TUGAS VISITE BESAR

25 Oktober 2010

Oleh:
Mila Gunawan
0510007

Pembimbing:
dr. Aloysius , SpOG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2010

1. Terapi pada myoma uteri?

1. Observasi
Tanpa memperhatikan dari ukurannya, leiomyoma tanpa gejala biasanya
dapat dikelola ekspektatif dengan pemeriksaan pelvis tahunan (American
College of Obstetricians dan Gynecologists 2001). Jika penilaian adneksa
yang terhalang oleh ukuran atau kontur rahim, beberapa mungkin memilih
untuk menambahkan pengawasan sonografi tahunan.
Di masa lalu, yang lebih dipilih adalah operasi. Karena kekhawatiran
tentang peningkatan morbiditas operasi dan risiko kanker, hal tersebut
telah dibantah, dan dengan demikian dinyatakan wanita asimptomatik
dengan leiomyomas besar juga dapat dikelola ekspektatif. Selain itu,
sebagian besar wanita infertil dengan leiomyomata uterus dikelola dengan
manajemen ekspektatif. Bagi mereka dengan gejala tumor, operasi
seharusnya waktunya berdekatan dengan kehamilan direncanakan, jika
mungkin, untuk membatasi risiko kekambuhan leiomyoma.
2. Terapi obat
Pada beberapa wanita dengan leiomyoma simptomatik, terapi medis dapat
dipilih. Selain itu, karena leiomyoma biasanya regresi postmenopause,
beberapa wanita memilih pengobatan medis untuk meredakan gejala.
Selain itu, terapi medis, seperti agonis GnRH, digunakan sebagai
tambahan preoperasi.

AINS
Wanita dengan dismenorrhea memiliki level endometrial prostaglandin F2
dan E2 daripada wanita asimptomatik. Dengan demikian, pengobatan dismenorrhea
dan menorrhagia terkait dengan leiomyoma berdasarkan pada peranan prostaglandin
sebagai mediator gejala-gejala tersebut. Sejumlah NSAID telah terbukti efektif untuk
dismenorrhea, namun tidak ada satupun yang lebih superior (Tabel 10-2).
Prostaglandin juga terkait dengan menorrhagia. Manfaat dari NSAID untuk
perdarahan yang berhubungan dengan leiomyoma kurang jelas. Beberapa penelitian
yang dilakukan memiliki hasil yang bertentangan. Data yang tersedia tidak
mendukung penggunaannya sebagai agen tunggal untuk menorrhagia pada
leiomyoma.
Terapi hormonal
Kedua kombinasi pil kontrasepsi oral (COCs) dan progestin telah digunakan
untuk menginduksi atrofi endometrium dan menurunkan produksi prostaglandin pada
wanita dengan leiomyoma. Friedman dan Thomas (1995) meneliti 87 wanita dengan
leiomyomas dan melaporkan bahwa dosis rendah COCs telah signifikan
memperpendek menstruasi dan tidak ada bukti pembesaran rahim. Orsini dan rekan
(2002) melaporkan hasil yang sama.

Terdapat hasil yang bertentangan dari penelitian alat kontrasepsi yang

mengeluarkan levonorgestrel (Mirena, Berlex, Wayne, NJ)

untuk mengobati

menorrhagia terkait leiomyoma. Meskipun, Grigorieva dan rekan kerja (2003)

melaporkan terjadi pengurangan kehilangan darah dan peningkatan hematokrit,
Mercorio

dan

rekan

(2003)

tidak

mengkonfirmasi

penemuan

ini.

Karena efek tak terduga dari progestin terhadap pertumbuhan leiomyoma

dengan potensi untuk perburukan gejala, American Society for Reproductive
Medicine (2004a) tidak merekomendasikan baik progestin atau COCs kombinasi
untuk leiomyoma.
Androgen
Baik danazol dan gestrinon telah ditemukan untuk mengecilkan volume
leiomyoma dan meningkatkan gejala pendarahan gejala (Coutinho, 1989, De Leo,
1999). Sayangnya, efek samping berupa jerawat dan hirsutisme, mencegah
pemakaian mereka sebagai agen lini pertama
Agonis GnRH
Senyawa ini adalah derivat sintetik dari decapeptide GnRH. Substitusi Asam
amino membuat obat ini tahan terhadap degradasi, sehingga meningkatkan waktu
paruh mereka dan menyebabkan pengikatan reseptor berkepanjangan. Obat ini tidak
aktif jika peroral, namun preparat intramuskular, subkutan, dan intranasal tersedia.
Sejumlah GnRH agonis yang telah dipelajari dalam uji klinis ditunjukkan pada Tabel
9-3. Tidak ada bukti yang menunjukkan keunggulan dari salah satu rejimen dari
lainnya untuk leiomyoma.

Obat ini memperkecil leiomyoma dengan sasaran terhadap efek pertumbuhan

estrogen dan progesteron. Awalnya merangsang reseptor pada gonadotropin pituitari
yang menyebabkan pengeluaran

LH dan FSH. Disebut flare, fase ini biasanya

berlangsung 1 minggu. Dengan pemberian jangka panjang, terjadi downregulate

agonis reseptor di gonadotropin, sehingga menciptakan desensitisasi terhadap
rangsangan GnRH lebih lanjut. Terjadi

penurunan sekresi gonadotropin yang

menyebabkan supresi estrogen dan progesteron 1 sampai 2 minggu setelah pemberian

agonis GnRH awal. Mekanisme lain yang mungkin adalah bahwa leiomyomas sendiri
mungkin mengandung reseptor GnRH, dan secara langsung dapat menurunkan
ukuranLeiomyoma.
Hasil pengobatan agonis GnRH termasuk penurunan volume rahim dan
leiomyoma. Kebanyakan wanita mengalami penurunan volume uterus rata 40 - 50 %,
penyusutan terjadi selama 3 bulan pertama terapi. Manfaat klinis mengurangi volume
leiomyoma termasuk mengurangi rasa sakit dan menorrhagia. Selama waktu ini,
wanita anemia diberikan terapi besi oral untuk memperbaiki sel darah merah dan
meningkatkan iron stores. Pengobatan direkomendasikan untuk total 3 - 6 bulan.
Setelah penghentian mereka, mens normal kembali dalam 4 - 10 minggu. Sayangnya,
leiomyoma kemudian tumbuh kembali dan volume uterus kembali ke ukuran sebelum
pengobatan dalam 3-4 bulan.
Agonis GnRH memiliki biaya yang signifikan, risiko, dan efek samping.

Efek samping akibat turunnya kadar estrogen serum berupa gejala vasomotor,
perubahan libido, kekeringan epitel vagina dan dispareunia yang menyertainya. 6
bulan terapi agonis dapat mengakibatkan kehilangan 6 persen tulang trabecular.
Akibatnya, agen ini tidak dianjurkan untuk digunakan lebih dari 6 bulan.
Karena keterbatasan terapi agonis GnRH, American College of Obstetricians
dan Gynecologists (2001) saat ini merekomendasikan hanya sebagai temporizing
agent pada wanita mendekati menopause atau sebagai pretreatment bedah.
Sebelum operasi, agonis GnRH menawarkan beberapa keunggulan.
Penggunaan mereka dapat menurunkan menoragia dan memungkinkan koreksi
anemia. Penurunan ukuran uterus akibat pengobatan ini memungkinkan prosedur
pembedahan kurang rumit atau luas. Sebagai contoh, histerektomi atau miomektomi
dapat dilakukan melalui insisi laparotomi lebih kecil atau dengan histerektomi vagina,
laparoskopi, atau histeroskopi
Antagonis GnRH
Injeksi subkutan harian menyebabkan penyusutan leiomyoma sebanding dengan
agonis GnRH.
Antiprogestin
Mifepristone, juga dikenal sebagai RU486, adalah antiprogestin paling banyak
tersedia untuk pengobatan leiomyomas. Hal ini telah terbukti efektif dalam penurunan
volume leiomyoma dan gejala klinis.
Berbagai dosis telah digunakan : 5, 10, 25, atau 50 mg diberikan secara oral
setiap hari selama 12 minggu .Terapi Mifepristone, bagaimanapun, mempunyai
beberapa kelemahan., sekitar 40% wanita mengeluh keluhan vasomotor.

3. Uterine Arteri Embolisasi

Merupakan prosedur intervensi angiografik yang memberikan mikrosfer polivinil
alkohol (PVA) atau emboli ke kedua arteri rahim. Aliran darah uterus terhambat,
menyebabkan iskemia dan nekrosis. Karena pembuluh darah yang mensuplai
leiomyomas memiliki kaliber lebih besar, mikrosfer langsung diarahkan ke tumor.
Kegagalan untuk embolize kedua arteri uterus memungkinkan sirkulasi kolateral
antara kedua arteri rahim untuk mempertahankan aliran darah leiomyoma dan secara
signifikan berhubungan dengan hasil yang kurang baik.
Akibat nekrosis leiomyoma, biasanya terdapat gejala postprosedur. Hal ini
biasanya berlangsung 2 sampai 7 hari, ditandai dengan nyeri pelvis dan kram, mual
dan muntah, demam ringan, dan malaise. Intensitas gejala ini bervariasi.
4. Managemen pembedahan
Beberapa pembedahan dibutuhkan untuk leiomyoma seperti histerektomi,
myomektomi, dan myolysis.
Histerektomi
Pengangkatan rahim adalah perawatan bedah definitif dan paling umum untuk
leiomyomas. Histerektomi untuk leiomyoma dapat dilakukan melalui vagina,
abdominal, atau laparoskopi. Ditandai perbaikan dalam nyeri panggul, gejala kencing,
kelelahan, gejala psikologis, dan disfungsi seksual.
Pertimbangan lain sebelum histerektomi mencakup ukuran rahim dan hematokrit
preoperative. Dalam beberapa kasus, preoperative menggunakan agonis GnRH dapat
memberikan keuntungan.

Miomektomi
Reseksi tumor merupakan pilihan bagi wanita yang menginginkan melahirkan
anak di masa depan atau bagi mereka yang menolak histerektomi. Hal ini dapat
dilakukan secara laparoskopi, histeroskopik, atau melalui insisi laparotomi

Histerektomi telah direkomendasikan untuk wanita tidak ingin hamil lagi. Banyak
yang percaya bahwa miomektomi,jika dibandingkan dengan histerektomi, membawa
risiko

yang

lebih

besar

untuk

morbiditas

perioperatif.

Adhesi intra-abdomen pasca operasi dan kekambuhan leiomyoma lebih umum terjadi
setelah miomektomi dibandingkan dengan histerektomi. Angka Kekambuhan setelah
miomektomi berkisar 40-50 persen.

Laparoskopi Miomektomi

Laparoskopi reseksi leiomyoma reseksi dapat dilakukan dengan hasil yang

sukses Dalam sebuah penelitian, Seracchioli dan rekan kerja (2000) melaporkan
angka kehamilan setara dengan transfusi lebih sedikit, rawat inap lebih pendek, dan
morbiditas demam kurang pada wanita menjalani reseksi laparoskopi dibandingkan
dengan laparotomi. Selain itu, miomektomi laparoskopi menyebabkan kurangnya
pembentukan adhesi disbanding dengan laparotomi
Keterbatasan pendekatan laparoskopi, termasuk ukuran rahim dan
keterampilan

bedah

laparoskopi,

terutama

teknik

menjahit.

Terdapat risiko terkait dengan miomektomi laparoskopi. Sisi eksisi bisa timbul
Fistula uteroperitoneal. Kadang-kadang, teknik laparoskopi membutuhkan konversi
laparotomi karena perdarahan atau sulitnya enukleasi tumor.

Histeroskopi
Reseksi submukosa leiomyomas melalui hysteroscope memiliki efektivitas jangka
panjang dari 60 sampai 90 persen untuk pengobatan menorrhagia (Derman, 1991;
Emanuel, 1999; Hallez, 1995). reseksi leiomyoma histeroskopi juga meningkatkan
tingkat kesuburan, terutama bila tumor merupakan penyebab tunggal infertilitas
(Fernandez, 2001; Vercellini, 1999). Dalam kajian mereka, Donnez dan Jadoul (2002)
dihitung tingkat kehamilan keseluruhan 45 persen berikut reseksi tumor histeroskopi
pada wanita dengan leiomyoma sebagai satu-satunya sumber mereka
mengidentifikasi ketidaksuburan.
Endometrial Ablation
Ada beberapa modalitas jaringan destruktif yang mengikis endometrium dan itu
dibahas secara rinci dalam Bagian 41-36, Endometrial Ablation Prosedur. Teknikteknik ini efektif untuk wanita dengan pendarahan uterus disfungsional, tetapi bila
digunakan sebagai teknik tunggal untuk perdarahan leiomyoma-terkait, tingkat
kegagalan pendekatan 40 persen (Goldfarb, 1999; Yin, 1998). Dalam beberapa kasus,
ablasi digunakan sebagai tambahan untuk reseksi leiomyoma histeroskopi pada
wanita dengan menorrhagia.
Myolysis
Sejumlah teknik yang tersedia untuk menginduksi nekrosis leiomyoma dan susut dan
termasuk kauter mono-atau bipolar, penguapan laser, atau cryotherapy. Semua teknik
ini digunakan laparoskopi dan mengkonsumsi banyak waktu ruang operasi, derajat
variabel mendorong dari nekrosis dalam leiomyoma dan sekitarnya miometrium
normal, dan menghasilkan nyeri pasca operasi yang signifikan. Data tentang bantuan
gejala jangka panjang, tingkat kambuh, dan efek pada kesuburan dan kehamilan
masih kurang. Sampai uji klinis dilakukan, ini adalah saat ini dianggap eksperimental
Hysteroscopy
Resection of submucous leiomyomas through a hysteroscope has long-term
effectiveness of 60 to 90 percent for the treatment of menorrhagia (Derman, 1991;

Emanuel, 1999; Hallez, 1995). Hysteroscopic leiomyoma resection also improves

fertility rates, especially when tumors are the sole cause of infertility (Fernandez,
2001; Vercellini, 1999). In their review, Donnez and Jadoul (2002) calculated an
overall pregnancy rate of 45 percent following hysteroscopic tumor resection in
women with leiomyoma as their sole identified source of infertility.
Endometrial Ablation
There are several tissue destructive modalities that ablate the endometrium and they
are discussed in detail in Section 41-36, Endometrial Ablation Procedures. These
techniques are effective for women with dysfunctional uterine bleeding, but when
used as a sole technique for leiomyoma-related bleeding, the failure rate approaches
40 percent (Goldfarb, 1999; Yin, 1998). In some cases, ablation is used as an adjunct
to hysteroscopic leiomyoma resection in women with menorrhagia.
Myolysis
A number of techniques are available to induce leiomyoma necrosis and shrinkage
and include mono- or bipolar cautery, laser vaporization, or cryotherapy. All of these
techniques are used laparoscopically and consume a great deal of operating room
time, incite variable degrees of necrosis within the leiomyoma and surrounding
normal myometrium, and produce significant postoperative pain. Data regarding
long-term symptom relief, recurrence rates, and effects on fertility and pregnancy are
lacking. Until clinical trials are done, these are currently considered experimental

2. Apabila seorang wanita telat menstruasi 1 kali, berapa usia kehamilan janin ?
Usia kehamilan janin adalah 2 minggu, terhitung dari saat ovulasi.