:
:
:
:
:
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Kecamatan
5. Kabupaten
6. Provinsi
7. Agama
8. Kewarganegaraan
9. Anak ke-berapa
10. Jumlah Saudara Kandung
11. Jumlah Saudara Tiri
12. Jumlah Saudara Angkat
13. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu
14. Bahasa Sehari-hari dirumah
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.
.
SMA Negeri 2 Unggul Sekayu
...
Jl. Kolonel Wahid Udin Lingk. 1 Kel. Kayuara
Telp (0714) 322209 Sekayu - Muba (30711)
.
.
Laki-laki / Perempuan *)
.
.
.
.
.
Indonesia
.
.
.
.
.
.
.
:
:
:
:
:
.....
....
....
....
SMAN2SKY/TAS/QSR/029-00/09
Ayah
Ibu
Poto 3x4 cm
Orang Tua/wali
Wali Kandung
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Ijazah tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan perbulan
Alamat Rumah
Masih Hidup/Meninggal dunia
Laki-laki
Perempuan
Poto 3x4 cm
Orang Tua/wali
G. KEGEMARAN
44. Bakat Khusus dan prestasi yang menonjol dalam :
a. Kesenian
: ..
b. Pendidikan Jasmani
: ..
c. Kemasyarakatan/organisasi : ..
d. Dan lain-lain
: ..
Poto 3x4 cm
Orang Tua/wali
47.
48.
49.
50.
: 2015Kelas X (Sepuluh)
:
Tahun ...
Kelas : VII VIII IX
: ..
: ..
: ..
: ..
Poto 3x4 cm
Orang Tua/wali
SMAN2SKY/TAS/QSR/029-00/09