PENGKAJIAN

Pasien mengeluh :

Tahi lalat sebelah hidung bagian kiri berwarna hitam,kehijau-hijauan

Gatal
Di garuk mengakibatkan luka dan berair
HR: 1110
RR: 24
TD: 150/90
T: 38oC
Luka semakin besar
Pipi, hidung, bibir, menjadi luka
Kondisi luka sebagian kuning kehijauan dan berbau
Nyeri pada luka
Hilang nafsu makan
BB turun
Hanya diam di rumah karena malu
Hanya di bersihkan dengan NaCl 0,9%
ANALISA DATA

Data Subjectif
Gatal
Nyeri pada luka
Hilang nafsu makan
Hanya diam di rumah karena malu
Berat badan turun
Data Objectif
HR: 110
RR: 24
TD: 150/90
T: 38oC
Kondisi luka sebagian kuning kehijauan dan berbau
Luka semakin besar
Pipi, hidung, bibir, menjadi luka
Tahi lalat sebelah hidung bagian kiri berwarna hitam,kehijau-hijauan
Di garuk mengakibatkan luka berair
Pipi, hidung, bibir, menjadi luka

ASUMSI MASALAH PADA PASIEN

Nyeri pada luka

Hilang nafsu makan
BB turun
Kurang nutrisi
Gatal
DIAGNOSA NANDA

Domain 12 : Nyeri akut

Domain 2 : Nutrisi
Domain 11 : Safety/protection

Class 1 : Physical Comfort

Class 1 : Ingestion
Class 2 : Physical Injury
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN ATAU FAKTOR RESIKO

Domain 2 Class 1 : Ketidak seimbangan nutrisi : turunnya kebutuhan tubuh

1. Faktor yang berhubungan = Faktor biologis
2. Characteristic yang terkait dengan kasus di atas : Ke
engganan untuk makan, berat badan turun 20% atau
lebih, kurangnya minat untuk makan.
Domain 12 Class 1 : Nyeri akut
1. Faktor yang berhubungan = Faktor Biologis dan fisik
2. Characteristic yang terkait dengan kasus di atas :
Perubahan nafsu makan, perubahan selera makan,
perubahan tekanan darah, perubahan kecepatan
pernafasan, perubahan kecepatan detak nadi.
Domain 11 Class 2 : Penurunan integritas kulit
1. Faktor yang berhubungan :
Faktor External
: Usia yang extrim
Faktor Internal : Perubahan status cairan, perubahan
pigmentasi, perubahan tekanan turgor, ketidak
seimbangan nutrisi,
2. Characteristic yang terkait dengan kasus di atas :
Kerusakan lapisan kulit.

KESIMPULAN DIAGNOSA :
Kesimpulannya yaitu gangguan integritas kulit
NOC

Gangguan jariangan : Kulit dan membrane mucosa

Pigmentasi yang tidak normal (2)

Luka pada kulit
(1)
Kerusakan integritas kulit
(2)
Kanker kulit
(1)
Penyembuhan luka : Tujuan dasar (wound healing : primary intention)
Luka berbau busuk
(2)
Adanya nanah
(2)
NIC

Perawatan kulit : Treatment tropical

Menggunakan antibiotic di sekitar area luka dengan tepat
Menggunakan sarung tangan ketika melakukan pengobatan pada luka
Penyembuhan luka: tujuan dasar (wound healing : primary intention)
Memonitor karakteristik luka termasuk pengeringan, warna, ukuran dan
bau
Melakukan balutan yang tepat sesuai tipe luka
Mengganti balutan dan pita perekat
Membersihkan luka dengan menggunakan normal saline atau pun
pembersih non toxic
Membandingkan dan merekam perubahan pada luka secara teratur
TUJUAN AKHIR
1. Menggunakan antibiotic untuk meminimalisir penyebaran luka
2. Menggunakan sarung tangan untuk menjaga keseterilan dalam proses
pengobatan sehingga memperkecil resiko infeksi
3. Memonitor karakteristik luka untuk mengetahui perkembangan dalam
penyembuhan luka
4. Melakuka balutan yang tepat guna melindungi luka dari debu yang dapat
menimbulkan infeksi
5. Mengganti balutan untuk menjaga keseterilan dan kebersihan luka
6. Menggunakan normal salien untuk membersihkan luka guna membersihkan
luka dari kuaman karena cairan ini bersifat antiseptic