KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGI

Kampus Unesa Ketintang

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Telp : 031-8280009 Psw. 115-118, 161, 181

Faks : 031-8275458
Email : baak_psi@unesa.ac.id

Jl.Ketintang, Surabaya 60231

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA CALON MAHASISWA

FILDZAH JAZILAH

NO TES

2152561589

JALUR

SPMB II

PROGRAM STUDI

S1 Pendidikan Tata Busana

KATEGORI UKT

K5

NOMINAL BESARAN UKT

Rp 5.200.000

NOMINAL BESARAN SPI

Rp 40.000.000

Menyatakan bahwa bersedia menerima keputusan besaran UKT dan SPI yang dibebankan kepada saya
sebagai kewajiban administrasi yang harus saya selesaikan untuk dapat diterima sebagai mahasiswa baru
Universitas Negeri Surabaya.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang saya isikan/unggah/tunjukkan pada saat proses
registrasi terdapat ketidaksesuaian/palsu, maka saya bersedia untuk dibatalkan statusnya sebagai
mahasiswa Universitas Negeri Surabaya.

..........................., ........................ 2015

Pembuat Pernyataan,
Materi 6000,

[FILDZAH JAZILAH]

Halaman 1 dari 1 - dicetak dari: http://simreg.unesa.ac.id