Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Nama

: Nn Nurul Fitriani

ANAMNESA
Tanggal
Dari

:
:

Umur
: 13 tahun
22-02-2015 Pkl. 18.30
Anak

JK P

NO
1 5 0
0 0 0
RM
Ruang
IGD Obgyn
DOKTER PEMERIKSA :
Tiara/Taufik

4 3

DK/ : Acute on CKD + CKD stage V ec rhabdomyosarcoma yang menginfiltrasi dinding vesica urinaria+
Rhabdomyosarcoma + Hipertensi stage I
Permasalahan : tindakan hemodialisa pada pasien
KU
: BAK sedikit
ANAMNESA KHUSUS
Sejak 10 hari SMRS penderita merasakan BAK sedikit. BAK kadang-kadang berwarna kemerahan.
Keluhan disertai dengan nyeri perut bagian bawah. Keluhan disertai dengan benjolan di perut bawah sejak 1
bulan SMRS yang semakin membesar. Terdapat keluhan bengkak tungka bawah sejak 2 minggu SMRS.
Tidak terdapat sesak napas. Tidak terdapat keluhan mual atau muntah.
Karena keluhannya penderita dibawa ke RSUD Bayu Asih, kemudian dilakukan pemeriksaan USG,
CT scan, dan laboratorium, dikatakan terdapat tumor di perut dan terdapat gangguan di ginjal. Penderita
kemudian dirujuk ke RSHS untuk dilakukan cuci darah.
Keterangan: Penderita telah membawa hasil pemeriksaan sebagai berikut:
USG Abdomen: massa solid inhomogen rongga pelvis bawah (14x13x13 cm) suspek massa mesenterial;
disertai ascites. Pelvokaliektasis ginjal bilateral. Hepar dan limpa tidak ada kelainan
CT scan abdomen: massa solid intrapelvis (15x15x16 cm) mengobliterasi dinding laterobasal VU terutama kiri
meluas ke inferior abdomen (M.rectus abdominis) suspek Rhabdomyosarcoma; dengan limfadenopati
inguinal; pelvokaliektasis bilateral; hepatobilier, pankreas, dan limpa tidak ada kelainan. Uterus dalam batas
normal.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN
: Sakit sedang
UMUM
TEK. DARAH
: 120/80mmHg
N = HR
: 106x/menit
Kepala
Leher
Thorax
Cor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas

KESADARAN

: Kompos mentis

PERNAFASAN
SUHU

: 24x/mnt, dalam
: 36,7OC

BB

: 40

kg

: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pernafasan cuping hidung (-)

sianosis perioral (-), edema palpebra -/: JVP 5 + 2 cm H2O, KGB tidak teraba.
: Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar Inter Costal Space V kanan,
peranjakan 2 cm.
: Ictus cordis tak tampak, teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat. Batas
atas ICS III kiri, kanan LSD, kiri ICS V LMCS.
Bunyi jantung S1, S2 normal reguler, S3 (-), S4(-), murmur (-).
: VF kiri=kanan, VR kiri=kanan, VBS kiri=kanan, Ronkhi -/-, Wheezing -/: Cembung, lembut, Hepar dan Lien tidak teraba membesar, Ruang Traube
kosong, Ballotemen -/-, Pekak Samping (-), BU (+) normal, a/r suprapubis:
massa (+), ukr 20x15x15 cm, keras, terfixir, NT (+)
: Akral hangat +/+, cap refill <2, clubbing -/-, sianosis -/-, edema +/+ pitting

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

HASIL PEMERIKSAAN
Darah Rutin
Hitung Jenis Leukosit
Hemoglobi 9.0
Basofil
0
nHematokrit 26
Eosinofil 2

Urine Rutin
Warna

Merah

Kejernihan

Keruh

Albumin

2.7

Lekosit

13400

Batang

Blood

3+

Prot total

5.2

Eritrosit
Trombosit

3.42
400000

Segmen
Limfosit

84
7

BJ
pH

1.015
6.5

LDH
Asam urat

1378
17.2

MCV

76.3

Monosit

Nitrit

PT

11.0

MCH
MCHC

26.3
34.5

Protein
Glukosa

3+
-

aPTT
INR

28.7
1.02

Keton

Analisa Gas Darah

Urobilinogen

Normal

Kimia Darah
Ureum

150

pH

7.305

Bilirubin

Kreatinin

15.02

PCO2

20

Eritrosit

Penuh

GDS

108

PO2

103

Leukosit

Banyak

9.6

Epitel

19.2
-14.8
97.3

Bakteri
Kristal
Silinder

Natrium

120

HCO3

Kalium
Calsium
Chlorida

5.0
4.82
95

TCO2
BE
Sat O2

FOTO
THORAX

: Kardiomegali tanpa bendungan paru

Tidak tampak TB paru aktif

DIAGNOSA KERJA :

AKI superimposed on CKD ec chronic obstructive nefropathy ec infiltrasi

tumor dengan asidosis metabolik
Suspek rhabdomyosarcoma stadium III dengan paraneoplastic syndrome
(anemia, leukositosis, hiponatremia)

TINDAKAN :
- BR, O2 3 lpm
- Diet biasa 1500 kkal/hari, protein 0,8 gr/kgBB/hari
-

Hemodialisa

Bicnat 3x500 mg po
Asam folat 1x5 mg PO
Calos 3x500 mg PO
Konsul Bedah Urologi
Rencana nefrostomi sesuai TS Bedah Urologi
Monitor TNRS IO

Reaksi pengobatan yang tidak diinginkan :

ReaksiAlergi
ReaksiAnafilaktik
ReaksiPerdarahan
MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD

Hak dan KewajibanPenderita :

Telah diketahui dan dimengerti oleh penderita / keluarga
penderita
Tanda Tangan Penderita/Keluarga Penderita
MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD

MENGETAHUI
Supervisor Jaga IPD

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55

(dr. Taufik Harsadi)

Tanda tangan dan Nama Jelas

SMF PENYAKIT DALAM

(dr. Tiara Annisa)
Tanda tangan dan Nama Jelas

dr. Lilik Sukesi, SpPD-KIC

dr. Ervita, SpPD
Tanda tangan dan Nama Jelas

IPD.03/14