tinggi sedangkan konstruksinya lebih ringan.
Karena daun sendok tidak mempunyai lengkung panggul, cunam/forceps Kielland
selalu dapat dipasang biparietal terhadap kepala, tidak tergantung posisi kepala
terhadap panggul.

Gambar 2. Jenis-jenis Cunam/Forceps

2.4

Fungsi Cunam/Forceps
1. Traksi, yaitu menarik anak yang tidak dapat lahir spontan, yang disebabkan oleh
karena satu dan lain hal.
2. Koreksi, yaitu merubah letak kepala dimana ubun-ubun kecil di kiri atau dikanan
depan atau sekali-kali UUK melintang kiri dan kanan atau UUK kiri atau kanan
belakang menjadi UUK depan (di bawah simfisis pubis).
3. Kompresor, untuk menambah moulage kepala.
4. Sebagai dilator jalan lahir
5. Sebagai pengungkit kepala pada sectio secarea digunakan satu sendok forcep
untuk mengeluarkan kepala.

2.5

Pembagian Pemakaian Cunam/Forceps

Ekstraksi cunam/forceps pada presentasi belakang kepala dibedakan atas
penurunan dan posisi kepala di dalam rongga panggul pada saat melakukan ekstraksi
cunam/forceps.
1. High Forceps

Ekstraksi cunam/forceps yang dilakukan pada saat kepala janin belum masuk pintu
atas panggul (floating). Ekstraksi cunam/forceps ini dapat menimbulkan trauma
yang berat untuk ibu maupun janinnya oleh karena itu saat ini tidak dilakukan lagi.
Sectio cesarea lebih direkomendasikan.
2. Mid Forceps
Ekstraksi cunam/forceps yang dilakukan pada saat kepala janin sudah masuk pintu
atas panggul (engaged), namun belum mencapai dasar panggul. Saat ini tidak
dilakukan lagi. Pada ekstraksi cunam/forceps

tengah, fungsi cunam adalah

ekstraksi dan rotasi karena harus mengikuti putaran paksi dalam. Sekarang ekstraksi
cunam/forceps

sudah jarang dipakai. Sectio Cesarea ataupun vakum lebih

direkomendasikan.
3. Low Forceps / Outlet Forceps
Ekstraksi cunam/forceps yang dilakukan pada saat kepala janin sudah mencapai
pintu bawah panggul dan sutura sagitalis sudah dalam anteroposterior. Cara ini yang
masih sering dipakai hingga saat ini.
2.6

Indikasi Cunam/Forceps
1. Indikasi Relatif
Ekstraksi cunam/forceps yang bila dikerjakan akan menguntungkan ibu
ataupun janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila
dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam 15 menit berikutnya. Pada indikasi
relatif, cunam/forceps dilakukan secara elektif (direncanakan), ada dua:

Menurut De Lee
Ekstraksi cunam/forceps dengan syarat kepala sudah di pintu bawah panggul,
putaran paksi sudah sempurna, m.levator ani sudah teregang, dan syarat-syarat
ekstraksi cunam/forceps lainnya sudah terpenuhi.

Menurut Pinard
Ekstraksi cunam/forceps yang mempunyai syarat sama dengan menurut De

Lee, namun ibu harus sudah mengejan selama 2 jam.

Keuntungan indikasi profilaktik, adalah:
a. Mengurangi keregangan perineum yang berlebihan

b. Mengurangi penekanan kepala pada jalan lahir

c. Kala II diperpendek
d. Mengurangi bahaya kompresi jalan lahir pada kepala
2. Indikasi Absolut
a. Indikasi ibu: pre-eklampsi, eklampsi, atau ibu-ibu dengan penyakit jantung,
paru, partus kasep, tenaga ibu sudah habis, ruptura uteri mengancam, artinya
lingkaran retraksi patologik band sudah setinggi 3 jari dibawah pusat, sedang
kepala sudah turun sampai H III- H IV.
b. Indikasi janin: gawat janin
c. Indikasi waktu: kala dua lama
2.7

Kontraindikasi Cunam/Forceps
1. Dilatasi servik belum lengkap.
2. Adanya disproporsi cepalo pelvik.
3. Pasien bekas operasi vesiko vagina fistel.
4. Kepala janin masih tinggi.
5. Presentasi dan posisi kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas.
6. Janin sudah lama mati sehingga sudah tidak bulat dan keras lagi sehingga kepala
sulit dipegang oleh cunam/forceps.
7. Anensefalus
8. Kegagalan ekstraksi vakum.
9. Fasilitas pemberian analgesia yang memadai tidak ada.
10. Fasilitas peralatan dan tenaga pendukung yang tidak memadai.
11. Operator tidak kompeten.

2.8

Syarat-Syarat Cunam/Forceps
1. Pasien dan keluarga sudah paham dan menyetujui tindakan ini serta bersedia
menandatangani "informed consent"
2. Tidak terdapat cephalo pelvic disproporsion sehingga janin diperkirakan dapat lahir
pervaginam.
3. Kepala sudah engage:
1. Pembentukan caput atau molase berlebihan sering menyulitkan penilaian derajat
desensus kepala janin.

2. Kesalahan dalam menilai derajat desensus akan menyebabkan kesalahan

penafsiran dimana tindakan yang semula dianggap sebagai ekstraksi
cunam/forceps rendah sebenarnya adalah ekstraksi cunam/forceps tengah.
4. Presentasi belakang kepala, letak muka dengan dagu didepan atau after coming
head pada persalinan sungsang pervaginam.
5. Posisi kepala janin dalam jalan lahir dapat diketahui secara pasti oleh operator.
6. Dilatasi servik sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.
7. Kepala janin dapat dicekap dengan baik oleh kedua daun cunam.

2.9

Prosedur Ekstaksi Cunam/Forceps

A. Persetujuan medik
1.

Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas

yang akan melakukan tindakan medik

2. Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan Kala Dua Lama
3. Jelaskan bahwa tindakan medik mengandung risiko, baik yang
telah diduga sebelumnya maupun tidak
4. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas
5.

tentang penjelasan tersebut di atas

Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk
mendapatkan penjelasan ulang apabila masih ragu dan belum

6.

mengerti
Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan
persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintakan persetujuan
secara tertulis dengan mengisi dan menandatangani formulir

7.

yang telah disediakan

Masukkan lembar Persetujuan Tindakan Medik yang telah diisi

8.

dan ditandatangani ke dalam catatan medik pasien

Serahkan kembali catatan medik pasien setelah diperiksa
kelengkapannya catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi

B. Persiapan ibu
1.
2.

Cairan dan selang infus sudah terpasang

Pasien berbaring dalam posisi litotomi. Daerah vulva dan sekitarnya (perut

3.
4.

bawah dan paha) dibersihkan dengan larutan antiseptik

Kandung kencing dikosongkan
Siapkan alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah

C. Persiapan alat
1. Uterotonika (ergometrin, maleat, oksitosin)
2. Cunam Naegele : 1 pasang
3. Klem ovum : 2
4. Cunam tampon : 1
5. Spuit 5 ml dan jarum suntik no.23 : 2
6. Spekulum Sims atau L : 2
7. Kateter karet : 1
8. Larutan antiseptik (povidone iodine 10%)
9. Oksigen dan regulator
D. Persiapan janin
1.
2.
3.
4.

Alat-alat pertolongan persalinan

Alat penghisap lender (suction)
Oksigen
Alat-alat resusitasi bayi

E. Persiapan penolong
1. Baju kamar tindakan, pelapis plastik, masker dan kacamata
pelindung : 3 set
2. Sarung tangan DTT/steril : 4 pasang
3. Alas kaki (sepatu/boot karet) : 3 pasang
4. Instrumen :
a. lampu sorot
b. Monoaural stetoskop dan stetoskop, tensimeter : 1
F. Prosedur Pemasangan Cunam/Forcep
Cara pemasangan cunam/forceps adalah:
1. Pemasangan sefalik (Cephalic forceps)
Dimana cunam dipasang biparietal, atau sumbu panjang cunam sejajar dengan
diameter mento-occiput kepala janin, sehingga kepala daun cunam/forceps
terpasang secara simetris di kanan kiri kepala. Pemasangan sefalik adalah cara
yang paling aman baik untuk ibu maupun janin
2. Pemasangan pelvic (Pelvic forceps)

Dimana pemasangannya dalam keadaan sumbu panjang cunam/forceps sejajar

dengan sumbu panjang panggul.

Gambar 4. Pemasangan Cunam/Forceps

(Cephalic Forceps, Pelvic Forceps)

Pemasangan cunam/forceps yang baik adalah bila cunam/forceps

terpasang biparietal kepala dan melintang panggung. Hal ini hanya terjadi bila
kepala janin sudah di pintu bawah panggul dan UUK berada di depan, di bawah
simfisis. Oleh karena itu, pemasangan cunam/forceps sempurna, jika memenuhi
kriteria berikut:
1. Cunam/forceps

terpasang

biparietal

kepala,

atau

sumbu

panjang

cunam/forceps sejajar dengan sumbu diameter mento-oksiput kepala janin,

melintang terhadap panggul.
2. Sutura sagitalis berada di tengah kedua daun cunam/forceps yang terpasang
dan tegak lurus dengan cunam/forceps.
3. Ubun ubun kecil berada kira-kira 1 cm di atas bidang tersebut.
Pengertian sempurna di sini ialah, bila ekstraksi cunam/forceps dengan
kriteria tersebut dikerjakan akan memberi trauma yang paling minimal untuk ibu
maupun janin. Ekstraksi cunam/forceps akan menimbulkan trauma berat pada
janin, bila ekstraksi cunam/forceps dikerjakan dalam posisi daun cunam/forceps
melintang dalam panggul tetapi miring pada kepala.

Gambar 5. Pemasangan Daun Cunam/Forceps

yang Baik di Dalam Panggul

G. Aturan Dasar Ekstraksi Cunam/Forceps

1. Memasang cunam/forceps
Cunam/forceps dipasang sedemikian rupa sehingga letak cunam/forceps
sedapat mungkin tegak lurus pada sutura. Sendok cunam/forceps yang
dipasang terlebih dahulu sedapat mungkin sendok kiri, dipegang tangan kiri,
dan dimasukkan ke dalam rongga panggul sebelah kiri. Lengkung
cunam/forceps dipasang sesuai dengan lengkung panggul.
2. Arah ekstraksi
Arah tarikan cunam/forceps sesuai dengan arah paksi panggul, di dalam
praktek,

arah

tarikan

cunam/forceps

sesuai

dengan

arah

gagang

cunam/forceps.
1. Sebelum H IV, arah tarikan ke bawah sampai di dasar panggul.
2. Setelah mendatar, arah tarikan mendatar sampai hipomoklion ada di bawah
simfisis.
3. Setelah hipomoklion berada di bawah simfisis, cunam/forceps digerakkan
ke atas dan selanjutnya sesuai dengan mekanisme persalinan.
4. Cunam/forceps tidak boleh diputar atau dirotasi, baik sebelum maupun
setelah ekstraksi, tetapi cunam/forceps ditarik sambil mengikuti putaran
paksi dalam.
H. Langkah-Langkah Ekstraksi Cunam/Forceps
Persalinan Cunam/Forceps Out-Let dengan UUK di Anterior (oksiput anterior) :
Pada umumnya presentasi kepala belakang dengan ubun-ubun kecil di depan
menunjukkan bahwa putaran paksi dalam telah selesai, yang berarti kepala sudah
sampai atau hampir sampai di dasar panggul
Orientasi, forcep dalam keadaan terkunci dipegang di depan vulva dan
penolong membayangkan bagaimana seharusnya forcep akan dipasang, yaitu
terletak biparietal terhadap kepala dan melintang terhadap panggul.

Gambar 7. Cunam/forceps dalam keadaan terkunci, dipegang oleh operator yang berdiri di
depan vulva sambil membayangkan posisi cunam/forceps kelak di dalam jalan lahir.

Memasang forceps, sendok sebelah kiri harus dipasang terlebih dahulu, jika
sendok kanan yang dipasang lebih dulu , sendok baru dapat dikunci setelah
sendok bersilanganlebih dulu
Tangkai sendok kiri dipegang tangan kiri seperti memegang pensil yaitu
dengan ujung ibu jari dan jari telunjuk, pegangan pada tangkai cunam/forceps
dalam keadaan tegak lurus di depan vulva.
2-4 jari tangan kanan operator dimasukkan pada sisi kiri belakang vulva di
samping kepala anak.
Ujung daun sendok kiri dimasukkan vagina antara kepala anak dan sisi palmar
jari-jari tangan kanan operator; dengan dorongan ibu jari tangan kanan dan
tuntunan jari-jari tangan kanan melalui gerakan horizontal, sendok
cunam/forceps ditempatkan di samping kiri kepala anak.

Gambar 8. Pemasangan daun cunam/forceps kiri pada sisi kiri panggul ibu; Jari telunjuk dan
tengah tangan kanan dimasukkan vagina. Ibu jari diarahkan ke atas. Daun cunam/forceps
diluncurkan sepanjang jari telunjuk tangan kanan dengan menekan tangkai cunam/forceps.

 Tangan kanan dikeluarkan dan sendok kiri yang telah terpasang dipegang
oleh asisten.

Gambar 9. Tangan kanan dikeluarkan dan sendok kiri yang telah terpasang dipegang oleh
asisten.

Dengan cara yang sama, daun sendok kanan ditempatkan disamping kanan
kepala anak.

Gambar 10. Pemasangan sendok kanan; Sendok kiri yang sudah terpasang dipegang oleh
asisten (atau ditahan dengan kelingking tangan kiri). Ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah
tangan kanan menuntun pemasangan sendok kanan yang tangkainya dipegang tangan kanan.

Dilakukan reposisi sendok cunam bilamana diperlukan untuk memudahkan

penguncian cunam/forceps.

Gambar 11. Penguncian; Masing-masing tangan memegang tangkai cunam/forceps. Kedua

ibu jari saling berdekatan di atas gagang cunam; Kunci harus dipasang tanpa paksaan, bila
perlu dapat dilakukan reposisi daun cunam/forceps untuk memudahkan penguncian.

Setelah penguncian, dilakukan pemeriksaan dalam ulangan untuk mengetahui

apakah:
Kedua daun cunam sudah dipasang secara benar.
Terdapat bagian anak selain kepala atau jalan lahir ibu yang terjepit.
Forceps sudah mencengkram kepala dengan baik.
Setelah cunam terpasang dan dikunci dengan benar, dilakukan traksi
percobaan.

Gambar 12. Traksi Percobaan; Tangan kiri mencekap cunam diatas kunci; Telunjuk kanan
digunakan untuk mengetahui apakah kepala anak ikut tertarik saat melakukan traksi
percobaan.

 Setelah traksi percobaan menunjukkan bahwa pemasangan dan penguncian

cunam sudah dilakukan dengan benar, maka tindakan ini dilanjutkan dengan
traksi definitif.

Gambar 13. Traksi definitif; Tangan kanan ditempatkan di leher cunam dekap dengan kepala
janin. Tangan kiri operator di sebelah distal tangan kanan.

Traksi definitif diawali dengan tarikan horizontal secara intermiten sampai

perineum teregang. Episiotomi dikerjakan saat perineum teregang. Supaya
tarikan tidak terlalu kuat hendaknya tarikan dilakukan pada waktu his yang
disertai tenaga mengedan. Supaya tidak mendapatkan tekanan terus menerus
maka terdang tarikan dihentikan dan dikendorkan.
Setelah oksiput meregang vulva, tangkai cunam dielevasi dengan cara
meletakkan empat jari tangan diatas permukaan atas pegangan cunam dan
dorongan ibu jari dan sisi belakang permukaan bawah pegangan cunam.
Setelah vulva teregang dan dahi teraba pada perineum, lahirnya kepala anak
selanjutnya dapat dilakukan dengan cunam yang masih terpasang atau cunam

yang sudah dibuka (dilepas) dan selanjutnya kepala anak dilahirkan dengan
maneuver Ritgen.

Gambar 14. Melakukan ekstraksi kepala dengan tangan kanan sambil menahan perineum
dengan tangan kiri agar tidak regangan perineum yang berlebihan.

Persalinan tubuh anak lebih lanjut dilakukan seperti pertolongan persalinan

presentasi belakang kepala seperti biasanya.
Setelah bayi lahir, dilakukan plasenta manual sambil melakukan eksplorasi
jalan lahir untuk melihat adanya cedera pada jalan lahir.
PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH DENGAN UUK KIRI DEPAN
(posisi oksipitalis kiri depan)
Dengan tangan kanan, operator menentukan posisi telinga kiri janin yang
berada di sebelah kiri posterior.
Dengan tuntunan jari-jari kanan dalam vagina, tangan kiri memasang
cunam/forceps kiri setinggi telinga kiri janin.
Sendok cunam/forceps kiri yang sudah terpasang ditahan oleh asisten atau
dibiarkan saja dan hendaknya berada pada kedudukannya tanpa paksaan.
Dua jari tangan kiri masuk pada sisi kanan belakang vagina dan sendok
cunam/forceps kanan yang dipegang dengan tangan kanan dimasukkan vagina
dengan tuntunan jari-jari tangan kiri tersebut dan segera digeser ke depan untuk
ditempatkan setinggi telinga depan janin, sehingga sendok cunam/forceps
kanan berada pada posisi yang tepat berhadapan dengan sendok cunam/forceps
kiri yang sudah terpasang sebelumnya.
Setelah kedua sendok cunam/forceps dikunci, maka posisi masing-masing
sendok cunam/forceps berada di depan dan di belakang (pada diameter oblique
pelvik).

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH DENGAN UUK KANAN DEPAN

(posisi oksipitalis kanan depan)
Pemasangan sendok cunam/forceps dilakukan dengan cara yang sama, tetapi
dengan arah yang berbeda.
Pada keadaan ini, telinga kanan janin adalah telinga posterior dan sendok
cunam/forceps kanan harus dipasang lebih awal .
Penguncian hanya dapat dilakukan setelah tangkai sendok cunam kanan
disilangkan dan ditempatkan di atas tangkai sendok kiri.

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH DENGAN UUK MELINTANG

Jenis cunam/forceps obstetrik yang tepat digunakan adalah cunam/forceps
Tucker Mc Lane atau cunam/forceps Kielland.
Pemasangan tidak berbeda, sendok cunam/forceps pertama yang dipasang
adalah sendok cunam/forceps yang akan ditempatkan setinggi telinga posterior
dan sendok cunam/forceps kedua dipasang setinggi telinga depan (setelah
digeser ke depan).
Dengan pemasangan di atas, satu sendok cunam/forceps akan berada di depan
sakrum dan satu sendok lagi di belakang simfisis pubis.
PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UUK POSTERIOR (posisio
oksipitalis posterior persisten)
Persalinan dengan posisi oksipitalis posterior persisten sering terjadi pada
persalinan dengan anaestesi epidural. Posisi oksipitalis posterior kiri atau kanan,
artinya:
1. Tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal.
2. Pada beberapa kasus, tindakan vaginal toucher saat menentukan lokasi
telinga posterior dapat menyebabkan oksiput berputar spontan ke depan
dengan sendirinya.
3. Agar oksiput berada di sebelah depan, maka dapat dilakukan tindakan:
1. Rotasi manual
Bila oksiput berada di sebelah kiri belakang, operator menggunakan tangan
kanannya untuk memutar kepala dan sebaliknya bila oksiput di sebelah kanan
belakang maka operator menggunakan tangan kirinya untuk memutar kepala.
Gerakan pronasi lebih mudah dikerjakan dibandingkan gerakan supinasi.
Teknik yang dilakukan, ialah:
1. Persiapan persalinan dengan ekstraksi cunam/forceps.

2. Tangan yang sesuai dimasukkan vagina dan mencekap sinsiput, jarijari berada pada satu sisi telinga dan ibu jari pada sisi telinga yang
lain.
3. Tangan luar mencari bahu depan anak dan menghelanya ke depan
bersamaan dengan gerakan tangan untuk memutar kepala dari dalam.
4. Tangan dalam memutar kepala sehingga oksiput berada di sebelah
depan.
5. Pada posisi kepala seperti itu diharapkan dapat terjadi persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam/forceps (dengan cunam
Kielland).
Rotasi manual dari posisio oksipitalis posterior kiri dengan cara:
1. Tangan kiri operator ditempatkan di atas abdomen dan
menarik bahu kanan ke arah kanan ibu. Secara serentak,
tangan kanan operator memegang kepala janin pada
diameter biparietal dan memutarnya dengan gerak pronasi
sejauh 1800
2. Pada akhir tindakan, oksiput janin berada di sebelah
anterior.

Gambar 15. Rotasi Manual

Pemutaran dengan cunam/forceps Kielland

Bila tak dapat melakukan rotasi manual, maka persalinan
pervaginam dapat diusahakan dengan bantuan ekstraksi cunam.
Persalinan dengan cunam dapat dilakukan dengan oksiput tetap di
posterior atau oksiput di anterior.
Teknik yang dilakukan, ialah:
1. Dikerjakan traksi horizontal sampai pangkal hidung berada di
bawah simfisis.

2. Dilakukan gerakan elevasi pada pegangan cunam secara

perlahan sampai oksiput secara bertahap muncul di depan
perineum.
Mengarahkan pegangan cunam ke bawah dan lahirlah pangkal
hidung, muka dan dagu di depan vulva.
Tindakan ini memerlukan episotomi yang cukup luas.

Gambar 16. Persalinan cunam/forceps rendah pada posisi oksipitalis posterior persisten; Gambar
panah menunjukkan titik saat kepala mengalami fleksi setelah bregma melewati arcus pubis; Pada
saat ini harus dicegah terjadinya ruptur perinei yang luas dengan episiotomi luas.

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH

PADA PRESENTASI MUKA
Hanya dapat dikerjakan pada kasus presentasi muka mento anterior.
Pada awalnya dilakukan traksi cunam/forceps bawah sampai dagu nampak di
bawah simfisis.
Kemudian dilakukan traksi elevasi ke atas, setelah dagu nampak di bawah
simfisis maka secara berurutan lahir hidung, mata, dahi dan oksiput di tepi
anterior perineum.

Gambar 17. Traksi Cunam/Forceps Atas Setelah Dagu Lahir

Pemasangan cunam/forceps dikatakan gagal apabila:

1. Cunam/forceps tidak dapat dipasang
2. Cunam/forceps tidak dapat dikunci

3. Tiga kali traksi janin tidak lahir

Penyebab kegagalan ekstraksi cunam/forceps, antara lain:
1. Kesalahan menentukan denominator kepala
2. Adanya lingkaran konstriksi.
3. Adanya disproporsi sefalopelvik yang tidak ditemukan sebelumnya.
Bila sebuah persalinan operatif pervaginam diperkirakan menemui kesulitan
maka tindakan tersebut dinamakan ekstraksi cunam/forceps percobaan.
Tindakan ekstraksi cunam/forceps percobaan dilakukan dengan kamar bedah
yang telah dipersiapkan untuk sewaktu-waktu dapat digunakan melakukan
tindakan sectio caesar manakala ekstraksi cunam/forceps percobaan tersebut
menemui kegagalan. Bila aplikasi daun cunam/forceps tidak dapat dilakukan
dengan baik, maka persalinan dengan ekstraksi cunam/forceps dianggap gagal
dan persalinan harus segera diakhiri dengan ekstraksi vakum atau sectio caesar.
Bila aplikasi dan cunam/forceps dapat dilakukan, namun pada traksi percobaan
tidak

diikuti

dengan

desensus

kepala

yang

berarti

maka

persalinan

cunam/forceps dianggap gagal (failed forceps) dan persalinan harus diakhiri

dengan sectio caesar atau ekstraksi vakum.
I. Contoh kasus ekstraksi cunam/forceps
Contoh ekstraksi forseps
Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil di depan, kepala di Hodge IV,

1.

dengan memiliki forseps Naegele (outlet forceps,forseps rendah).

Ekstraksi forseps terdiri dari tujuh langkah, yaitu:
Penolong Membayangkan Bagaimana Forseps Akan Dipasang
Setelah semua persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva sambil
memegang kedua forseps pemegang forseps dalam keadaan tertutup dan
membayangkan bagaimana forseps akan dipasang. Pemegang forseps
dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sejajar dengan sumbu
forseps.

Gambar 18.Membayangkan Bagaimana Cunam Akan Dipasang

2.

Pemasangan Daun Forseps pada Kepala Janin

Sendok forseps yang akan dipasang lebih dahulu ialah sendok forseps kiri,
karena pada sendok kiri terletak kunci forseps. Forseps kiri dipegang dengan
tangan kiri penolong seperti memegang pencil, dengan tangkai forseps sejajar
lipatan paha depan kanan. Bersamaan dengnan itu 4 jari tangan kanan
dimasukkan ke dalam vagina. Kemudian daun forseps sendok kiri dimasukkan
ke dalam vagina dan dengnan tuntunan dan dorongan ibu jari tangan kanan
daun forseps dimasukkan ke dalam jalan lahir, sehingga daun forseps berada
setinggi puncuk kepala. Jadi yang mendorong daun forseps masukke dalam
jalan lahir ialah ibu jari tangan yang di dalam, bukan tangan yang di luar.
Tangan kanan penolong dikeluarkan dari vagina dan bergantian memegang
sendok forseps kanan. Ketiga jari tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam
vagina antara kepala dan jalan lahir. Forseps kanan dipegang

sebagai

memegang pensil dan sejajar lipatan paha depan kiri. Daun forseps kanan
sekarang dimasukkan ke dalam vagina dan dengan tuntunan dan dorongan ibu
jari tangan kiri daun forseps dimasukkan ke dalam jalan lahir sampai setinggi
puncak kepala.

Gambar 19. Memasang Forseps

3.

Mengunci Sendok Forseps

Gambar 20. Mengunci forceps

4.

Menilai Hasil Pemasangan Daun Forseps

Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai apakah daun forseps telah
terpasang dengan benar dan adakah bagian jalan lahir yang terjepit oleh daun
forseps.

5.

Ekstraksi Forseps Percobaan

Langkah pertama adalah

tangan kiri dan tagnan kanan

penolong

menggenggam pemegang forseps, sedang jari telunjuk dan jari tengah tangan
kanan penolong diluruskan sampai menyentuh puncak kepala. Bila pada waktu
traksi dilakukan, kedua jari terlepas dari puncak kepala, berarti kepala tidak
ikut tertarik. Tetapi bila traksi dilakukan kedua jari tetap menyentuh puncak
kepala, berarti kepala ikut tertarik. Bila pada waktu traksi percobaan kepala
janin
tidak ikut tertarik, maka berarti daun forseps belum terpasang dengan benar,
sehingga forseps harus dilepaskan dan dipasang lagi. Bila traksi percobaan
ternyata berhasi baik maka dilakukan traksi definitif.
Gambar 21. Ekstraksi Forceps Percobaan

6.

Ekstraksi Forseps Definitif

Ekstraksi forseps definitive dilakukan dengan mencengkaram pemegang
forseps oleh tangan kiri penolong. Tangan kanan penolong mencengkam
pemegang forseps di atas tangan kiri sambil jari tengah berada di antara kedua
tangkai forseps.
Traksi dilakukan dengan arah tangkai forseps sesuai dengan sumbu panggul,
yaitu forseps ke bawah bila kepala masih agak tinggi, dan mendatar bila
kepala di pintu bawah panggul (PBP), sampai suboksiput tampak di bawah
simfisis.

Gambar 22. Ekstraksi Forseps Definitif

7.

Membuka dan Melepaskan Sendok Forseps

Segera setelah suboksiput berada di bawah simfisi, sunam dipegang hanya
tangan kanan sedang tangan kiri menahan perineum. Forseps dielevasi ke atas,
sehingga melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion
sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi-mata, hidung, mulut dan
dagu. Akhirnya lahirlah seluruh kepala. Forseps dilepaskan pada waktu
gerakan defleksi ini atau bila kepala sudah lahir seluruhnya.
Setelah kepala janin lahir, kepala dibiarkan melakukan putaran paksi luat,
kemudian badan baru dilahirkan sebagaiman lazimnya. Tali pusat dipotong
dan dirawat. Bayi baru lahir diserahkan kepada pembantu untuk dibersihkan
jalan napasnya. Bila ekstraksi forseps dilakukan dengan narcosis yang cukup

dalam, maka plasenta harus dilakukan secara manual, dan sekaligus dilakukan
eksplorasi jalan lahir untuk mengetahui adanya robekan jalan lahir.

Gambar 23. Melepaskan Forseps

Episiotomi
1. Bila diperlukan episiotomi pada waktu ekstraksi forceps, maka episiotomy
dilakukan pada saat sebelum memasang cunam; kepala meregang
perineum.
2. Melakukan ekstraksi forceps pada primigravida, episiotomi harus
dikerjakan. Sedangkan pada multigravida, episiotomy dikerjakan bila
diperlukan.

J. Ekstraksi cunam/forceps gagal

Pemasangan forseps dinyatakan gagal, bila:

2.10

Sendok forceps tidak dapat dikunci meskipun pemasangan sudah betul.

Tiga kali traksi dengan tenaga cukup janin tidak dapat lahir.

Komplikasi Ekstraksi Cunam/Forceps

Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan ekstraksi forseps adalah:
a Ibu

Perdarahan: akibat atonia utri atau trauma jalan lahir.

Infeksi: akibat dari pemasangan alat atau dari pemeriksaan dalam

Trauma jalan lahir

Trauma jaringan lunak : robekan vagina sampai rupture uteri

Trauma tulang-tulang : simfisiolosis, fraktur os koksigis, dll.

Terjadinya fistula vesiko vaginal, terjadinya fistula rekto vaginal dan

terjadinya fistula utero vaginal.

2.11

Janin

Bekas forseps pada wajah, memar, laserasi, sefalohematoma

Trauma saraf fasial

Fraktur tengkorak, perdarahan intracranial

Upaya Pencegahan Komplikasi

1. Pastikan indikasi dan syarat penggunaannya
2. Penempatan mangkuk yang tepat
3. Hindari terjepitnya jaringan lunak ibu
4. Arah tarikan yang benar
5. Hindari kekuatan tarikan yang berlebihan
6. Koordinasikan tarikan dengan usaha meneran
7. Awasi penurunan/pengeluaran

2.12

Perawatan Setelah Ekstraksi Forceps

Pada prinsipnya tidak berbeda dengan perawatan post partum biasa, hanya
memerlukan perhatian dan observasi yang lebih ketat, karena kemungkinan terjadi
trias komplikasi lebih besar yaitu perdarahan robekan jalan lahir dan infeksi.Oleh
karena itu perawatan setelah ekstraksi forceps memerlukan profilaksis pemberian
infus sampai tercapai keadaan stabil, pemberian uterotonika sehingga kontraksi rahim
menjadi kuat dan pemberian anti biotika untuk menghindari infeksi.

2.13

Penuntun Belajar Keterampilan Klinik Ekstraksi Forceps

Tabel 1. Penuntun Belajar Keterampilan Klinik Ekstraksi Forceps

LANGKAH KLINIK
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas
yang akan melakukan tindakan medik.
2. Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan, missal: kala II
lama, kala II tak maju, preeklamsia berat/eklamsia

3. Jelaskan bahwa tindakan medic mengandung resiko, baik yang

telah diduga sebelumnya maupun tidak.
4. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas
tentang penjelasan tersebut.
5. Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk mendapat
penjelasan ulang apabila masih ragu dan belum mengerti
6. Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan
persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintakan persetujuan
secara tertulis dengan mengisi dan menandatangani formulir
yang telah disediakan.
7. Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang telah diisi
dan ditandatangani ke dalam catatan medik.
8. Serahkan kembali catatan medic pasien setelah diperiksa
kelengkapannya catatan kondisi pasien dan pelaksanaan
instruksi.
PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
I.
PASIEN
9. Cairan dan infus
10. Posisi litotomi. Daerah vulva dan sekitarnya (perut bawah
dan paha) dibersihkan dengan larutan anti septik.
11. Kandung kencing dikosongkan
12. Alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah
13. Instrumen
a Uteroronika
b Ekstraktor cunam: 1 set (Naegele), atau kielland atau
Boerma
c Klem ovum: 2
d Cunam tampon: 1
e Tabung 5 ml dan jarum suntik No.23 (sekali pakai): 2
f Spekulum Sims atau L
g Kateter karet: 2 dan 1
h Larutan aniseptik (Povidon Iodin 10%)
i Oksigen dengan regulator
II.
PENOLONG
14. Baju kamar tindakan, pelapis plastic, masker dan
kacamata pelindung: 3 set
15. Sarung tangan DTT/steril: 4 pasang.
16. Alas kaki (sepatu/boot karet): 3 pasang.
17. Instrumen
a Lampu sorot: 1
b Monoaural stetoskop dan stetoskop, tensimeter: 1.
III.
ANAK
18. Instrumen
a Penghisap lender dan sudep/penekan lidah: 1 set.
b Kain penyeka muka dan badan: 2
c Meja bersih, kering, dan hangat (untuk tindakan): 1
d Inkubator: 1 set.
e Pemotong dan pengikat tali pusat: 1 set.
f Semprit 10 ml dan jarum suntik No.23 (sekali pakai): 2

18.

21.

g Kateter intravena atau jarum kupu-kupu: 2

h Popok dan selimut: 1
19.Medikamentosa
a. Larutan Bikarbonas Natrikus 7,5% atau 8,4%
b. Nalokson (Narkan) 0,01 mg/kg BB
c. Efinefrin 0,01%
d. Antibiotika
e. Akuabidestilata dan Dekstrose 10%
20. Oksigen dan regulator
A. PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN
21. Cuci tangan dan lengan (hingga siku) dengan sabun,
dibawah air mengalir
22. Keringkan tangan dengan handuk DTT
23. Pakai baju dan alas kaki kamar tindakan, masker dan
kacamata pelindung
24. Pakai sarung tangan DTT/steril
25. Pasang alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah,
fiksasi dengan klem kain
B. TINDAKAN
26. Instruksikan asisten untuk menyiapkan cunam dan pastikan
petugas dan alat untuk menolong bayi telah siap.
27. Pemeriksaan dalam memastikan pembukaan lengkap,
kepala engaged dan kosongkan kandung kencing dengan
kateterisasi.
28. Tangan dimasukkan ke dalam larutan Jerin 0,5% dan
sarung tangan dilepaskan secara terbalik dan direndam
dalam larutan tersebut.
29. Pakai sarung tangan DTT/steril yang baru.
C. PRINSIP DASAR PEMASANGAN
30. Cunam dipasang biparietal, sebelum pemasangan dilakukan
prekonstruksi di depan vulva, dengan meletakkan cunam
didepan vulva seperti posisi cunam yang akan dipasang
sesuai dengan posisi kepala janin
31. Pada posisi depan dipasang cunam kiri terlebih dahulu
Pada posisi kiri depan/kanan belakang, dipasang cunam
kanan terlebih dahulu
Pada posisi kanan depan/kiri belakang, dipasang cunam kiri
terlebih dahulu
Pada posisi kiri lintang, dipasang cunam kanan terlebih
dahulu
Pada posisi kanan lintang, dipasang cunam kiri terlebih
dahulu
32. Cunam kanan dipegang dengan ibu jari telunjuk dan jari
tengah seperti memegang tangkai biola
33. Cunam dimasukkan pada jam 5 atau 7
34. Masukkan cunam kanan dengan tangkai cunam dari arah
lipat paha kanan dan cunam kiri dari lipat paha kiri
D. PEMASANGAN CUNAM

26.

35. Sarung tangan dipasang, fundus uteri ditahan asisten

operator. Cunam dimasukkan dengan bimbingan tangan,
dimasukkan diantara telapak tangan dan kepala janin (dua
jari telunjuk dan jari tengah atau empat jari), masukkan
cunam dengan dorongan ringan pada tangkai cunam
dibantu dengan dorongan ibu jari sebelah dan cunam masuk
dilanjutkan dengan wondering cunam kearah biparietal
janin. Tindakan ini dilakukan bergantian cunam kiri-kanan
atau sebaliknya.
36. Dilakukan penguncian, dengan penyilangan ataupun tanpa
penyilangan
37. Menilai kedudukan cunam dan menilai bagian jaringan ibu
yang mungkin terjepit cunam dengan memasukkan jari
kanan untuk menilai daerah cunam kiri dan memasukkan
jari kiri untuk menilai daerah cunam kanan.
38. Setelah kedudukan baik dan tidak ada bagian ibu yang
terjepit, dilakukan tarikan percobaan. Dengan ibu jari dan
telunjuk jari tengah kanan mengait tangkai cunam dan jarijari tangan kiri diletakkan diatas jari-jari tangan kanan
dengan telunjuk jari kiri melekat kekepala,dilakuka tarikan
ringan, bila dengan tarikan ringan dirasakan oleh jari
tengah tangan kiri menurun berarti tarikan percobaan
berhasil dan dilanjutkan dengan tarikan cunam.
39. Tangkai cunam dipegang oleh tangan kanan dengan
mengaitkan tangkai cunam yang terletak diantara ibu jari
telunjuk dan jari tengah tangan kanan. Tangan kiri seperti
menggenggam cunam, dilakukan tarikan sesuai dengan
sumbu jalan lahir secara intermittent.
Bila tarikan berat maka tarikan dihentikan. Bila tarikan
terasa ringan maka tarikan dilanjutkan sampai kepala janin
lahir.
40. Episiotomi dilakukan saat kepala mendorong perineum
41. Saat subocciput berada dibawah simfisis, arahkan tarikan
keatas hingga lahir berturut-turut dahi, muka dan dagu,
cunam dilepas

E. MELAHIRKAN BAYI
42. Kepala bayi dipegang biparietal, gerakkan kebawah untuk
melahirkan bahu depan, kemudian gerakkan ke atas untuk
melahirkan bahu belakang, kemudian lahirkan seluruh

tubuh bayi.
43. Bersihkan muka bayi (hidung dan mulut)bayi dengan kain
bersih, potong tali pusat dan serahkan bayi pada petugas
bagian anak.

F. LAHIRKAN PLASENTA
44. Tunggu tanda lepasnya plasenta, lahirkan plasenta dengan
menarik tali pusat dan mendorong uterus ke arah
dorsokranial.
45. Periksa kelengkapan plasenta (perhatikan bila terdapat
bagian-bagian yang lepas atau tidak lengkap).
46. Masukkan plasenta ke dalam tempatnya.
G. EKSPLORASI JALAN LAHIR
47. Masukan spekulum Sims/L atas dan bawah pada vagina.
48. Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka
episiotomi dan robekan pada dinding vagina, portio atau
ditempat lahir.
49. Ambil klem ovum sebanyak 2 buah, lakukan penjempitan
secara bergantian ke arah sampingsearah jarum jam,
perhatikan ada tidaknya robekan portio.
50. Lakuka penjahitan apabila ditemukan pendarahan dari
robekan lain. Keluarkan spekulum apabila eksplorasi
selesai.
H. PENJAHITAN EPISIOTOMI
51. Psang penopang bokong ( beri alas kain). Suntikan Prokain
1% (yang telah disiapka dalam tabung suntik) pada sisi
dalam luka episiotomi (otot, jaringan, submukosa dan
subkutis) bagian atas dan bawah. Uji hasil infiltrasi dengan
menjepit kulit perineum yang dianastesi dengan pinset
bergigi.
52. Masukkan tampon vagina kemudian jepit tali pengikat
tampon dan kain penutup perut bawah dengan kocher.
53. Dimulai dari ujung luka episiotomi bagian dalam, jahit luka
bagian dalam secara jelujur bersimpul kearah luar.
Pertautkan kembali luka kulit dan mukosa secara
subkutikuler atau jelujur matras.
54. Tarik tali pengikat tampon vagina secara perlahan-lahan
sehingga tampon dapat dikeluarkan, kemudian kosongkan
kandung kemih.
55. Bersihkan noda darah, cairan tubuh dan air ketuban dengan
kapas yang telah diberi larutan antiseptik.
56. Pasang kasa yang dibasahi oleh Pavidon Iodin pada tempat
jahitan episiotomi.
I. DEKONTAMINASI
57. Sementara masih menggunakan sarung tangan kumpulkan
instrumen dan masukkan kedalam wadah berisi cairan
klorin 0,5%

58. Masukkan sampah habis pakai ke tempat yang tersedia

59. Benda atau bagian yang tercemar darah atau cairan tubuh
dibubuhi dengan larutan klorin 0,5%
60. Masukkan tangan kedalam wadah yang berisi larutan klorin
0,5% bersihkan darah atau cairan tubuh pasien yang
melekat pada sarung tangan, lepaskan terbalik dan rendam
dalam wadah tersebut.
J. CUCI TANGAN PASCATINDAKAN
61. Cuci tangan dan lengan hingga kesiku dengan sabun di
bawah air mengalir
62. Keringkan tangan dengan handuk atau tissue yang bersih
K. PERAWATAN PASCA TINDAKAN
63. Periksa kembali tanda vital pasien, kontraksi uterus dan
perdarahan pervaginam.
64. Catat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan
tindakan pada kolom yang telah tersedia pada status pasien.
65. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan pemantauan kondisi
pasien (pertahankan infus bila diperlukan, bila keadaan
umum pasien cukup baik lepaskan infus)
66. Beritahu kepada pasien bahwa tindakan telah selesai dan
pasien masih memerlukan perawatan lanjutan
67. Bersama petugas yang akan melakukan perawatan jelaskan
jenis dan lama perawatan serta laporkan kepada petugas
tersebut jika ada gangguan dan keluhan pasca tindakan
68. Tegaskanpada petugas yang merawat untuk melaksanakan
instruksi pengobatan dan perawatan serta laporkan segera
bila pada pemantauan lanjutan terjadi perubahan-perubahan
seperti tertulis dalam catatan pasca tindakan.

Daftar Pustaka :

Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.
Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
Supono. 1983. Ilmu Kebidanan Bagian Tindakan. Palembang: Bagian Obgyn RSMH FK
Unsri.
Syamsuddin, Komar. 2008. Ekstraksi Forseps. Palembang: Bagian Obgyn RSMH FK
Unsri.
Husin, D. Maarifin, Abdul Bari Saifuddin, Muhyidin Danakusuma. 1997. Modul Safe
motherhood Dalam Kurikulum Inti Pendidikan Dokter di Indonesia. Jakarta
Cunningham FG (editorial): Forceps Delivery and Vacuum Extraction in William
Obstetrics 22nd ed p 547563, Mc GrawHill Companies 2005.