KASUS KECIL

SEORANG LELAKI 55 TAHUN DENGAN NEFROPATI DM STAGE V

DENGAN OEDEM PULMO, CHF NYHA IV, DAN HIPOALBUMIN

Oleh:
Larissa Amanda

G99141091

Annisa Budiastuti

G99131017

Intan Savira

G99131042

Residen

dr. Gigih

Pembimbing

dr. Bayu Basuki Wijaya, SpPD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA

2015HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG LELAKI 55 TAHUN DENGAN NEFROPATI DM STAGE V DENGAN
OEDEM PULMO, CHF NYHA IV, DAN HIPOALBUMIN

Oleh :
Larissa Amanda

G99141091

Annisa Budiastuti

G99131017

Intan Savira

G99131042

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

dr. Bayu Basuki Wijaya, SpPD, M.Kes

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur

: Tn. S
: 01178972
: Laki-laki
: 55 tahun

Alamat

: Karanganyar, Jawa Tengah

Agama
Status
Pekerjaan
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

: Islam
: Menikah
: Wiraswasta
: 4 Mei 2015
: 5 Mei 2015

B. Data Dasar:
Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Mei 2015.
1. Keluhan Utama:
Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

2.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sesak dirasakan bertambah berat bila pasien tidur
terlentang atau beraktivitas, sesak tidak berkurang dengan beristirahat.
Pasien lebih nyaman tidur dengan 2-3 bantal. Pasien mengaku sering
terbangun di malam hari karena sesak. Sesak nafas tidak dipengaruhi
oleh perubahan cuaca, debu, maupun lingkungan sekitar. Pasien juga
mengeluhkan mual muntah. Muntah 4-5x sehari, bewarna coklat
kekuningan, berisi makanan, darah (-), kehitaman (-). Pasien merasa
badan lemas, mudah capek, nggliyer (+), berkunang-kunang (+) terutama
saat perubahan posisi dari tiduran atau duduk ke berdiri. Selain itu, 1
bulan ini kedua tangan dan kaki pasien dirasakan membengkak, semakin
lama semakin membesar. Pasien mengeluh nyeri perut yang dirasakan di
ulu hati, hilang timbul 1 bulan terakhir ini. Nyeri perut dirasakan
bertambah berat bila pasien terasa lapar, dan berkurang setelah
mengkonsumsi makanan. Nyeri dirasakan seperti teriris-iris dan tidak
berpindah tempat. Pasien tidak mengeluhkan adanya telinga berdenging,
batuk malam hari (-), nyeri telan (-), dada berdebar-debar (-). BAK
pasien dirasakan sedikit, 3-4x sehari, masing-masing hanya sekitar
gelas belimbing, darah (-), berpasir (-), anyang-anyangen (-). BAB tidak
dirasakan adanya keluhan. Biasanya BAB 2hari sekali, konsistensi lunak,
mencret (-), lendir (-), darah (-), BAB kehitaman (-).
Pasien merupakan pasien rutin cuci darah di RSDM sejak 1
bulan terakhir. Pasien juga mengaku menderita kencing manis sejak 12
tahun SMRS, pernah mengkonsumsi glibenklamid, metformin, dan
perrnah disuntikkan insulin selama 2 tahun, namun pasien tidak rutin
kontrol. Pasien memilik darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, namun
pasien tidak tahu nama obat yang dikonsumsinya. Pasien merupakan
rujukan RSUD Karanganyar dengan nefropati DM stage V, HD rutin.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok
Riwayat Operasi

: disangkal
: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat sakit kuning

Riwayat muntah darah
Riwayat asma
Riwayat alergi
Riwayat batuk lama

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit tekanan darah tinggi
Riwayat sakit gula

: disangkal
: disangkal

Riwayat sakit kuning

: disangkal

Riwayat asma
Riwayat sakit jantung

: disangkal
: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat batuk lama

: disangkal

Keterangan:
P
= Pasien

= Laki laki

= Perempuan

= meninggal

5.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok

: (-)

Riwayat minum-minuman berenergi : disangkal

Riwayat minum alkohol

: (-)

Riwayat minum obat bebas

: (-)

Riwayat Olahraga

: jarang (2 kali seminggu pasien

jalan kaki)

6. Riwayat Asupan Gizi

Pasien makan 2-3 kali / hari, 4-5 sendok tiap kali makan dengan
nasi, sayur, lauk pauk (tahu, tempe, ikan, telur). Nafsu makan pasien
menurun sebelum masuk ke rumah sakit. Minum air putih 4-6 gelas
aqua / hari.
7.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki usia 55 tahun. Pasien bekerja
sebagai wiraswasta. Pasien tinggal bersama istri dan salah satu anaknya.
Saat ini pasien berobat menggunakan BPJS.

8.

Anamnesis Sistemik
Keluhan utama
: sesak nafas
Kepala
: nyeri kepala (-), nggliyer (+)
Mata
: pandangan kabur (-), berkunang-kunang
Hidung
Telinga

(+)
: pilek (-), mimisan (-)
: pendengaran berkurang (-), telinga

Mulut
Tenggorokan
Sistem respirasi

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

: gusi berdarah (-), lidah kotor (-)
: sakit saat menelan (-)
: sesak napas (+) batuk (-) batuk darah (-)
mengi (-)

Sistem kardiovaskuler

: nyeri dada (-) berdebar-debar (-) nyeri

Sistem gastrointestinal

tengkuk (-)
: nafsu makan meningkat (-), rasa haus (-),
mual (+), muntah (+), muntah darah (-),
nyeri

ulu

hati

(+),

perut

terasa

mengganjal/merongkol (-), nyeri perut

saat BAB (-), BAB hitam (-), lendir (-),
BAB berbau amis (-), BAB konsistensi
Sistem musculoskeletal

lunak, BAB 2 hari sekali.

: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot

Sistem genitouterina

(-), badan lemas (+), kejang (-)

: BAK 3-4 kali sehari, tiap BAK @ 1/4
gelas belimbing, berwarna kuning jernih,

nyeri saat berkemih (-), panas saat

berkemih (-), anyang-anyangan (-), darah
(-), pasir (-)
: kejang (-)

System neuropsikiatri
Ekstremitas
Atas

: luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-),ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak (+/+)

Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak (+/+)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Mei 2015:
1. Keadaan umum :

Tampak sakit berat,

compos mentis, GCS E4/V5/M6

2. Tanda vital

Tensi
Nadi

: 170/100 mmHg
: 98 x/ menit, irama reguler, isi dan

tegangan cukup, equal

Frekuensi nafas : 28 x /menit
Suhu
: 36,80C
VAS
:2
3. Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan
4. Kulit : warna

: 60 kg
: 165 cm
: 22,08 kg/m2
: normoweight
coklat, turgor

menurun

(-),

kering

(-)

teleangiektasis (-), petechie (-), kuning (-).

5. Kepala

: Bentuk mesocephal, atrofi m. Temporalis (-),

rambut mudah rontok (-), luka (-)

6. Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (+/+), strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-), katarak
(+/-)
7. Telinga

: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),

nyeri tekan tragus (-)

8. Hidung
9. Mulut :

: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

Mukosa basah (+), papil lidah atrofi (+), ikterik

sublingual (-) sianosis (-), gusi berdarah (-), ulserasi (-), oral
thrush (-)
10. Leher

: JVP= R + 3 cm, trakea ditengah, simetris,

pembesaran

kelenjar

tiroid

cervical(-), leher kaku (-)

11. Thorax
:
Bentuk

(-),

pembesaran

limfonodi

normochest,

simetris,

pengembangan dada kanan=kiri, retraksi intercostal (-),

pernafasan thorakoabdominal, pembesaran kelenjar getah
bening aksila (-/-), spidernevi (-), atrofi m. Pectoralis (-)
12. Jantung
Inspeksi
Palpasi :

:
Ictus kordis tidak tampak
Ictus Cordis tidak kuat angkat, teraba 1 cm

lateral di linea midclavicularis sinistra SIC VI

Perkusi :

Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : 1 cm lateral di linea
midclavicularis sinistra SIC VI

Kesan : batas jantung kesan melebar ke caudo lateral

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-),

gallop (-)

13.Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis
- Dinamis

: Normochest, simetris
:
Pengembangan

dada

simetris kanan = kiri, ketertinggalan gerak(-),

retraksi intercostal(-)
Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
: Pergerakan dinding dada kanan =

dinding dada kiri, fremitus raba kanan=kiri

Perkusi
- Kanan
relatif

Sonor, redup pada batas

paru-hepar

pada

SIC

VI

linea

medioclavicularis dextra, pekak pada batas

absolut paru hepar
- Kiri
:
sonor, sesuai batas paru
jantung pada SIC VI linea medioclavicularis
sinistra

Auskultasi
- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal,

suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah

kasar (-), ronkhi basah halus (+)
- Kiri
:
Suara
dasar

vesikuler

menurun, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis
- Dinamis

: Normochest, simetris
:
Pengembangan

dada

simetris kanan=kiri, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan

dinding

dada

kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri

Perkusi
- Kanan
: Sonor
- Kiri
: Sonor
- Peranjakan diafragma 4 cm

Auskultasi
- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal,

suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah

kasar (-), ronkhi basah halus (+) di basal paru
- Kiri
: Suara dasar vesikuler normal,
suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (+) di basal paru

13. Abdomen

Inspeksi

Dinding perut lebih tinggi dari

dinding dada, scar (-), striae (-), venektasi (-), caput

medusa (-)
Auskultasi

Bising

usus

(+)

normal

18

kali/menit,bising epigastrium (-)

Perkusi :
timpani, pekak sisi (+), undulasi (+), pekak
alih (+)
Palpasi :

Supel,

nyeri

tekan

(+)

di

daerah

epigastrium, hepar dan lien tidak teraba

14. Ekstremitas
CRT < 2 detik

_
_

_
_
II.

+
+

+
+

_
_

_
_

Akral dingin

fvvvOedem

Spoon nail

Clubbing finger

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah 4 Mei 2015 pukul 16.21
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan Darah
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Albumin
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah

Hasil
Satuan
DARAH RUTIN
7,4
g/dl
25
%
10,9
ribu/ul
261
ribu/ul
3,37
106/ul
AB
KIMIA
145
mg/dl
10
u/l
7
u/l
86
mg/dl
6,3
mg/dl
2,6
g/dl
ELEKTROLIT
132
mmol/L
3,3
mmol/L
104
mmol/L

10

Rujukan
12,0-15,6
33-45
4.500 11.800
150.000-450.000
4,5-5,9
60-140
<35
<45
10-50
0,9-1,3
3,5-5,2
136-145
3,3-5,1
98-106

11

III.RESUME
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak dirasakan bertambah berat bila pasien tidur terlentang atau
beraktivitas, sesak tidak berkurang dengan beristirahat. Pasien lebih
nyaman tidur dengan 2-3 bantal. Pasien mengaku sering terbangun di
malam hari karena sesak. Pasien juga mengeluhkan mual muntah.
Muntah 4-5x sehari, bewarna coklat kekuningan, berisi makanan
Pasien merasa badan lemas, mudah capek, nggliyer (+), berkunangkunang (+) terutama saat perubahan posisi dari tiduran atau duduk ke
berdiri. Selain itu, 1 bulan ini kedua tangan dan kaki pasien dirasakan
membengkak, semakin lama semakin membesar. Pasien mengeluh nyeri
perut yang dirasakan di ulu hati, hilang timbul 1 bulan terakhir ini.
Nyeri perut dirasakan bertambah berat bila pasien terasa lapar, dan
berkurang setelah mengkonsumsi makanan. Nyeri dirasakan seperti
teriris-iris dan tidak berpindah tempat. BAK pasien dirasakan sedikit, 34x sehari, masing-masing hanya sekitar gelas belimbing. Pasien
merupakan pasien rutin cuci darah di RSDM sejak 1 bulan terakhir.
Pasien juga mengaku menderita kencing manis sejak 12 tahun SMRS,
pernah mengkonsumsi glibenklamid, metformin, dan perrnah disuntikkan
insulin selama 2 tahun, namun pasien tidak rutin kontrol. Pasien memilik
darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, namun pasien tidak tahu nama obat
yang dikonsumsinya. Pasien merupakan rujukan RSUD Karanganyar
dengan nefropati DM stage V, HD rutin.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak
sakit berat, compos mentis, tanda vital TD 170/100 mmHg, nadi 98 x/
menit, RR 28 x /menit, suhu 36,80C, VAS 2. Status gizi kesan
normoweight. Pada pemeriksaan ditemukan conjungtiva pucat (+/+),
oedem palpebra (+/+). Pada jantung didapatkan JVP R+3 cm, batas
jantung kesan melebar ke caudo lateral. Dari pemeriksaan pulmo
ditemukan ronkhi basah halus (+/+) di basal paru. Pada pemeriksaan
abdomen ditemukan nyeri tekan di daerah epigastrium. Dari pemeriksaan
ekstremitas didapatkan oedem pada ekstremitas atas dan bawah.

12

Pada

pemeriksaan

laboratorium

didapatkan

hipoalbumin

(Albumin 2,6 g/dl).

IV.

DAFTAR MASALAH
1. Nefropati DM stage V, HD rutin dengan Oedem Pulmo
2. F(x) : CHF NYHA IV
A(x) : LVH
E(x) : HHD, cardiomiopati
3. Hipoalbumin

V.

Rencana Awal

No

Diagnosis/

Pengkajian (Assesment)

Rencana Awal

masalah
1.

Nefropati DM

Rencana

diagnosis

stage V, HD

Sesak napas dan tidak

berkurang dengan

rutin dengan
Oedem Pulmo

Rencana Terapi

istirahat
Lemas
Mata berkunang-kunang
BAK sedikit
Riwayat HD rutin 4x
Riwayat HT 2 tahun
terakhir

Pemeriksaan fisik :

TD= 170/100mmHg
RR= 28x/menit
CP +/+, edema palpebra

+/+
Pulmo: RBH (+) setinggi
SIC V

Abdomen : DP>>DD,
undulasi (+), pekak alih

(+),pekak sisi (+)

Ekstremitas : oedem

13

Foto thorax

Tirah baring total, Tirah bari

PA
duduk.
duduk
Urin rutin
O2 2-3 lpm
Membatasi
Urin esbach Diet ginjal DM
konsums
BGA
1200kkal,
USG Urologi
dan prote
rendah garam <
Penjelasan
5gr/hari, protein
pasien
60gr/hari
keluargan
IVFD NaCl 0,9%
16tpm mikro
Inj. Furosemid 40

mengena

mg/8jam
CaCo3 3x1
As.
Folat

seperti p

1x800g
Transfusi PRC s.d
Hb > 10 (on
HD)
Hemodialisa

penyakitn
faktor
rencana

selanjutn

komplika

Membatasi

pada kedua ekstremitas

atas dan bawah
Pemeriksaan penunjang:

2.

F(x)

: CHF

Anamnesis :

NYHA IV
A(x)

: LVH

E(x)

Kreatinin: 6,3mg/dl
Ur :

HHD,cardiomi

opati

Dyspneu deffort
Paroxismal nocturnal
dyspneu
Ortopneu
Riw. DM (+)
Riw. HT (+)

Pemeriksaan fisik:

EKG
Echocardiografi

Tirah

baring Tirah bar

total, duduk

duduk

O2 2-3 lpm

Injeksi

konsums

Furosemid

garam,

40mg/8jam

protein

Membatasi

Captopril

Penjelasan

3x25mg

pasien

KU: tampak sakit berat

TD: 170/100mmHg

keluargan

RR: 28 x/menit

mengena

Batas jantung kesan

penyakitn

seperti p

melebar caudolateral,

faktor

ictus cordis teraba di

rencana

1cm lateral LMCS SIC

selanjutn

komplika

Oedem pada kedua

ekstremitas kaki dan
tangan
Pemeriksaan Penunjang

Ro thorax :
cardiomegali, efusi

3.

pleura sinistra
Anamnesis :

Dispepsia
Ulcer Like
Type

Inj.

Penjelasan

Pasien mengeluh nyeri di

Omeprazole

pasien da

ulu hati, hilang timbul sejak

40mg/12jam

keluarga

14

 3bulan, nyeri seperti

mengena

teriris-iris, tidak berpindah

penyakit

tempat. Nyeri bertambah

seperti p

berat jika pasien lapar dan

faktor ris

berkurang setelah makan.

rencana t

Pemeriksaan Fisik

selanjutn

komplika

Nyeri tekan regio

epigastrium

Hipoalbumin

Anamnesis:

Penjelasan

pasien ten

Pemeriksaan Fisik :

diagnosis

Oedem pada kedua

rencana t

ektremitas atas dan

diet, dan

bawah

komplika

Pemeriksaan penunjang:

Natrium darah: 2,6g/dl

15

penyakitn