Laporan Kasus

STROKE INFARK EMBOLI

Oleh
Ahmad Maulana Puta
I4A011082

Penguji
dr. Hj. Lily Runtuwene, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN

September, 2015

STATUS PENDERITA
I.

II.

DATA PRIBADI
Nama

: Tn.U

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 53 tahun

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Banjar

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tukang kayu

Status

: Sudah Menikah

Alamat

: Sampit, Kalimantan Tengah

MRS

: 22 Agustus 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kelemahan tungkai kanan

Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Tidak bisa berbicara
Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke IGD RSUD Ulin dari rujukan RS Sampit. Awal mulanya 5
hari SMRS, selepas bekerja di hutan pasien mengeluhkan lemah pada tangan
kanan. Pasien juga merasa pusing. Satu hari setelahnya pasien mengeluh kalau

kaki kanan juga menjadi lemah. Selain itu pasien juga tiba-tiba tidak bisa
berbicara.

Riwayat Penyakit Dahulu :

HT (+), DM (-), riwayat jatuh (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : HT (+), DM (-), Keluhan serupa (-)
III. STATUS INTERNA SINGKAT (1 September 2015)
Tensi

: 150/100 mmHg

Nadi

: 89 kali /menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu

: 37,1 oC

Kepala/Leher :
- Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-)

- Mulut

: Mukosa bibir pucat (-), kelembaban cukup

- Leher

: JVP meningkat (-), KGB tidak membesar, Tiroid (-/-)

Thoraks
- Pulmo

: Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing

(-), ronkhi (-)

- Cor

: BJ I/II tunggal, tidak ada bising, batas jantung normal

Abdomen

: Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, tes
undulasi (-), bising usus (+) normal.

Ekstremitas

: Atrofi (-), edema (-),akral hangat disemua ekstremitas, parese (+)

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

V.

Emosi dan Afek

: Euthym

Proses Berfikir

: sde

Kecerdasan

: sde

Penyerapan

: sde

Kemauan

: Baik

Psikomotor

: Normoaktif

NEUROLOGIS
A. Kesan Umum:
Kesadaran

: Komposmentis,

Pembicaraan : Disartri

GCS : E4-Vx-M6

: (-)

Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia

: Motorik

: (+)

Sensorik

: (-)

Anomik

: (-)

Kepala:
Besar

: Normal

Asimetri

: (-)

Sikap paksa

: (-)

Tortikolis

: (-)

Muka:
Mask/topeng

: (-)

Miophatik

: (-)

Fullmooon

: (-)

B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk

: (-)

Kernig

: (-)/(-)

Laseque

: (-)/(-)

Bruzinski I

: (-)

Bruzinski II

: (-)/(-)

2. Saraf Otak
Kanan

Kiri

Hyposmia

(Tdl)

(Tdl)

Parosmia

(Tdl)

(Tdl)

Halusinasi

(Tdl)

(Tdl)

N. Optikus

Kanan

Kiri

(sde)

(sde)

N. Olfaktorius

Visus

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kedudukan bola mata :

Kanan

Kiri

tengah

tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal

(+)

(+)

Temporal

(+)

(+)

Atas

(+)

(+)

Bawah

(+)

(+)

Temporal bawah :

(+)

(+)

Eksopthalmus

(-)

(-)

: (-)

(-)

Celah mata (Ptosis)

Pupil
Bentuk

bulat

bulat

Lebar

3mm

3mm

Perbedaan lebar

isokor

isokor

Reaksi cahaya langsung

(+)

(+)

Reaksi cahaya konsensuil

(+)

(+)

Reaksi akomodasi

(+)

(+)

Reaksi konvergensi

(+)

(+)

N. Trigeminus
Kanan

Kiri

Otot Maseter

(+)

(+)

Otot Temporal

(+)

(+)

Otot Pterygoideus Int/Ext

(+)

(+)

Cabang Motorik

Cabang Sensorik
I.

N. Oftalmicus

(+)

(+)

II.

N. Maxillaris

(+)

(+)

III.

N. Mandibularis

(+)

(+)

Refleks kornea langsung

(+)

(+)

Refleks kornea konsensuil

(+)

(+)

N. Facialis
Kanan

Kiri

Kerutan dahi

Tinggi alis

Mengerutkan dahi

Mengangkat alis

(+)

(+)

Tersenyum

Lipatan nasolabial

(+)

(+)

Waktu Diam

Waktu Gerak

Pengecapan 2/3 depan lidah

(sde)

N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo

: (sde)

Nystagmus

: (sde)

Tinitus aureum : Kanan: (-)

Kiri : (-)

Cochlearis
Penurunan Pendengaran : (sde)
N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara

: (+)

Menelan

: (+)

Detak jantung

: reguler

Bising usus

: Normal

Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakakang lidah : (sde)
Refleks muntah: (+)
Refleks palatum mole: (+)
N. Accesorius
Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

(+)

(+)

Memalingkan kepala

(+)

(+)

N. Hypoglossus

3.

Kedudukan lidah

: ditengah

Atrofi

: (-)

Sistem Motorik
Kekuatan Otot
Tubuh : Otot perut

:N

Otot pinggang

:N

Kedudukan diafragma : Gerak : N

Istirahat

:N

Lengan (Kanan/Kiri)
M. Biceps

: +1/+5

M. Triceps

: +1/+5

Tungkai (Kanan/Kiri)
Fleksi sendi lutut

: (-)/(+)

Ekstensi sendi lutut

: (-)/(+)

Besar Otot :
Atrofi

: (-)

Pseudohypertrofi

: (-)

Respon terhadap perkusi : (-)

Palpasi Otot :
Nyeri

: (-)

Kontraktur

: (-)

Konsistensi

:N

Tonus Otot :
Lengan
Kanan

Tungkai
Kiri

Kanan

Kiri
(-)

Hipotoni

(-)

(-)

(-)

Spastik

(+)

(+)

(+)

Rigid

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Rebound

(+)

phenomen
Gerakan Involunter
Tremor : Waktu Istirahat

: (-)/(-)

Waktu bergerak

: (-)/(-)

Chorea

: (-)/(-)

Athetose

: (-)/(-)

Balismus

: (-)/(-)

Torsion spasme

: (-)/(-)

Fasikulasi

: (-)/(-)

Myokimia

: (-)/(-)

Koordinasi

: tdl

Gait dan station

: tdl

4. Sistem Sensorik
Kanan/kiri
Rasa Eksteroseptik
Rasa nyeri superfisial

: +/+

Rasa raba ringan

: +/+

Rasa Proprioseptik
Rasa getar

: tidak dilakukan

Rasa tekan

: +/+

Rasa nyeri tekan

: +/+

Rasa gerak posisi

: +/+

Rasa Enteroseptik
Refered pain

: tidak ada

Rasa Kombinasi
Streognosis

: tidak dilakukan

Barognosis

: tidak dilakukan

Grapestesia

: tidak dilakukan

Two point tactil discrimination

: tidak dilakukan

Sensory extimination

: tidak dilakukan

Loose of Body Image

: tidak dilakukan

Fungsi luhur
Apraxia : sde
Alexia

: sde

 Agraphia: sde
Fingerognosis

: sde

Membedakan kanan-kiri

: sde

Acalculia

: Tidak Ada

5. Refleks-refleks
Reflek kulit
Refleks kulit dinding perut : (-)
Refleks cremaster

: Tidak dilakukan

Refleks gluteal

: Tidak dilakukan

Refleks anal

: Tidak dilakukan

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri)

Refleks Biceps

: (+3)/(+3)

Refleks Triceps

: (+3)/(+3)

Refleks Patella

: (+3)/(+3)

Refleks Achiles

: (+2)/(+3)

Refleks Patologis :
Tungkai
Babinski

: (-)/(+)

Chaddock

: (-)/(-)

Oppenheim

: (-)/(-)

Rossolimo

: (-)/(-)

Gordon

: (-)/(-)

Schaffer

: (-)/(-)

Lengan
Hoffmann-Tromner : -/+
Reflek Primitif : Grasp

(-)

Snout

(-)

Sucking

(-)

Palmomental

(-)

6. Susunan Saraf Otonom

Miksi

: (+)

Defekasi : (+)
Sekresi keringat : (-)

 Salivasi : N
Ggn tropik

: Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
Skoliosis

: (-)

Khypose

: (-)

Khyposkloliosis

: (-)

Gibbus

: (-)

Nyeri tekan/ketuk

: (-)

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi

: (+)

Ekstensi

: (+)

Lateral deviation

: (+)

Rotasi

: (+)

Gerak Tubuh :
Ekstensi

: (TDL)

Lateral deviation

: (TDL)

Membungkuk

: (TDL)

10

8. Pemeriksaan Tambahan
Hasil laboratorium 22 agustus 2015
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV, MCH, MCHC
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Gran%
Limfosit%
MID%
Gran#
Limfosit#
MID#

Hasil

Referensi

Satuan

20,3
17,9
6,38
59,2
382
15,1

12,00-16,00
4,0 -10,5
4,50 - 6,00
42,00 - 52,00
150 - 450
11,5 14,7

g/dl
ribu/ul
juta/ul
vol%
ribu/ul
%

92,8
31,8
34,2

80,0-97,0
27,0-32,0
32,0-38,0

fl
pg
%

74,5
18,2
7,2
13,30
3,3
1,3

50,0-70,0
25,0-40,0
4,0-11,0
2,50-7,00
1,25-4,0

%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

Hasil pemeriksaan apusan darah tepi dan sumsum tulang 29 Agustus 2015

11

Kesimpulan: Gambaran sumsum tulang dan darah tepi seperti ini mengesankan
Policytemia Vera.

RESUME
1.

ANAMNESIS
Kelemahan tungkai kanan (+) Tidak bisa bicara (+) Pusing (+)
2. PEMERIKSAAN
Interna
Kesadaran

: GCS 4-x-6

Tekanan darah

: 150/100 mmHg

Nadi

: 89 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu

: 37,1oC

Kepala/Leher

: tidak ada kelainan

Thorax

: tidak ada kelainan

Abdomen

: tidak ada kelainan

Ekstremitas

: tidak ada kelainan

12

Status psikiatri: tidak ada kelainan

Status Neurologis
Kesadaran : GCS 4-x-6
Pupil isokor, diameter 3/3mm, refleks cahaya +/+,
gerak mata normal
Rangsang selaput otak: KK (-), kernig (-/-),Br I
(-/-), Br II (-/-)
Motorik : Parese extremitas kanan
Tonus : Lengan : normal, Tungkai : normal
Sensorik : Lengan : sde, Tungkai : sde
Reflek fisiologis : BPR : +3/+3, TPR: +3/+3, KPR : +3/+3, APR :
+2/+3
Refleks patologis : babinski (-/+) Hoffman (-/+)
Susunan saraf cranialis : gangguan N XII, Afasia (+)
Columna Vertebralis : tidak ada kelainan

C. DIAGNOSIS
Dx klinis

: Hemiparesis dextra, Afasia motorik

Dx Topis

: Lobus Frontotemporalis sinistra

Dx Etiologis : Stroke Infark Emboli + Polisitemia vera

D. PENATALAKSANAAN
1. Pengobatan Medikamentosa :

13

IVFD RL 20 tetes/menit
Po. Piracetam 200 mg 2x1
Aspilet 1x1
Asam Folat 1x1
Vit. B Kompleks 1x1
Flebotomi

DISKUSI
Pasien datang ke IGD RSUD Ulin dari rujukan RS Sampit. Awal mulanya
5 hari SMRS, selepas bekerja di hutan pasien mengeluhkan lemah pada tangan
kanan. Pasien juga merasa pusing. Satu hari setelahnya pasien mengeluh kalau
kaki kanan juga menjadi lemah. Selain itu pasien juga tiba-tiba tidak bisa
berbicara.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan adanya kelemahan
ekstremitas kanan yang perlahan dimulai dari tangan kemudian kaki, tidak bisa
berbicara, dan merasa pusing. Hal ini menunjukkan kemungkinan adanya
gangguan peredaran darah otak yang diakibatkan suatu sumbatan. Tegaknya
diagnosis lain yaitu polisitemia vera sebagai suatu kelainan darah yang dapat

14

dibarengi emboli pada 30%-50% kasus polisitemia vera mengarahkan diagnosis

ke arah stroke infark emboli dengan polisitemia vera.
Stroke iskemik merupakan gangguan suplai darah ke otak yang dapat
mengakibatkan timbulnya infark akibat iskemia otak yang lama dan parah dengan
perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel. Aterosklerosis dapat
menimbulkan berbagai macam manifestasi dengan cara: menyempitkan lumen
pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah; oklusi mendadak
pembuluh darah karena terjadinya thrombus atau perdarahan aterom; merupakan
terbentuknya thrombus yang kemudian terlepas menjadi emboli; menyebabkan
dinding pembuluh darah menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian
dapat robek. (1)

Faktor yang memengaruhi aliran darah ke otak: (1)

1. Keadaan pembuluh darah, bila menyempit akibat stenosis atau atheroma
maupun tersumbat oleh thrombus/embolus.
2. Keadaan darah; viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang
meningkat (polisitemia vera) menyebabkan aliran darah ke otak lebih
lambat.
3. Tekanan darah sistemik; memegang peranan tekanan perfusi otak. Batas
normal autoregulasi otak terhadap perubahan tekanan antara 50-150
mmHg.
4. Kelainan jantung; menyebabkan menurunnya curah jantung, atrial
fibrilasi, blok jantung; lepasnya emboli menimbulkan iskemia di otak

15

Hampir 90% emboli otak berasal dari jantung, dan sebagian besar kasus
emboli otak terdapat di hemisfer serebri. Jenis embolus bervariasi sesuai dengan
umur penderita. Penyakit valvular rematik lebih sering terjadi pada dewasa muda;
sementara itu emboli yang berasal dari aterosklerosis lebih sering terjadi pada usia
yang lebih tua. (2)
Embolus akan menyumbat aliran darah dan terjadilah anoksia jaringan otak di
bagian distal sumbatan. Di samping itu, embolus juga bertindak sebagai iritan
yang menyebabkan terjadinya vasospasme local di segmen dimana bolus berada.
Gejala klinis bergantung kepada pemuluh darah yang tersumbat. (2)

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. 2009. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta.

Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Fakultas

2. Harsono. 2011. Buku Ajar neurologi Klinis. Yogyakarta. Fakultas

kedokteran Universitas Gadjah Mada

16