Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMA

TAHUN PELAJARAN : 2015/2016


Poto 3 x 4 cm
siswa

Nama Lengkap Siswa


NISN
Nama / Jenis Sekolah
Program Studi
Alamat Sekolah

:
:
:
:
:

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Kecamatan
5. Kabupaten
6. Provinsi
7. Agama
8. Kewarganegaraan
9. Anak ke-berapa
10. Jumlah Saudara Kandung
11. Jumlah Saudara Tiri
12. Jumlah Saudara Angkat
13. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu
14. Bahasa Sehari-hari dirumah

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
SMA Negeri 2 Unggul Sekayu
...
Jl. Kolonel Wahid Udin Lingk. 1 Kel. Kayuara
Telp (0714) 322209 Sekayu - Muba (30711)

.
.
Laki-laki / Perempuan *)
.
.
.
.
.
Indonesia
.
.
.
.
.
.
.

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


15. Alamat
:
16. Nomor Telepon
:
17. Alamat tersebut
: a. Tempat tinggal orang tua
bernama ..
b. Menumpang pada orang lain
bernama ...
c. Di asrama ....
18. Jarak dari tempat tinggal kesekolah
: ...
19. Kesekolah dengan
: a. Kendaraan Umum
b. Kendaraan Pribadi : Sepeda/Sepeda Motor/Mobil *)
c. Jalan kaki
C. KETERANGAN KESEHATAN
20. Golongan Darah
21. Penyakit yang pernah di derita
dan dirawat di
22. Kelainan Jasmani
23. Tinggi dan Berat Badan Siswa

:
:
:
:
:

.....
....
....
....

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA


24. Asal Sekolah
:
a. SLTP atau sederajat
: SMP/MTs :...........................................................................................................
b. Tanggal dan nomor STTB
: ...
c. Lama Belajar
:
25. Pindahan dari sekolah
:
Diterima disekolah ini
: Tanggal..Kelas(.)

SMAN2SKY/TAS/QSR/029-00/09

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA


No
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

Orang tua Kandung


Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Ijazah tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan perbulan
Alamat Rumah
Masih Hidup/Meninggal dunia

Ayah

Ibu
Poto 3x4 cm
Orang Tua/wali

F. KETERANGAN TENTANG WALI


No
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

Wali Kandung
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Ijazah tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan perbulan
Alamat Rumah
Masih Hidup/Meninggal dunia

Laki-laki

Perempuan
Poto 3x4 cm
Orang Tua/wali

G. KEGEMARAN
44. Bakat Khusus dan prestasi yang menonjol dalam :
a. Kesenian
: ..
b. Pendidikan Jasmani
: ..
c. Kemasyarakatan/organisasi : ..
d. Dan lain-lain
: ..

Poto 3x4 cm
Orang Tua/wali

H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


45. Tahun Masuk / terdaftar
46. Menerima beasiswa dari

47.
48.
49.
50.

Tahun Meninggalkan sekolah


Alasan
Tamat Belajar Tahun
Tanggal dan nomor STTB

: 2015Kelas X (Sepuluh)
:
Tahun ...
Kelas : VII VIII IX
: ..
: ..
: ..
: ..

Poto 3x4 cm
Orang Tua/wali

SMAN2SKY/TAS/QSR/029-00/09