RS HASAN SADIKIN BANDUNG

ANAMNESA
Tanggal

Dari

KELUHAN
UTAMA

SMF PENYAKIT DALAM

Nama

: Nn Iin Rohayati

Umur

: 19 tahun

JK P

20 -6-2014 Jam :
14.50

NO
1 4 0 0 6 3 5 6
RM
Ruang
Fresia 2 IPD
DOKTER PEMERIKSA :

Widi Palupi Ayu P

Penderita
(autoanamnesa)

Sesak nafas

ANAMNESA KHUSUS
Sejak bayi SMRS merasakan sesak nafas yang tidak disertai bunyi mengi yang
semakin lama semakin bertambah 2 tahun terakhir. Sesak nafas disertai dengan
kebiruan pada ujung jari tangan dan kaki. Terdapat riwayat dada berdebar dan
pingsan. Tidak terdapat riwayat sering terbangun tengah malam karena sesak. Tidak
terdapat bengkak pada kedua tungkai. Tidak terdapat batuk, panas badan ataupun
penurunan berat badan drastis. Tidak terdapat nyeri dada. Tidak terdapat mual
tanpa muntah. Tidak terdapat riwayat sering BAK di malam hari. BAK tidak ada
keluhan, BAK berwarna kuning jernih, tidak disertai dengan nyeri pinggang maupun
BAK berpasir/batu. BAB tidak ada keluhan, berwarna kuning kecoklatan, tidak cair.
Oleh karena keluhannya pada waktu umur 3 tahun penderita berobat ke dokter
dikatakan terdapat kelainan jantung disarankan untuk operasi, tetapi karena
masalah biaya pemderita menolak, kemudian karena keluhan sesak dan kebiruan
terasa semakin berat 2 tahun terakhir penderita berobat ke RS Cibadak kemudian
penderita dirujuk ke RSHS. 2 tahun terakhir penderita control ke poli jantung RSHS
tetapi tidak control teratur, penderita mendapatkan obat furosemide 1x1/2 tab dan
captopril 1x12,5mg tab. Pada bulan Mei 2014 penderita melakukan kateterisasi dan
direncanakan untuk operasi total koreksi pada hari Selasa
Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada. Riwayat TB paru 1 tahun yang lalu,
sudah berobat tuntas selama 1 tahun. Tidak terdapat riwayat sering BAK, mudah
lapar dan mudah haus. Tidak ada riwayat keluarga yang meninggal mendadak di
usia muda.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

Sakit sedang

TEK. DARAH

100/70 mmHg

HR

80 x/menit
Reg.ic

Kepala
Leher
Thorax
Cor

STATUS GIZI
KESADARAN
PERNAFASAN
SUHU

:
: Compos Mentis
: 20 x/menit,
(dangkal)
: 36.7 OC

: Konjungtiva tanemis, sklera tidak ikterik, PCH (-), SPO (+)

: JVP 5+2 cm H2O, HJR (+), KGB tidak teraba membesar, retraksi

sternokleidomastoideus dan supraklavikuler (-)

: Bentuk dan gerak simetris
Batas sonor-dull Inter Costal Space V kanan, peranjakan 2 cm
RV heaves (+)
: Ictus cordis : tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V 1 cm
lateral Linea Mid Clavicularis Sinistra, kuat angkat,
thrill (-)
Batas kanan Linea Sternalis Dextra,
Batas atas Inter Costal Space III,
Batas kiri Inter Costal Space V 1 cm lateral Linea Mid Clavicularis
Sinistra
Bunyi jantung S1 normal, S2 (P2 melemah) reguler, S3 (-), S4(-),
murmur (+) Harsk systolic ejection di ULSB dan

sepanjang LSB gr 3/6, pansistolik murmur di LLSB gr

2/6, Carvallos sign (+)
Pulmo
: Hemithorax dextra: VF normal, sonor, VBS normal, VR normal,
ronki -/-, wheezing -/Hemithorax sinistra: VF normal, sonor, VBS normal, VR normal,
ronki -/-, wheezing -/Abdome : Cembung, lembut, hepar lien tidak teraba membesar, R. Traube
kosong. BU (+) normal, PS (-) PP (-).
n
Ekstremit : Akral hangat +/+, edema pitting -/-, clubbing finger (+), sianosis
as
(+)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin :
Hitung Jenis
Hemoglobi
Basofil
n
Hematokrit
Eosinofi
l
Lekosit
Batang
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

Segme
n
Limfosi
t
Monosit

Kimia Darah
Ureum
Kreatinin
GDS
Natrium
Kalium

Echo
Cardio
Graf

FOTO
THORA
X

Urin rutin
Warna
Kejernihan
Blood
BJ
pH
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Kristal
Bakteri
Warna

Analisa Gas
Darah
pH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
BE
Sat
O2
: Sinus solitus, AV VA concordance, semua PV ke LA
RA, RV dilatasi, hipertrofi, LA, LV dimensi normal
Fungsi sistolik dan diastolic LV baik (EF 66%, E/A >1)
Kontraktilitas RV baik (TAPSE 1,9 cm)
ASD (-), PDA (-)
VSD perimembranous besar (R-L shunt)
Ao overriding kurang lebih 50%, AR trivial mild
PS valvar infundibuler severe gradient 70 mmHG
Katup lain baik, TR mild, TVG 80 mmHg
PA konfluens, RPA = LPA 9mm
Arkus Ao normal
:

Kardiomegali

DIAGNOSA
KERJA :
TINDAKAN :

Tetralogy of Fallot
Pro operasi total correction

Bedrest
Diet biasa 1500 kkal, protein 1 gr/kgBB, KH:Lemak = 60%:40%
Hepcap
Furosemide 1x1/2 tab po
Captopril 1x12,5mg po
Rencana operasi total correction (Selasa 24 Juni 2014)
Monitoring TNRS IO