BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

3.1 Data biografi klien

Nama

: Tn. D.M

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Angkasa ( alamat sementara)

Status perkawinan
Agama
Suku

: Belum menikah

: Kristen Protestan
: Mamberamo

Pendidikan : S1
Pekerjaan

: PNS

Lama bekerja
Tgl MRS

: 10 tahun

: 28 februari 2015

Tgl kaji

: 2 maret 2015

Sumber informasi : Klien, keluarga, perawat senior, dokter, dokumen

medik
Diagnosa MRS

: Abses lumbal ec. Spondilitis tuberkulosis

3.2 Riwayat kesehatan

3.2.1 Keluhan Utama : keluar nanah di tulang belakang
3.2.2 Riwayat kesehatan sekarang : klien mengatakan awalnya
timbul seperti bisul pada tulang belakang 2 minggu yang lalu dan
bisul itu pecah ketika klien batuk, cairannya berwarna seperti susu
kental, lebih banyak keluar ketika klien berjalan, duduk atau batuk
dan bila tidur tengkurap agak berkurang, klien tidak dapat
memperkirakan berapa banyak cairan yang keluar. Selain dari keluar
nanah klien juga merasakan sakit pada tulang belakang, dan sakit
semakin dirasakan apabila klien beraktivitas dan bila istirahat
sakitnya berkurang bahkan tidak dirasakan lagi. keadaan ini sudah
dialami 2 tahun yang lalu, skala nyeri 4. selain itu klien juga

mengatakan
tidak bisa berjalan tanpa menggunakan tongkat
akhirnya klien memutuskan untuk berobat ke RSUD dok II setelah
mendapat surat rujukan dari PKM mamberamo.
3.2.3 Riwayat kesehatan masa lalu : klien pernah jatuh dari sepeda
motor pada bulan Agustus 2012, tapi karena hanya luka lecet klien
tidak berobat. 3 bulan setelah kejadian itu klien merasakan kaki
kram dan sakit pada tulang belakang klien sempat berobat di PKM
mamberamo dan akhirnya dirujuk ke RSUD dok II pada November
2012, setelah di dok II dilakukan pemeriksaan dan akhirnya
direncanakan pemasangan alat pada tulang belakang, kurang lebih
sebulan klien berada di RS tapi karena alatnya tidak ada klien
dipulangkan pada 22 desember 2012 dengan perjanjian setelah
selesai tahun baru, klien kembali untuk dilakukan operasi. tapi klien
tidak kembali ke rumah sakit untuk berobat. Selama setahun klien
dirumah, badan klien kurus, tidak napsu makan, BAB dan BAK di
tempat tidur bahkan klien tidak merasakan kalau mau BAB dan BAK,
kedua kaki lumpuh dan keluarga memutuskan membawa klien
berobat ke RSUD dok II. pada tanggal 09 maret 2014 klien dirawat di
Ruang Ortopedi, pada tanggal 25-03-2014 klien di Operasi dan post
OP lebih dari 2 minggu klien dapat berjalan dengan menggunakan
tongkat. Klien di pulangkan dengan terapi OAT yang direncanakan
pengobatan selama 09-12 bulan tetapi klien putus obat setelah 4
bulan.
3.2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien tidak tau apakah keluaranya ada
yang sakit paru-paru atau tidak ? karena tidak pernah berobat tapi kalau
batuk-batuk ada yaitu: Bapak klien tapi ia telah meninggal ketika klien
berumur 29 tahun. Dalam keluarga tidak ada yang punya riwayat DM,
Hipertensi, sakit jantung.
GENOGRAM
c

c
c

c
c

Ketrerangan Gambar :
: Laki-laki
: Perempuan

: Meninggal

: Klien
: Hubunngan Pernikahan

3.2.5. tindakan yang telah dilakukan di UGD

IVFD Rl/ 12 jam

Consul dr. Resident ortopedi instruksi
Cek darah rutin : LED, CT / BT
Foto thorax, lumbal sakral AP Lateral
Injeksi ceftazidim 2 x 1 gr
Injeksi ketorolac 3 x 1 ampul
Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul

3.2.6 Pengkajian keperawatan

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa keluar nanah pada tulang belakang bekas
operasi dan juga ia harus berjalan dengan tongkat mungkin akibat dari
dirinya tidak minum obat teratur.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Pola makan teratur, frekuensi 3-4 kali per hari, kadang makan
makanan ringan seperti keripik pisang, biskuit atau gorengan. Jenis
makanan yang di makan : Nasi, sayur bervariasi danging kadang ikan atau
telur atau tempe. Tidak ada mual/ muntah, tidak ada alergi makanan atau
makanan pantangan, nafsu makan baik dan makan dapat dihabiskan 1
porsi.
3. Intake cairan
Klien minum air putih, kalau pagi kadang susu atau teh manis. Minum
per hari bisa 3-4 botol qualala sedang 600 ml, mual/ muntah tidak ada,
tidak minum minuman beralkohol dan juga kopi.
4. Pola eliminasi

BAB
Frekuensi 1-2 kali per hari, warna coklat, konsistensi lembek, tidak
keluar darah segar saat BAB dan juga tidak mengedan
BAK
Frekuensi 6-8 kali per hari, banyaknya 2 botol aqua sedang penuh,
warna kuning muda
5. Pola aktivitas dan latihan
Makan/ minum : mandiri
Mandi : menggunakan tongkat dan di bantu adiknya ke kamar
mandi
Toileting : menggunakan tongkat dan di bantu adiknya ke
kamar mandi
Berpakaian : mandiri
Mobilitas di tempat tidur : mandiri
Berpindah : kalau bangun dari tempat tidur mandiri tapi kalu
mau berjalan menggunakan tongkat dan di bantu adiknya
Oksigenasi : klien tidak menggunakan alat bantu nafas ,klien
dapat bernafas spontan
6. Pola tidur dan istirahat
Tidur siang : tidur siang bisa 2-3 jam dan terbangun bila mendengar
suara petugas, bunyi motor yang lewat di jalan, suara keluarga
klien lain dalam ruangan kadang juga kalau sakit pada tulang
belakang
Tidur malam : tidur malam 6-8 jam, kadang tebangun karena
sakit pada tulang belakang, apalagi kalau menjelang pagi atau
cuaca hujan rasanya ngilu
7. Pola Perceptual
Klien dapat mendengar percakapan tanpa meminta untuk mengulang
pertanyaan atau perkataan, klien juga dapat membedakan rasa manis
dan asin

8. Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami saat ini karena kelalaian
dirinya, seandainya ia minum obat teratur mungkin ia tidak dirawat
seperti saat ini. Klien juga mengatakan apakah ia dapat lumpuh lagi?

Karena sekarang ia tidak bisa berjalan kalau tidak menggunakan tongkat

bahkan ia tidak bisa berjalan jauh, klien hanya mampu berjalan dalam
jarak 2 meter

9. Pola Seksualitas dan Reproduksi : tidak dikaji

10. Pola Peran Hubungan

Hubungan klien dengan keluarganya baik, komunikasi dengan
keluarganya lewat telepon genggam, orang terdekat klien adalah adik
iparnya. Hubungan klien dengan klien lain juga baik, demikian
hubungannya dengan petugas ruangan baik dokter maupun perawat.
11. Pola Manajemen Koping-Stres
Akhir-akhir ini klien khawatir dengan penyakitnya, karena klien sudah
pernah merasakan lumpuh dan akhirnya sembuh tapi sekarang ia harus
menggunakan tongkat dan hal ini yang membuat ia khawatir akan lumpuh
lagi.

12. Sistim Nilai dan Keyakinan

Klien percaya Tuhan sudah kasih kemurahan dan mukjizat sehingga ia
dapat berjalan, tapi ini adalah kelalaian dirinya, ia memohon agar Tuhan
dapat mengampuninya atas segala kelalaian dan kiranya ia boleh dapat
berjalan lagi

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: nampak sakit sedang, ekspresi wajah nampak menahan
sakit bila berjalan
Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
SB :

36,2

RR : 18 x/menit

Kepala
Inspeksi : rambut warna hitam, keriting, kulit kepala bersih, tidak
berketombe, tidak berbau
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ditemui lesi, tidak ada benjolan

Mata
Inspeksi : kedua mata simetris, tidak ada strabismus, sklera tidak ikterik,
tidak nampak oedem periorbitae, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis
Palpasi : tekanan intra okular pada kiri dan kanan sama

Hidung
Inspeksi : ada septum nasi dan terletak ditengah antara lubang hidung kiri
dan kanan, tidak ada benjolan, dapat menyebutkan bau jeruk manis.

Telinga
Inspeksi : bentuk telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada pus.
Mulut
Inspeksi : warna bibir merah, lembab, tidak ada sariawan, tidak ada
labioscisis dan palatoscisis, ada karang gigi pada molar I III bawah
kanan, tidak ada gigi palsu, tidak ada gigi berlubang, keadaan gusi merah
muda, lidah bersih, tidak tampak hiperemik pada tepi lidah
Leher
Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak
pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak teraba pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku
kuduk
Thoraks

Inspeksi : bentuk dada normal, irama napas teratur, tidak ada retraksi
intercostae, tidak ada jejas, tidak tampak ictus cordis
Palpasi : teraba getaran sama pada dada kiri dan kanan, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : bunyi paru sonor
Auskultasi :
BJ I : tunggal
BJ II : tunggal
Paru : vesikuler

Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, umbilikus tidak menonjol, tidak tampak
jejas, tidak tampak benjolan, tidak tampak spider nevi

Auskultasi
Terdengar bising usus, frekuensi 12 x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan epigastrum, tidak teraba massa, turgor
kulit perut 2 detik, tidak terba pembesaran hepar dan lien
Perkusi : bunyi tympani
Ekstremitas
Atas : kedua tangan simetris, jari-jari lengkap, crt 2 detik, warna telapak
tangan merah muda, kekuatan otot kiri / kanan : 5
Bawah : kedua kaki simetris kiri dan kanan, tidak terdapat oedem, warna
telapak kaki putih, refleks babinsky (-), kekuatan otot kiri kanan : 3,
nampak tremor ketika berdiri dan berjalan dibantu adiknya juga
menggunakan tongkat, mampu berjalan paling jauh 2 meter

V. Pemeriksaan Penunjang
Hari / tanggal
Jumat,

Jenis
Pemeriksaan
27 Hemoglobin

hasil

Nilai Rujukan

12,6 gr/dl

M : 12,0 18,0

Februari 2015
Senin,
2015

Maret Laju
darah

Endap Jam I : 53
Jam II : 78

Selasa, 3 Maret Sputum BTA

2015

0 10 mm/jam
0 -10 mm/jam

A : negatif
B : negatif
C : negatif

Foto Thorax : nampak berawan pada bagian atas paru kanan

Foto lumbosacral : masih terpasang pen
Konsul paru hasil pemeriksaan TB paru aktif, saran terapi : cek lab LED,
sputum BTA

VI. Pengobatan yang Didapat

Tanggal 6 Maret 2015
Setelah hasil sputum BTA dan LED ada konsul ulang spesialis paru
diberikan terapi
PZA 300 mg
Rifampisin 600 mg
Etambutol 1000 mg
B6 10 mg

Klasifikasi Data
Data Subjektif
Data Objektif
Klien mengatakan:
Keadaan umum : nampak
Sakit pada tulang belakang
sakit sedang
Sakit
terutama
bila
Kesadaran : compos mentis
TTV :
beraktivitas dan ini dirasakan
TD : 120/70 mmHg
sejak 2 tahun lalu
Nadi : 88 x/menit
Skala nyeri 4
0
Ada
bisul
pada
tulang
Suhu badan : 36,2 c
belakang
RR : 18 x/menit
Bisul pecah pada saat batuk
Kekuatan otot ekstremitas
Ada keluar cairan seperti susu

 Berjalan harus menggunakan

tongkat dan dibantu adiknya
Tidak minum obat paru sejak
September 2014
Dokter pernah menjelaskan
bahwa klien infeksi paru-paru
Bila mandi, toileting dibantu
adiknya
dan
klien
menggunakan tongkat
Tidur
malam
terbangun
karena sakit apalagi kalau
menjelang pagi atau cuaca
dingin
Sakit yang dialaminya karena
kelalaian dirinya
Khawatir akan lumpuh lagi,
mampu berjalan dalam jarak
2 meter

bawah kiri / kanan : 3

Skala nyeri 4
Ada luka pada daerah lumbal
sebesar mata pulpen
Berjalan paling jauh jarak 2
meter
Hasil laboratorium
LED : 57 78
Hasil thorax foto (jawaban
konsul paru) -> TB paru aktif
Terapi:
Rifampisin 600 mg
PZA 300 mg
Etambutol 1000 mg
B6 10 mg
Ekspresi wajah menahan sakit
bila mau berjalan

Analisa Data
No Data
Masalah
.
1. DS :
Nyeri kronis
Klien mengatakan :
Nyeri
pada
tulang
belakang
Nyeri 2 tahun dan bila
beraktivitas
Nyeri makin dirasakan
bila menjelang pagi atau
cuaca dingin
DO :
Kesadaran
:
compos
mentis
Ekspresi wajah nampak
menahan
sakit
bila
berjalan
Skala nyeri 4

Etiologi
Adanya trauma

Kompresi
vertebra
Disfus
intervertebra
terdorong
Menekan
spinal

safar

2.

3.

N
o.

Gangguan
mobilitas fisik
DS:
Klien mengatakan :
Berjalan
harus
menggunakan
tongkat
dan dibantu adiknya
Mandi,
BAB/BAK
juga
menggunakan
tongkat
dan dibantu adiknya
DO:
Kekuatan
otot
ekstremitas
bawah
kiri/kanan : 3
Klien mampu berjalan
dalam jarak 2 meter
Resiko
infeksi
Pada foto lumbosacral penularan
nampak pen
kuman
Mycobacterium
DS :
tuberculosis
Klien mengatakan:
Keluar nanah pada tulang
belakang
Pernah minum obat paruparu tapi putus
Doter
pernah
mengatakan bahwa ada
infeksi
pada
paruparunya
DO:
Hasil thoraks foto TB
paru aktif
LED meningkat (57-78)
Hasil sputum BTA (-)
Terapi OAT

Diagnosa
Keperawata

Tujuan

Interve
nsi

Rasional

Adanya trauma
Kompresi
vertebra
Menekan
spinal

saraf

Kelemahan
anggota
gerak
bawah

Adanya
kuman
Mycobacterium
tuberculosa
Tractus
respiratorus
Batuk produktif
Kuman keluar
Airbone
Lingkungan
sekitar

Impleme
ntasi

Evaluasi

1.

n
Nyeri kronis
b/d
penekanan
saraf spinal
DS :
Klien
mengatakan
:
Nyeri
pada
tulang
belaka
ng
Nyeri

2
tahun
dan
bila
berakt
ivitas
Nyeri
makin
dirasa
kan
bila
menjel
ang
pagi
atau
cuaca
dingin
DO :
Kesad
aran :
compo
s
mentis
Ekspre
si
wajah
namp
ak

Setelah
1. Anju 1. Deng
dilakukan
rkan
an
tindakan
klie
istirah
keperawat
n
at
an selama
unt
dan
3x30 menit
uk
meng
diharapkan
istir
urang
nyeri
ahat
i
hilang
di
aktivit
dengan
tem
as
kriteria:
pat
dapat
Ekspr
tidu
menc
r
egah
esi
penek
waja
anan
h
pada
ceria
Klien
saraf
tidak
spinal
men
gelu
h
nyeri
Skala
nyeri
0

Tanggal
2-3-2015
jam
10.15
1. Memb
erikan
penjel
asan
bahwa
tulang
belaka
ng
fungsi
nya
menop
ang
kepala
dan
pada
tulang
belaka
ng ada
saraf
sehing
ga
kalau
berjala
n atau
melak
ukan
aktivit
as
akan
memb
uat
perges
ekan
antar
verteb
ra
sehing
ga

Tanggal 23-2015 jam

15.10
S:
Klien
mengat
akan
nyeri
dirasaka
n
saat
berpind
ah dari
duduk
ke
berdiri
dan
saat
berjalan
ke
kamar
mandi
Klien
mengat
akan
adiknya
harus
ada
untuk
memba
ntunya
dalam
hal
member
ikan
tongkat
dan
memba
ntu agar
ia dapat
berdiri
O:
Klien

mena
han
sakit
bila
berjala
n
Skala
nyeri
4

2. Denga
n
posisi
yang
diatur
oleh
klien
maka
klien
lebih
meras
akan
posisi
yang
nyama
n
baginy
a

2. Beri
kan
klie
n
unt
uk
men
gat
ur
posi
si
man
a
yan
g
men
urut
nya
nya 3. Denga
man
n
memf
okusk

dapat
menga
kibatk
an
nyeri,
jadi
alangk
ah
baikny
a
beristir
ahat
Respo
n:
klien
menga
takan
kalau
beliau
baring,
keluha
n nyeri
tidak
dirasa
kan
hanya
kalau
menjel
ang
pagi
atau
cuaca
dingin
Tanggal
2-3-2015
jam
10.30
Bapak ...
.
kirakira
posisi
mana

tampak
menaha
n sakit
Tampak
pucat
saat
berdiri
Takut
jatuh
Tremor
A: masalah
nyeri belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan:
Ajark
an
nafas
dala
m
Anjur
kan
untuk
istira
hat

3. Ajark
an
klien
nafas
dala
m
bila
akan
berpi
ndah
temp
at
dan
dudu
k ke
berdi
ri

an
pada
perhat
ian
terten
tu,
menur
unkan
ketega
ngan
otot
dan
rasa
nyeri

4. Ukur 4. Meng
tand
etahui
aakan
tand
perub

yang
baik dan
membua
t bapak
tidak
rasa
sakit
Respon:
klien
lebih
nyaman
tidur
dengn
kedua
kaki
ditekuk
Tanggal
2-3-2015
jam
13.10
Mengaja
rkan
klien
tarik
nafas
dalam
tahan
baru
lepas
pada
saat
tahan
klien
mencoba
berdiri
dari
tempat
tidur dan
menggu
nakan
tongkat
ke kamar

a
vital

ahan
hemo
dinam
ik

mandi
Respon:
klien
mengata
kan
masih
sedikit
nyeri
Tanggal
2-3-2015
jam
14.00
Menguku
r TTV:
TD:
130/90
mmHg
Nadi:
96x/men
it
RR:
20
x/menit

3.3 Pengkajian Keperawatan

3.4 Rencana Asuhan keperawatan