Bed Side Teaching

Gangguan Bipolar

Disusun oleh :
Ayu Sasmita Rany 130112110518
Rima Destya Triatin 130112110642

Pembimbing :
HM Zainie Hassan AR, dr., Sp. KJ (K)

BAGIAN/UPF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2012

Identitas pasien
Nama

: Ny. T

Umur

:47 tahun

Alamat

: Jl. Cikaso, Kel. Sukamaju, Bandung

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA, tidak tamat kuliah

Agama

: Islam

Heteroanamnesis
Diperoleh dari:
Nama

: Tn. A

Alamat
Bandung
Hubungan

Nama
: Cikaso, Bandung

: Suami

Keluhan Utama

: Ny. I
Alamat
Hubungan

:Cikaso,
: Ibu kandung

: Aggresivitas motorik, logorrhe, dan insomnia

Riwayat Penyakit Sekarang

Empat minggu sebelum masuk rumah sakit, uang pasien dicuri oleh
saudaranya. Sejak saat itu, pasien menjadi mudah tersinggung dan mudah
marah, banyak bicara, jarang tidur, belanja berlebihan hingga gaji suaminya
untuk 1 bulan dihabiskan pasien dalam waktu 8 hari. Pasien juga senang belanja
berlebihan, membeli barang barang yang tidak diperlukan, membagi-bagikan
uang, membayar tukang ojek secara berlebihan. Aktivitas pasien meningkat,
yaitu setiap hari dia lari pagi ke gasibu padahal sebelumnya tidak pernah dan
pulang ke rumah siang hari karena mampir dulu ke rumah teman temannya.
Pasien senang menceritakan jika dirinya orang pintar dan ibunya mempunyai
uang bermilyar milyar. Pasien juga sering menyapa orang orang yang tidak
dikenalnya. Nafsu makan berkurang. Pasien sering mengajak suaminya
berhubungan intim yang sebelumnya jarang dilakukan. Sebelumnya keluarga
tidak memperhatikan adanya energi yang berkurang, hilang minat, ataupun rasa
sedih yang berkepanjangan.

Sejak 1 minggu yang lalu, pasien ingin saudaranya yang mencuri uangnya
dilaporkan ke polisi, namun ayahnya mencegahnya karena pencuri uang tersebut
masih merupakan saudaranya. Hal ini membuat pasien marah dan mengamuk
hingga menggigit lengan ayahnya. Karena keluhan tersebut, pasien dibawa ke
RSHS.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien sudah 4x sakit seperti ini. Pertama kali pada tahun 1989 ketika
pasien putus dengan pacarnya. Sejak itu pasien murung sepanjang hari, tidak
minat apapun, tampak lemas. Sepanjang hari hanya tidur. Pasien tidak berobat.
4bulan setelahnya, pasien banyak bicara, berdandan, dan aktivitas berlebih.
Pasien bercerita bahwa dia adalah orang pintar dan dan anak orang kaya. pasien
juga senang berbelanja berlebih, dermawan, namun mudah marah dan sering
mengamuk. Lalu dirawat di RSHS selama 21 hari. Keluarga tidak ingat macam
dan dosis obat, namun keluarga melihat kesembuhan dari diri pasien, tidak
mengamuk, tidak marah, dan aktivitas normal. Pasien control dan minum obat
teratur selama 2 bulan, tap tidak dilanjutkan.
5 thun kemudian, perubahan perlaku pasien terjadi kembali. Namun pasien
tidak dirawat, hanya minum obat. Setelah nampak sembuh, pasien tidak control.
Tahun 2008, pasien kambuh dengan gejala yang hampir sama, banyak
bicara, jarang tidur, berdandan berlebih, aktivitas berlebih, dan mudah marah.
Tidak ada penurunan energy, tidak hilang minat, tidak sedih berkepanjangan.
Pasien dirawat di RSHS selama 2 minggu. Keluarga tidak ingat obatnya. Keluarga
melihat ada kesembuhan. Pasien control dan minum obat teratur, diberikan
risperidon 2x2mg dan depacote 250mg pagi hari.
10 hari SMRS pasien tidak mau minum obat dengan alasan sudah sembuh.
Trauma (-), kejang (-), patah tulang (-), penyakit serupa di keluarga (-)
Riwayat kerja: (-)
Riwayat pernikahan : menikah tahun 1995, dikaruniai 2 orang anak (16 tahun
dan 12 tahun)
Lain-lain: alkohol & zat terlarang (-)
Kepribadian sebelum sakit: pendiam dan jarang bergaul
Kehidupan psikososial
Orientasi pada laki-laki: setelah sakit jadi sering mengajk suami untuk hubungan
intim terlebih dahulu
Kehidupan emosional
Tidak pernah cerita masalah pada siapapun

Riwayat hidup
Masa dikandung dan persalinan : TAK
Masa balita
ayah

: ASI 2 tahun, toilet training sejak 1 tahun tanpa paksaan oleh

3-11 tahun
: sekolah seperti umumnya, tidak cemas saat ditinggal ayah,
prestasi di SD kurang baik karena mengurus adik dan ibu sibuk bekerja
Anak akhir-remaja: pendiam, jarang bergaul, prestasi masuk 10 besar
Dewasa: kuliah di STIE YPKP hingga semester 5 dan berhenti karena akan
dijodohkan, namun kemudian putus.

Status Interna
T: 100/80 mmHg
N: 80x/menit
R: 16x/menit
S: afebris
Kepala
: conjunctiva anemis -/- sclera ikteruk -/Leher : pembesaran kelenjar (-)
Thorax
: Cor : BJ I, II normal, gallop (-)
Pulmo: Rh -/-, wheezing -/Abdomen : H/L ttb, Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Deformitas (-), edema (-)
Status Psikiatrikus
Keadaan umum
: tenang
Kesadaran : composmentis
Roman Muka: biasa
Kontak
: ada
Rapport
: adekuat
Perhatian
: cukup
Bicara
: logore, intonasi cukup, artikulasi jelas
Mood
: biasa
Afek
: appropriate
Pikiran
: autistic, flight of idea, terdapat waham kebesaran
Persepsi
: halusinasi/ilusi (-)
Orientasi O/T/W: kesan baik
Memori
: immediate: baik
Recent: baik
Remote: baik

Intelegensi :
IOI
:
Penilaian
:
Tingkah laku :
Decorum
:

sesuai rata-rata orang seusianya

derajat 2
kritis
normoaktif
cukup

Diagnosis Multiaksial
Axis I: Bipolar disorder episode kini manikdengan psikosis
Axis II : Diagnosis tertunda
Axis III: (-)
Axis IV: kehilangan uang
Axis V: GAF saat masuk 60 51
Management
Management:
- Rawat, isolasi dan fiksasi
- Olandoz inj. 10 mg selama 3 hari
- Zyprexa 0 0 10 mg

PSIKODINAMIKA KASUS
Stress (putus dengan pacar,
banyak tekanan seperti hrs
mengurus adik krn ibu sibuk)

Kepribadian pemalu,
tidak suka bercerita

Defense mechanism

Introjection

Denial

Passiveaggresion

Depression
Fantasy

Acting out
Manic

Distortion

Kurang perhatian
dari orang tua

PATOMEKANISME
Faktor
Psikososial
Stress
pada
peristiwa
Perubahan
long lasting
pada
biogenic

Faktor
Biologis
1. Biogenic
amine
Down
Aktivasi
regulation of
presinaptic
beta
alfa2adrenergic
adrenergic
receptor

Perubahan fungsi
neurotransmitter
dan intraneuronal
signaling system

Hipersekresi
kortisol
Merusak neuron
hippocampus

Serotonin

NE

Hypoactiv
e
dopamine
(D1)
receptor

Dopamine

Depresi
NE

2. Disregulasi
neuroendocrine
Adrenal axis

Disfungsi
mesolymbic
pathway

Thyroid
axis
Thyroid

Gejala afektif

FSH, LH,
testosteron
e

Serotonin

Manic

Dopamine

DIAGNOSIS
Diagnosis Axis I : Bipolar disorder episode kini manikdengan psikosis
Kriteria DSM IV untuk episode depresif mayor:
A. Adanya 5 atau lebih gejala selama 2 minggu yang menunjukkan
perubahan fungsi; sekurang kurangnya 1 gejala berupa penurunan mood
atau hilang minat.
Catatan: tida meliputi gejala gejala yang jelas karena kondisi medis atau
delusi atau halusinasi dengan mood inkrongruen
1. Penurunan mood hampir sepanjang hari dan hampir setiap hari, bisa
berupa laporan subjektif atau observasi yang dibuat orang lain
2. Kehilangan ketertarikan yang bermakna terhadap hampir seluruh
aktivitas sepanjang hari dan hampir tiap hari
3. Penurunan berat badan yang signifikan tanpa diet atau peningkatan
berat badan, atau penurunan maupun peningkatan nafsu makan
hampir tiap hari
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari
6. Fatigue/ hilang energy hampir tiap hari
7. Perasaan tidak berguna atau rasa bersalah yang berlebihan dan tidak
tepat (yang mungkin delusional)
8. Penurunan kemampuan untuk konsentrasi atau mengambil keputusan
hampir setiap hari
9. Pikiran untuk mengakhiri hidup yang berulang ulang
B. Tidak memenuhi kriteria mixed episode
C. Menyebabkan gangguan pada fungsi social, pekerjaan, dan fungsi penting
lainnya
D. Bukan akibat efek fisiologis substansi atau kondisi medis umum lainnya
E. Gejala tidak lebih baik dari kehilangan, seperti kehilangan seseorang yang
dicintai, gejala menetap selama 2 bulan, atau ditandai dengan kegagalan
fungsional, kegemaran abnormal yang tidak berguna, kehilangan harapan,
ide bunuh diri, gejala psikotik, retardasi psikomotor

Kriteria DSM IV untuk episode manik:

A. Adanya suatu periode mood yang meningkat secara abnormal dan
persisten, ekspansif,atau irritable, sekurang kurangnya 1 minggu (atau
durasi berapa pun jika hospitalisasi dibutuhkan)
B. Selama gangguan mood, ada 3 atau lebih gejala di bawah ini (4 jika mood
hanya irritable):
1. Peningkatan percaya diri (grandiosity)
2. Penurunan kebutuhan tidur
3. Lebih banyak bicara dari biasanya
4. Flight of idea
5. Distraktibilitas
6. Peningkatan aktivitas bertujuan (social, bekerja, sekolah, seksual) atau
agitasi psikomotor

7. Ketertarikan berlebihan terhadap aktivitas yang berpotensi tinggi

menyebabkan konsekuensi menyakitkan
C. Tidak memenuhi kriteria mixed episode
D. Cukup parah hingga menyebabkan gangguan pada fungsi pekerjaan,
aktivitas social, atau hubungan dengan orang lain, atau menyebabkan
kebutuhan hospitalisasi untuk mencegah bahaya terhadap diri sendiri atau
orang lain, atau terdapat gejala psikotik
E. Gejala bukan akibat feek fisiologis langsung dari substansi tertentu atau
kondisi medis umum

Kriteria DSM IV untuk Bipolar I Disorder episode kini manik:

A. Sedang berada dalam episode manic
B. Sebelumnya sudah ada sekurang kurangnya 1 episode depresi mayor,
manic, atau mixed
C. Tidak lebih baik dimasukkan ke schizoafektif, tidak disertai schizophren,
schizophreniform disorder, delusional disorder, atau psychotic disorder not
otherwise specified
Spesifikasi status klinis : dengan gejala psikotik: terdapat delusi atau halusinasi
Pada kasus, Ny. T terdapat:
-

Gejala episode depresi mayor, yaitu murung sepanjang hari, tidak minat
apapun, tampak lemas, sepanjang hari hanya tidur, perubahan nafsu
makan. Dan memenuhi kriteria DSM IV untuk episode depresi mayor
Gejala episode manic, yaitu tersinggung dan mudah marah, logorre,
insomnia, belanja berlebihan, aktivitas berlebihan, sering menyapa orang
orang yang tidak dikenalnya, nafsu makan berkurang, sering mengajak
suaminya berhubungan intim yang sebelumnya jarang dilakukan, adanya
flight of idea. , senang menceritakan jika dirinya orang pintar dan ibunya
mempunyai uang bermilyar milyar (waham kebesaran dengan gejala
psikotik). Gejala ini memenuhi kriteria DSM IV untuk episode manic.

MANAGEMENT
Tujuan pengobatan pasien dengan mood disorder:
1. Keamanan pasien harus terjamin
2. Evaluasi diagnostic pasien yang lengkap
3. Rencana pengobatan diarahkan tidak hanya untuk gejala gejala yang
sedang dialami, tapi juga prospek pasien ke depannya.
1) Hospitalisasi
Indikasi untuk hospitalisasi adalah:
- Risiko bunuh diri atau membunuh orang lain
- Kemampuan pasien untuk mendapatkan makanan dan tempat tinggal
kurang
- Kebutuhan untuk prosedur diagnostic

- Riwayat gejala yang berkembang dengan cepat

- Lemahnya support system pasien yang biasa
2) Terapi psikososial
- Terapi kognitif
Fokus pada distorsi kognitif yang ada pada major depressive disorder.
Distorsi itu meliputi atensi selektif terhadap aspek negative dari
lingkungan. Tujuan terapi kognitif adalah untuk mengurangi episode
depresi dan mencegah rekurensi dengan membantu pasien
mengidentifikasi dan menguji kognisi negative, mengembangkan cara
berpikir alternative, fleksibel, dan positif, dan mengembangkan respon
kognitif dan behavior baru.
- Terapi interpersonal
Fokus pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang sedang
dialami. Hal ini dikarenakan masalah interpersonal yang sedang
dialami memiliki akar pada disfungsi hubungan sebelumnya, selain itu
masalah interpersonal yang sedang dialami dapat terlibat dalam
menghasilkan gejala gejalan depresi yang sekarang. Program
interpersonal biasanya terdiri dari 12 16 sesi/minggu,
dikarakteristikkan dengan pendekatan terapi yg aktif. Perilaku
perilaku tertentu seperti gangguan skill social, distorsi pikiran, dapat
diselesaikan namun hanya yang memiliki efek pada hubungan
interpersonal
-

Terapi behavior
Dengan menghilangkan perilaku maladaptive, pasien belajar untuk
menjaga berguna semasa hidupnya dengan menerima bantuan positif.

3) Terapi psichoanalitik
Tujuannya adalah melakukan perubahan pada karakter personalitas pasien.
Beberapa manfaat terapi psikoanalitik diantaranya mengembangkan
kepercayaan interpersonal, coping mechanisms, kapasitas untuk bersedih, dan
kemampuan untuk mengekspresikan berbagai emosi.
4) Terapi keluarga
Terapi keluarga diindikasikan jika gangguan membahayakan pernikahan pasien
atau fungsi keluarga, atau jika gangguan mood didorong oleh situasi keluarga.
Terapi keluarga memeriksa pengaruh anggota keluarga yang memiliki gangguan
mood terhadap psikologis keseluruhan anggota keluarga, juga memeriksa
pengaruh keluarga dalam menimbulkan gejala pada pasien.
5) Lain lain: stimulasi nervus vagal, sleep deprivation untuk depresi, dan
phototherapy
6) Pharmacotherapy
Obat obat antidepressant:
NE Reuptake inhibitor: desipramine, protriptyline, nortriptyline,
maprotiline

 5-HT Reuptake inhibitor: citalopram, escitalopram, fluoxetine,

fluvoxamine, paroxetine, sertraline
NE dan 5-HT reuptake inhibitor: amitriptyline, doxepin, imipramine,
trimipramine, venlafaxine, duloxetine
Pre dan postsynaptic active agents: nefazodone, mirtazapine
dopamine reuptake inhibitor: bupropion
mixed action agents: amoxapine, clomipramine, trazodone
Obat obat mania akut
- Lithium carbonate: protypical mood stabilizer
Karena onset antimania-nya lambat, lithium biasa diberikan sebagai
supplementasi pada fase awal treatment dengan antipsikotik atipikal,
antikonvulsan mood stabilizing, atau benzodiazepine. Penggunaannya
telah dibatasi karena efektivitas yang tidak dapat diprediksi, efek
samping, dan butuh tes laboratorium secara berkala
- Valproate: dosis tipikal 750 2500 mg/hari
- Carbamazepine dan oxcarbazepine: telah digunakan sebagai first line
treatment untuk mania akut selam bertahun tahun. Dosis tipikal: 600
1800 mg
- Clonazepam dan lorazepam (high potency benzodiazepine)
- Antipsikotik atipikal dan tipikal
Seluruh antipsikotik atipikal seperti olanzapine, risperidone, quetiapine,
dll, telah dilaporkan efektif sebagai antimania
Pada kasus diberikan Olandoz dengan injeksi selama 3 hari pertama,
dilanjutkan dengan Zyprexa. Kedua obat tersebut termasuk obat anti
psikotik atipikal, golongan dibenzodiazepine.
-

Indikasi:
Schizophrenia, bipolar disorder episode manic atau mixed akut,
mengontrol agitasi atau gangguan perilaku pada schizophrenia atau
mania
- Dosis:
Untuk bipolar disorder: diawali dengan 10 atau 15 mg/hari. Dosis
dinaikkan dengan 5 mg, biasanya 5 20 mg/hari.
- Mekanisme kerja:
Olanzapine memiliki afinitas terhadap reseptor serotonin, dopamine,
muskarinik, histamine H1 dan adrenergic alfa-1. Dengan berikatan
dengan reseptor serotonin, maka jumlah serotonin akan menurun,
sehingga dapat meningkatkan dopamine. Dopamine yang meningkat
dapat menyebabkan feedback negative dan pada akhirnya
menyebabkan penurunan dopamine. Dengan berikatan langsung
dengan reseptor reseptor neurotransmitter tersebut juga dapat
menurunkan jumlah meurotransmitter tersebut dan menurunkan gejala
gejala manic dan psikotik.
- Farmakodinamik:
Absorpsi
: diserap dengan baik dari GI tract, mencapai konsentrasi
puncak di plasma setelah 5 8 jam (oral) atau 15 45 (IM)
Distribusi
: Protein-binding: 93%
Ekskresi
: urine, feces; 30 38 jam (half life eliminasi)
- Efek samping:

Postural hypotension, konstipasi, dizziness, agitasi, insomnia, akathisia,

tremor, personality disorder, peningkatan nafsu makan, halusinasi,
neuroleptic malignant syndrome
Kontraindikasi:
Angle-closure glaucoma, lactation, riwayat penyakit kardiovaskular
Interaksi obat:
Dapat mengantagonis efek levodopa dan dopamine agonist. Clearance
olanzapine dapat ditingkatkan oleh carbamazepine, omeprazole,
rifampisin

PROGNOSIS
Prognosis pada pasien Bipolar I Disorder:
- 40 50 % pasien mengalami episode manic kedua dalam 2 tahun
setelah episode pertama
- Prognosis buruk: bila status pekerjaan yang buruk, ketergantungan
alcohol, gejala psikotik, gejala depresi, gejala depresi antar episode,
dan pada lelaki
- Prognosis baik: bila durasi episode manic singkat, onset usia lebih tua,
pikiran untuk bunuh diri sedikit sekali, dan sedikit masalah medis atau
psikiatrik lainnya.
- 7% pasien tidak rekuren
- 45% >1 episode
- 40 % kronik