TEMUAN KASUS POLIKLINIK DAN BANGSAL

DI RSUD DR. MOEWARDI

Oleh:
HANIFAH ASTRID ERNAWATI
G99141065

Pembimbing
Widia Susanti, drg., M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

STUDI KASUS DI RSUD DR MOEWARDI

A. Pasien Poli Gigi dan Mulut RSDM
KASUS BARU
1. Identitas Pasien
Nama
: Tn. SR
Usia
: 30 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Grobogan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Tanggal Pemeriksaan
: 19 Desember 2014
2. Status Medis/ Anamnesis sistemik
Alergi
: (-)
Riwayat penyakit herediter
: (-)
Riwayat penyakit dahulu
: (-)
Riwayat mondok
: (-)
3. Status Oral
Extra oral:
a. Maxilla
: tidak ada kelainan
b. Mandibular
: tidak ada kelainan
c. Bibir
: tidak ada kelainan
Intra oral:
a. Lingua
: tidak ada kelainan
b. Left buccal
: tidak ada kelainan
c. Upper gingival
: tidak ada kelainan
d. Palatum
: tidak ada kelainan
e. Right buccal
: tidak ada kelainan
f. Lower gingival
: tidak ada kelainan
Oral hygiene
: Sedang

4.

Dental Formula (Permanen teeth)

Ca
Ca
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
C
C
Subjective
1.

Keluhan utama

: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala dibagian

2.

belakang kepala
Riwayat penyakit sekarang : Pasien sekarang merasakan sakit kepala

3.

Riwayat penyakit dahulu

: pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak

lebih dari 5 tahun yang lalu dan memberat sejak 1
minggu yang lalu. Pasien tidak pernah berobat ke
dokter maupun ke dokter gigi, sehari hari pasien
hanya mengkonsumsi obat warung apabila sakit
kepala. 3 hari yang lalu pasien berobat ke dokter
saraf dan disarankan untuk foto rontgen gigi dan
berobet ke dokter gigi. Saat ini pasien sedang hamil
10 minggu

Objective
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Element

: 17, 32 terdapat gigi terpendam, mahkota tidak tampak sama

sekali (ada foto rontgen panoramic)

Sondasi : tidak dilakukan
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Chlor etil : tidak dilakukan
Inspeksi lain:
Rontgen
: Ro Panoramic
Laboratorium
: (-)

Assesment

: 17, 32 impacted

Therapy

: 17, 32 pro odontectomy post partus

KASUS BARU
1. Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Tanggal Pemeriksaan
2.

: Bp. AAA
: 40 tahun
: Laki-laki
: Boyolali
: Islam
: Swasta
: 22 Desember 2014

Status Medis/ Anamnesis sistemik

Alergi
Riwayat penyakit herediter
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat mondok

3.

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Status Oral
Extra oral:
a. Maxilla
b. Mandibular
c. Bibir
Intra oral:
a. Lingua
b. Left buccal
c. Upper gingival
d. Palatum
e. Right buccal
f. Lower gingival
Oral hygiene

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: buruk

4.

Dental Formula (Permanen teeth)

Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca R

Ca I

1 2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
M Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca C Ca I

Subjective

1.

Keluhan utama

: Pasien ingin memeriksakan gigi belakang kanan

2.
3.

atas, kiri atas dan kiri bawah

Riwayat penyakit sekarang : Pasien tidak merasakan nyeri pada giginya
Riwayat penyakit dahulu : Pasien merupakan rujukan dari RS Yarsis dengan
keterangan gigi impaksi. Pasien kadang merasakan
nyeri pada gigi belakangnya sejak 1 tahun yang lalu.

Objective
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Element
Sondasi
Palpasi
Perkusi
Chlor etil
Inspeksi lain:
Rontgen
Laboratorium

: 1, 16, 17 tampak gigi terpendam, mahkota terlihat 1/3 bagian

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: Ro panoramic
: darah rutin, PT, APTT, GDS, HbsAg, Ureum, Kreatinin,
SGOT, SGPT

Assesment

: 1, 16, 17 multiple impacted

Therapy

: 1, 16, 17 pro odontectomy dengan general anestesi

KONSULAN
1. Identitas Pasien
Nama
: Bp. S
Usia
: 85 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Mojosongo Surakarta
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pensiunan TNI
Tanggal Pemeriksaan
: 22 Desember 2014
2. Status Medis/ Anamnesis sistemik
Alergi
: (-)
Riwayat penyakit herediter
: (-)
Riwayat penyakit dahulu
: hipertensi, osteoartritis, spondylolisthesis
Riwayat mondok
: (-)
3. Status Oral
Extra oral:
a. Maxilla
: tidak ada kelainan
b. Mandibular
: tidak ada kelainan
c. Bibir
: tidak ada kelainan
Intra oral:
a. Lingua
: tidak ada kelainan
b. Left buccal
: tidak ada kelainan
c. Upper gingival
: tidak ada kelainan
d. Palatum
: tidak ada kelainan
e. Right buccal
: tidak ada kelainan
f. Lower gingival
: tidak ada kelainan
Oral hygiene
: buruk

4.

Dental Formula (Permanen teeth)

M
1
32
M

M
2
31
M

M
3
30
M

M
4
29
M

C
5
28
M

M
6
27
C

Ca
7
26
M

Ca
8
25
M

M
9
24
M

Ca
10
23
M

Ca
11
22
C

M
12
21
M

M
13
20
M

Ca
14
19
M

M
15
18
M

M
16
17
M

Subjective
1.

Keluhan utama

: Pasien datang dari poliklinik Saraf (hipertensi,

osteoartritis, spondylolisthesis) dengan keluhan

nyeri pada gigi kiri atas belakang yang dirasakan

2.
3.

kadang-kadang
Riwayat penyakit sekarang : Pasien sekarang tidak merasakan nyeri
Riwayat penyakit dahulu : Pasien datang ingin mencabut gigi kiri atas belakang
karena kadang-kafdang merasakan nyeri pada gigi
tersebut. Nyeri muncul sejak kurang lebih 6 bulan
yang lalu.

Objective
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Element
Sondasi
Palpasi
Perkusi
Chlor etil
Inspeksi lain:
Rontgen
Laboratorium

: gigi 14 tampak extruded

: (-)
: (-)
: (+)
: (-)
: Ro panoramic
: Darah rutin, PT, APTT, GDS, HbsAg

Assesment

: 14 Periodontitis

Therapy

: 14 pro exo

PASIEN BANGSAL
1. Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Bangsal
Tanggal masuk
Tanggal periksa
No. RM

: Nn. KI
: 21 tahun
: Perempuan
: Weru Sukoharjo
: Islam
: Mahasiswi
: Melati Anggrek 2 / 1C
: 24 Desember 2014
: 24 Desember 2014
: 01281306

2. Anamnesis
Keluhan utama
: gigi kiri belakang kadang terasa nyeri
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada gigi bagian belakang sejak kurang
lebih 2 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan memberat 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Saat nyeri pasien hanya minum obat pereda nyeri yang
beli di warung. Pasien kemudian berobat ke dokter gigi dan dikatakan bahwa gigi
belakangnya tumbuh miring. Pasien kemudian dirujuk ke RS Dr. Moewardi.
Riwayat penyakit dahulu
:
Riwayat hipertensi/ DM/ penyakit jantung/ penyakit ginjal/ asma/ alergi
disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat hipertensi/ DM/ penyakit jantung/ penyakit ginjal/ asma/ alergi
disangkal
Riwayat kebiasaan
:
Perilaku sex tidak aman/ tatto/ konsumsi alkohol/ penggunaan narkoba
disangkal
3. Pemeriksaan Fisik
Kondisi umum: compos mentis (GCS E:4,V:5,M:6), kesan sakit sedang, gizi kesan
kurang
Vital sign
: TD 120/70, nadi 78x/menit, RR 20x/menit, temp 36,5oC
Kulit
: kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), petechie (-),
turgor kulit dalam batas normal, akral hangat
Kepala
: normocephal, rambut warna hitam tidak mudah rontok, luka (-)
Mata
: conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Telinga
: normotia, sekret (-/-), tragus pain (-/-), nyeri ketok mastoid (-/-)
Hidung
: nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), deviasi septum
(-/-), deformitas (-/-)
Mulut
: bibir kering dan pecah-pecah, sianosis (-), mukosa pucat (+), gusi
berdarah (-), stomatitis (-), oral thrust (+), papil lidah atrofi (-)
Tenggorokan : tonsil hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher
: simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB membesar,
tiroid tidak membesar dan tidak nyeri tekan, tortikolis (-)

Thorax

: normothorax, simetris, retraksi intercostal, suprasternal, subcostal (-),

tipe pernafasan thoracoabdominal
Jantung
:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC 5 linea mid clavicularis
sinistra 2 cm ke medial
Perkusi
: batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Paru
:
Anterior
Inspeksi (statis) : permukaan dada kanan kiri simetris
Inspeksi (dinamis) : pengembangan dada kanan kiri simetris
Palpasi
: fremitus raba kanan kiri sama
Perkusi
: sonor (+/+)
Auskultasi
: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen
:
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi
: timpani
Palpasi
: nyeri tekan (-), dinding supel, hepar lien tidak membesar
ORAL STATUS
o Extra oral:
Maxilla
Mandibula
Lips
o Intra Oral:
Palatum
Lingua
Upper ginggiva
Lower ginggiva
Left Bucal
Right Bucal
o

: tak ada kelainan

: tak ada kelainan
: tak ada krlainan
: tak ada kelainan
: tak ada kelainan
: tak ada kelainan
: tak ada kelainan
: tak ada kelainan
: tak ada kelainan

Oral higiene: Sedang

Dental Formula
Permanen Teeth
1
32
I

2
31

Element
bagian
Sondation
Palpation
Percution
Chlor etil

3
30

4
29

5
28

6
27

7
26

8
25

9
24

10
23

11
22

12
21

13
20

14
19

15
18

I
16
17
I

: gigi 16, 17, 32 terdapat gigi terpendam, mahkota tampak 1/3

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi

Jenis Pemeriksaan
Hematologi Rutin
Hb
Hct
AL
AT
AE
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Hemostasis
PT
APTT
INR
Kimia Klinik
GDS
SGOT
SGPT
Kreatinin
Ureum
Elektrolit
Na
K
Cl
Serologi Hepatitis
HbsAg

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

13.7
38
11.2
290
4.73

13.5-17.5
33-45
4.5-11.0
150-450
4.50-5.90

gr/dL
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul

80.5
29.0
36.0

80.0-96.0
28.0-33.0
33.0-36.0

/um
pg
g/dl

5.40
0.30
61.60
27.10
2.80

0.00-4.00
0.00-2.00
55.00-80.00
22.00-44.00
0.00-7.00

%
%
%
%
%

12.3
26.8
0.930

10.0 15.0
20.0 40.0

Detik
Detik

91
21.95
23.4
0.95
17.3

60-140
0-35
0-45
0.9-1.3
<50

mg/dl
u/l
u/l
mg/dl
mg/dl

139
4.1
99

136-145
3.3-5.1
98-106

mmol/l
mmol/l
mmol/l

Non reactive

Non reactive

Pemeriksaan
Rontgen Panoramic

Hasil
Impacted 16, 17, 32

5. Assessment
Multiple impacted
6. Terapi
Pro multiple odontectomy dengan general anestesi tanggal 26/12/2014
Konsul Anestesi
Diet Normal
Intruksi pre-op : Inj. Ceftriaxon 1gr (1 jam sebelum operasi, skin test)

7. Foto Kasus