RS HASAN SADIKIN BANDUNG

ANAMNESA

Nama

: Tn.Engkan

Umur

: 60 thn

Tanggal

Dari

: Penderita
(autoanamnesa)
: Lemah badan

KELUHAN
UTAMA

SMF PENYAKIT DALAM

JK L

21/11/2012 Jam : .
15.00

NO
0 0 0 4 2 0 5
RM
Ruang
IGD IPD
DOKTER PEMERIKSA :

Anggra Filani

ANAMNESA KHUSUS
Sejak 2 bulan SMRS pasien merasakan lemah badan yang semakin lama
semakin memberat, sehingga pasien malas bergerak. Keluhan disertai mudah
lelah bila beraktivitas. Keluhan juga disertai pandangan berkunang-kunang dan
kulit tampak pucat. Terdapat keluhan kulit mudah lebam dan gusi berdarah bila
menggosok gigi, keluhan tidak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan,
BAK kemerahan, BAB kehitaman dan muntah kehitaman . Keluhan disertai
panas badan yang hilang timbul sejak 2 bulan SMRS. Keluhan juga disertai
nyeri pada tulang. Keluhan tidak disertai riwayat mata kuning, BAK seperti
warna air teh.
Karena keluhannya pasien berobat ke RS Al-Islam. Pasien dilakukan USG
abdomen dengan hasil hepatosplenomegali. Pasien kemudian didiagnosa ALL
DD/AML dan kemudian dirujuk ke RSHS. Di dalam keluarga pasien tidak ada
yang menderita kelainan darah.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN
: Sakit sedang
UMUM

:
: Compos
Mentis
TB

: 92 x/menit
: 36,8 OC
BB
(re.ic)
: Konjungtiva anemis +/+, sklera tak ikterik, PCH (-), SPO
(-), hipertrofi ginggiva (+)

TEK. DARAH
HR = Nadi
Kepala

STATUS
GIZI
KESADARA
N
PERNAFASA
N
SUHU

: 120/80 mmHg

: 22 x/menit

Leher

: JVP 5+2 cm H2O, KGB teraba ukuran 3 x 2 cm ar

submandibula dextra et sinistra masing-masing 1 buah,
mobile, NT(-),kenyal, retraksi sternokleidomastoideus
dan supraklavikuler (-)

Thorax

: Bentuk dan gerak simetris

Batas paru-hepar Inter Costal Space V kanan,
peranjakan 2 cm, hematom (+)

Cor

: Ictus cordis tidak tampak, teraba di Inter Costal Space

V Linea Mid Clavicularis Sinistra, tidak
kuat angkat, thrill (-)
Batas kanan Linea Sternalis Dextra, Batas atas Inter
Costal Space III, Batas kiri Inter Costal Space V Linea
Mid Clavicularis Sinistra
Bunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur (-)

C
m
Kg

Pulmo

: VF kiri=kanan, sonor, VBS ki=ka, VR kiri=kanan,

ronki -/-, wh -/-

Abdome : Datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba, R. Traube

n
kosong
BU (+) normal, PS (-), PP(-)
Ekstremit : Akral hangat +/+, edema-/-, sianosis (-)
as

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin :
Hemoglobi 5.0
n
Hematokrit
12
Lekosit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

EKG

Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
407000 Batang
Segmen
1,21
Limfosit
40000
Monosit
95

41,3
43,5

Kimia Darah
Ureum
54
Kreatinin
0,73
GDS
150
Natrium
132
Kalium
3,3

LDH
1954
Asam urat 9,8
Calsium
4,52

Urin
Kuning
Agak keruh
Blood 25
BJ 1,015
pH 6,0
Nitrit Prot Gluko Keton-

Urobil
<1 Bil
Erit 2
Leuko 3
Bakteri KristalSilinder -

: Irama sinus. Axis normal. HR 86x/i. gel.P 0.08 0.1 mV. PR interval 0.20,

QRS kompleks 0.08, Q patologis (-), ST segmen isoelektris, T-inverted

(-), peak & tall T (-) R/S V1 <1, SV1 + RV5 <35 mm
DK/: sinus rhytme
SADT

: E : Normokrom normositter, polikromasi -,normoblast

L : Jumlah meningkat, shift to the left sampai dengan blast terdapat
semua seri sel muda blast dengan anak inti 2-3, sitoplasma banyak
T: Jumlah sedikit, giant trombosit (+)

Diagno
sa
kerja

Leukemia akut ec AML dd/ALL

TINDAKAN :
Bedrest
Diet lunak 1500 kkal, protein 1
gr/kgBB, KH:Lemak = 70%:30%
IVFD NaCL 0,9% 1000 cc/hari
Allupurinol 0-0-100 mg po
Rencana Bone Marrow punksi
Transfusi PRC 2 unit/hari sampai
dengan Hb 8 mg%
Rencana leukofaresis biaya (-)
Periksa Ca, Asam urat, LDH
Monitor TNRS-IO dan tanda-tanda
perdarahan

JawabanJaga II EMG (dr.)

Anamnesa dan PD sesuai Jaga IAJ

DIAGNOSA KERJA :

Leukemia akut ec AML dd/ ALL

TINDAKAN

Bedrest
Diet lunak 1500 kkal, protein 1
gr/kgBB, KH:Lemak = 60%:40%
IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/hari
Transfusi PRC 2 unit/hari target
Hb 8 mg%
Allupurinol 0-0-100 mg po
Leukofaresisi biaya tidak ada
Rencana Bone marrow punksi
Rawat ruang melati/biasa
Monitor
TNRS-IO
dan
tanda
perdarahan

Reaksipengobatan
yang tidakdiinginkan :
ReaksiAlergi
ReaksiAnafilaktik

Hak dan KewajibanPasien :

Telah diketahui dan dimengerti oleh penderita / keluarga
penderita

ReaksiPerdarahan

Tanda Tangan

Penderita/Keluarga penderita
MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD

MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD
IPD

MENGETAHUI
Supervisor Jaga

dr. Enung
dr. Anggra Filani

dr. Een Hendarsih, Sp.PD