RS HASAN SADIKIN BANDUNG

Nama

SMF PENYAKIT DALAM

: Ny Nani Sumarni

ANAMNESA
Umur : 42 tahun
: 11-10-2014 Pkl. 12.00
: Bedah

Tanggal
Dari

JK P

NO
1 4 0
0 0 3
RM
Ruang
IGD Bedah
DOKTER PEMERIKSA :
Christina/Rachmawanti

4 5

DK/ : Observasi nyeri perut bawah ec sindroma dispepsia DD/ colitis

Permasalahan : Gastritis kronik DD/ GERD. Konsul dan tatalaksana di bidang TS
KU
: Nyeri perut bawah
ANAMNESA KHUSUS
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengalami nyeri perut bawah yang dirasakan semakin memberat.
Tidak ada keluhan BAK nyeri, berpasir maupun keluar batu. Tidak ada keluhan panas badan, batuk, sesak
nafas, nafas berbunyi mengi, nyeri dada maupun dada berdebar debar. Tidak ada keluhan nyeri ulu hati
maupun dada terasa panas. BAB tidak ada keluhan.
Pasien pernah berobat ke RS Mitra Kasih, RS Muhammadiyah dan RSHS. Pasien membawa hasil
USG : traktur urinarius tidak tampak kelainan, tidak tampak tanda tanda aneurisma aorta, tidak tampak
pembesaran KGB paraaorta dan parailiaka. Kemudian pasien disarankan untuk CT scan abdomen namun
tidak di acc oleh BPJS. Pasien mempunyai riwayat operasi pengangkatan uterus 11 tahun SMRS karena
dikatakan ada mioma, polip dan kista. Riwayat operasi payudara kanan 6 tahun SMRS, dikatakan ada
tumor jinak. Pasien mempunyai riwayat sakit kencing manis sejak 6 tahun SMRS. GD tertinggi 300an,
pernah menggunakan insulin, namun skrg sudah tidak lagi karena dikatakan GD bagus. Tidak ada riwayat
sakit darah tinggi.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN
UMUM
TEK. DARAH

Sakit sedang

KESADARAN

: Kompos mentis

130/80mmHg

PERNAFASAN

: 20x/mnt,

N = HR

112x/menit

SUHU

: 36OC

Kepala

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pernafasan cuping hidung (-)
sianosis perioral (-) kelopak mata cekung, mukosa mulut dan bibir kering
Leher
: JVP 5 + 2 cm H2O, KGB tidak teraba.
Thorax
: Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar Inter Costal Space V kanan,
peranjakan 2cm.
Cor
: Ictus cordis tak tampak, teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat. Batas
atas ICS III kiri, kanan LSD, kiri ICS V LMCS.
Bunyi jantung S1, S2 normal reguler, S3 (-), S4(-), murmur (-).
Pulmo
: Vocal Fremitus ka=ki, sonor ka=ki, Vesicular Breathing Sound ka=ki,
Vocal Resonance ka=ki, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen
: Datar, lembut, Hepar dan Lien ttb, Ruang Traube kosong, Pekak
Samping (-), BU (+) normal. Nyeri tekan perut bawah (+)
Ekstremitas : Akral hangat +/+, cap refill <2, clubbing -/-, sianosis -/-, edema -/-.

HASIL PEMERIKSAAN

Darah Rutin :
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

12,1
34
9400
4,23
261000
80,6
28,6
35,5

Ur
Kr
Na
K
GDS

DIAGNOSA KERJA

18
0,3
139
2,6
63

Urin
Kuning
Jernih
Blood BJ 1,015
pH 6
Nitrit Protein Gluk -

Keton 3+
Erit L6
Bakteri Kristal Silinder -

Saat ini pada pasien tidak didapatkan gastritis kronis dan

GERD

Saran :
- BR
- Diet lunak 1500 kkal/hari
- IVFD RL 1500 cc/hari
- Terapi lain sesuai TS terkait

MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD

dr. Rachmawanti

MENGETAHUI
JAGA IAS IPD

MENGETAHUI
Supervisor Jaga IPD

dr. Christina

dr. Uun S, SpPD-KIC,

KPTI