IDENTIFIKASI PRODUK PELAYANAN

Instalasi: RAJAL
Unit Kerja:

No
1
2
3
4
5
6
7

Produk Pelayanan

Jumlah Pelayanan
per tahun

IDENTIFIKASI AKTIVITAS, KLASIFIKASI AKTIVITAS, KATEGORI AKTIVITAS DAN WAKTU PELAKSANAAN AKTIVITAS
Instalasi: Diisi nama instalasi tempat bekerja (bila unit kerja anda berada dibawah suatu instalasi)
Unit Kerja: Diisi nama unit kerja tempat bekerja

NO
1

PRODUK PELAYANAN

Rekapitulasi Waktu Pelayanan

No
Produk

ITAS, KATEGORI AKTIVITAS DAN WAKTU PELAKSANAAN AKTIVITAS

bila unit kerja anda berada dibawah suatu instalasi)

a

AKTIVITAS

Waktu Primer

KLASIFIKASI AKTIVITAS

KATEGORI AKTIVITAS

WAKTU

TOTAL WAKTU PRIMER

PENGGABUNGAN AKTIVITAS
Instalasi: Diisi nama instalasi tempat bekerja (bila unit kerja anda berada dibawah suatu instalasi)
Unit Kerja: Diisi nama unit kerja tempat bekerja
No

AKTIFITAS

KLASIFIKASI AKTIFITAS

talasi)

KATEGORI AKTIVITAS

Waktu

BIAYA BAHAN PER TINDAKAN

UNIT KERJA:
Jenis Tindakan/Pemeriksaan:
No
Nama Bahan

Kebutuhan

Jumlah Biaya Per Tindakan

Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan:
No
Nama Bahan

Kebutuhan

Jumlah Biaya Per Tindakan

Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan:
No
Nama Bahan

Kebutuhan

Jumlah Biaya Per Tindakan

Rekapitulasi Biaya Bahan

No.
Jenis Tindakan

Biaya Bahan Per Satuan Tindakan

Satuan

Harga

Kemasan

Satuan

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Satuan

Harga

Kemasan

Satuan

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Satuan

Harga

Kemasan

Satuan

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

BIAYA SDM PER TINDAKAN

UNIT KERJA:.
No

Nama Tenaga Kerja Medis/Paramedis

Jumlah Gaji setahun

1
2
3
4
5
6
Jumlah

Waktu pelayanan selama 1 tahun (dalam satuan menit)

Biaya pegawai per menit

No.

Jenis Tindakan

waktu pelayanan primer

Biaya Pegawai Per

Satuan Tindakan

BIAYA ALAT MEDIS PER TINDAKAN

UNIT KERJA:
1
No

0
Nama Alat Medis

Harga Beli(Rp)

Tahun Beli

Umur alat
(Tahun)

Harga Beli(Rp)

Tahun Beli

Umur alat
(Tahun)

Harga Beli(Rp)

Tahun Beli

Umur alat
(Tahun)

Harga Beli(Rp)

Tahun Beli

Umur alat
(Tahun)

1
2
3
4
5

2
No

0
Nama Alat Medis

1
2
3
4
5

3
No

0
Nama Alat Medis

1
2
3
4
5

4
No

0
Nama Alat Medis

1
2
3
4
5

No

Harga Beli(Rp)

Tahun Beli

Umur alat
(Tahun)

Harga Beli(Rp)

Tahun Beli

Umur alat
(Tahun)

Nama Alat Medis

Harga Beli(Rp)

Tahun Beli

Umur alat
(Tahun)

Nama Produk

Waktu Pelayanan (menit)

Biaya Alat Per Satuan

Tindakan

Nama Alat Medis

1
2
3
4
5

6
No

0
Nama Alat Medis

1
2
3
4
5

7
No

1
2
3
4
5

No.
1
2
3
4
5
6
7

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Biaya Depresiasi
(Rp)

Waktu pelayanan per tahun (dlm

menit)

Bi Depresiasi alat per

menit

Biaya Depresiasi
(Rp)

Waktu pelayanan per tahun (dlm

menit)

Bi Depresiasi alat per

menit

Biaya Depresiasi
(Rp)

Waktu pelayanan per tahun (dlm

menit)

Bi Depresiasi alat per

menit

Biaya Depresiasi
(Rp)

Waktu pelayanan per tahun (dlm

menit)

Bi Depresiasi alat per

menit

Biaya Depresiasi
(Rp)

Waktu pelayanan per tahun (dlm

menit)

Bi Depresiasi alat per

menit

Biaya Depresiasi
(Rp)

Waktu pelayanan per tahun (dlm

menit)

Bi Depresiasi alat per

menit

Biaya Depresiasi
(Rp)

Waktu pelayanan per tahun (dlm

menit)

Bi Depresiasi alat per

menit

Total Biaya Langsung

No.

Tindakan

Biaya bahan

Biaya Pegawai

Biaya Alat

Total Bi Langsung

Biaya Depresiasi Gedung

Unit Kerja :
No

Nama Gedung

Luas

Harga per m2

Jumlah

ah

Harga Beli (IIC)

(Rp.)

Masa Hidup (L)

(th)

BIAYA DEPRESIASI
(Rp.)

Biaya Depresiasi Alat Non Medis

Unit Kerja :

No

Nama/Jenis Barang

Jumlah Alat di Unit Harga Beli

Kerja
(Rp.)

Jumlah

Tahun Beli Masa Hidup (L)

(th)

BIAYA DEPRESIASI
(Rp.)

Biaya Gaji (Honorer) Per Unit per tahun

Unit Kerja :
No

Nama Pegawai

Take Home Pay

(Slip Gaji)

Insentif Lain

Total

Gaji dibebankan di PB ini

(THP+Insentif)

Tabel Biaya Bahan Habis Pakai Non Medis

Unit Kerja:

No.

Nama Bahan

Jumlah

Satuan

Harga Satuan

Jumlah

Total

Biaya Umum (Telepon, Air, Listrik, Internet) per tahun

Unit Kerja:
No.

Bulan

Jumlah

Biaya Untuk

Jumlah Biaya

Biaya Perjalanan Dinas Pegawai

Unit Kerja:
No.

Bulan

Jumlah

Biaya Untuk

Jumlah Biaya

Biaya Lain-lain (seragam, dll)

Unit Kerja:
No.

Bulan

Jumlah

Biaya Untuk

Jumlah Biaya

BIAYA TAK LANGSUNG

UNIT KERJA:
No
A
A.1
A.2

Biaya Tidak Langsung

Biaya Depresiasi
Gedung
Alat Non Medis

B
B.1
B.2
B.3
B.4
B.5

Biaya Operasional
Gaji Tenaga Non Medis (Hon)
BHP Non Medis
Biaya Umum
Biaya Perjalanan Dinas
Biaya Lain

Biaya Pemeliharaan
Jumlah Total BTL

Jumlah

NO

AKTIFITAS

KLAS AKTIVITAS

KATEGORI AKTIFITAS

Waktu

Jumlah Pasien

Jumlah Cost
Driver

Jumlah BTL

Alokasi
sekunder ke
primer

S1

S2

S3

S4

S5

Jumlah BTL pd
akt Primer

Jum BTL
Primer per
Tindakan

URAIAN

BTL Primer per

tindakan

BL
BTL:
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
DST
TOT BTL
UNIT COST

POLI ...

POLI ...

POLI ...

POLI ...

POLI ...