Anda di halaman 1dari 6

AARY

STP

WE0B9D

YAHOO-20150521-5

Isi formulir permohonan ini dengan lengkap. Berilah tanda [ X ] pada kotak yang sesuai dan tulis 'N/A' bila tidak ada jawaban.
X

Kartu Kredit HSBC Gold

Kartu Kredit HSBC Platinum

PDDD7CAYHO

Syarat dan Ketentuan Kartu Kredit HSBC


Pendapatan Minimum Per Tahun

Gold
Platinum

Jabodetabek

Diluar Jabodetabek

Rp. 54 Juta
Rp. 156 Juta

Rp. 45Juta
Rp. 156Juta

1.

Pemohon Kartu Utama berusia minimal 21 tahun dan maksimal


65 tahun. Pemohon kartu Tambahan berusia minimal 17 tahun.

2.

Pastikan kelengkapan dokumen dan informasi pada formulir


aplikasi untuk menghindari penundaan proses aplikasi.

Dokumen yang diperlukan


dengan menyertakan bukti penghasilan Anda pada formulir ini!
(Jika aplikasi disetujui)

* Bukti penghasilan untuk karyawan dapat berupa :


Fotokopi slip gaji bulan terakhir atau fotokopi SKP
(Surat Keterangan Pekerjaan) dengan gaji terakhir atau
Fototokopi SPT 1721 atau 1770S.

Dokumen yang wajib disertakan

Karyawan

Pengusaha

Profesional

Fotokopi KTP

Fotokopi bukti penghasilan *

Fotokopi NPWP
WNA
(Warga Negara Asing)
Fotokopi Paspor dan KITAS/KIMS

Fotokopi bukti pernghasilan *

Fotokopi NPWP

WNI
(Warga Negara Indonesia)

* Bukti penghasilan untuk pengusaha / profesional dapat berupa :


fotokopi SPT 1770.
* Fotokopi rekening telepon / listrik / PAM atau rekening koran
diperlukan jika alamat KTP berbeda dengan alamat tempat tinggal.

Data Pribadi

No KTP (untuk WNI) atau No Paspor (untuk WNA)


X Bpk
Ibu
Nama lengkap tanpa singkatan
(Jika terdapat singkatan pada KTP/Paspor, cantumkan Nama Lengkap, Tanpa Singkatan)

SUDARMANTO
Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor) maks. 19 karakter.
SUDARMANTO
Nama Sebelumnya/Nama Lain
SUDARMANTO
Kebangsaan

Lainnya

X Indonesia

Nama Ibu Kandung sebelum menikah

WOHANI

Status Perkawinan
Lajang

X Kawin

Rumah :

Cerai

Milik Sendiri

X Milik Kantor

Sewa
Lama
Menempati

04

Tahun

Pendidikan :

X SMA

Status
Pekerjaan

Jumlah Tanggungan
03 Orang

Hipotik
00

Milik Keluarga
Kode Pos Alamat KTP

Kos

Bulan
Akademi

Karyawan Tetap

Universitas
Karyawan Kontrak

Lainnya:

(Mohon disebutkan)

Jabatan (Jika Karyawan)

Ibu Rumah Tangga

Wiraswasta

Profesional

(Mohon disebutkan jika Profesional)

KOORDINATOR TEKNIK

No ID Karyawan
Gaji tetap per tahun
Sektor Usaha

Lama Bekerja

Rp 140000000
.
Perbankan
Kesehatan

Keuangan (non-perbankan)

Property

Teknologi Informasi

* 08/18/201511:09:59AM

Komunikasi

04

Lainnya

Thn 00

Bln

KONTRAKTOR
(Mohon disebutkan)

Page 1 of 6

Pilihan Alamat Korespondensi

Alamat korespondensi serta alamat pengiriman kartu dan tagihan bulanan

Rumah

Kantor

Alamat Rumah Tinggal

Alamat Rumah Sekarang


JL RS. FATMAWATI FESTIVAL FATMAWATI BLOK D22

RT

RW 0

Kode Pos

Kelurahan

CILANDAK BARAT

Kota

JAKARTA SELATAN

12430
Kecamatan

CILANDAK

Alamat Kantor

Nama Perusahaan

PT PLATINUM JASA KONSTRUKSI

Departemen/Bagian

LAPANGAN

Lama Perusahaan berdiri

04

tahun
Lantai

Gedung

RUKO

Alamat lengkap

JL RS FATMAWATI FESTIVAL FATMAWATI BLOK D22

(jalan/kav)

Kelurahan

CILANDAK BARAT

Kecamatan

Kota

JAKARTA SELATAN

Kode Pos

12430

CILANDAK

Telpon dan E-mail yang Dapat Dihubungi


No Telepon Rumah
(Jika tidak ada wajib tulis No. ponsel)

No Telepon Kantor

081802696416

/
(kode area)

(no telepon)

021

7697165

(Kode area)

(No Telepon)

Ext
.
No Ponsel

081298201256

Email

darmanto_008@yahoo.co.id

Dengan mengisi nomor ponsel/email ini, Saya/Kami memberi wewenang kepada Bank untuk mengirimkan melalui ponsel/email Saya/Kami seperti yang tercantum di atas
dengan menggunakan layanan Short message Service(SMS)Email, Informasi mengenai Kartu Kredit Saya/Kami termasuk tetapi tidak terbatas pada jumlah pemakaian, sisa
pagu kredit, tanggal jatuh tempo pembayaran, dan pembayaran minimum.

Persetujuan untuk pendaftaran e-statement

Apakah Anda bersedia untuk menerima tagihan Kartu Kredit melalui email dan Internet Banking?
Dengan menerima tagihan melalui email dan internet banking, Anda tidak akan mendapat tagihan bulanan dalam bentuk kertas.

Ya

Tidak

Keluarga Tidak Serumah yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat

Nama

PURWANTI

Hubungan Keluarga

KAKAK KANDUNG

Mohon disebutkan

No Telepon/Ponsel

087838538607
Alamat
DS.GUNDANGREJO RT/RW.003/020
GARI-WONOSARI-GUNUNGKIDUL

Kota
YOGYAKARTA
RT/RW

003 / 020

08/18/201511:09:59AM

Page 2 of 6

Referensi Bank Anda

Rekening HSBC (Jika ada)

N/A

No. Kartu Kredit Utama HSBC (Jika ada)

N/A

Kartu utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda

Apakah anda ingin mendebet Rekening HSBC Anda


Ya, Pembayaran Minimum

Ya, Pembayaran Penuh

Tidak

REFERENSI BANK LAIN

Nama Bank Lain

Lama menjadi Nasabah

BRI

KARTU KREDIT UTAMA BANK LAIN (Yang sering digunakan)


Kartu utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda

Nama Bank Lain

No Kartu

Anggota Sejak Bln/Thn

MANDIRI

/ 2015

Kartu Tambahan untuk Anggota Keluarga

Bpk
Ibu
Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan
KTP/paspor-maks. 19 karakter)

Hubungan :
Suami/
Istri

Orang
tua/Anak

Kakak/Adik

Lainnya

Nama Sebelumnya / Nama Lain


Nama ibu kandung sebelum menikah

No Ponsel :

Nomor KTP (untuk WNI) nomor paspor (untuk WNA)

Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyetujui


diterbitkannya Kartu Tambahan sesuai dengan informasi diatas dan
bertanggungjawab sepenuhnya untuk membayar semua
biaya/tagihan yang dikenakan terhadap Kartu Utama maupun Kartu
Hubungan dengan Direksi/Karyawan bank
Apakah Anda memiliki hubungan keluarga atau hubungan nikah /
pernah menikah dengan seorang anggota Dewan Direksi atau
karyawan The Hongkong and Shanghai Banking Corporation
Limited (HSBC), anak perusahaan (termasuk Bank Ekonomi
Raharja, Tbk.) atau cabang-cabangnya?

Ya

Tidak

Dengan ini saya memastikan bahwa, pada tangga


aplikasi ini dikirimkan, saya tidak memiliki hubungan
keluarga/ nikah/ pernah dengan seorang anggota
Dewan Direksi atau karyawan HSBC, anak
perusahaan atau cabang-cabangnya dan saya
bersedia memberikan notifikasi kepada bank secara
tertulis jika saya menjadi berhubungan dengan
orang-orang seperti yang tersebut diatas.

Tanda Tangan Pemohon


Kartu Utama
Sesuai KTP

Tanggal

Pengumuman Fasilitas Kredit Tanpa Agunan


Apakah Anda seorang anggota Dewan Direksi atau karyawan tetap /
karyawan paruh waktu / karyawan kontrak / International Manager /
International Contact Executive / International Secondee / Short Term
Assignee di HSBC, anak perusahaan (termasuk Bank Ekonomi
Raharja, Tbk.) atau cabang-cabangnya?
Ya

Tidak

Persetujuan untuk upgrade kartu ke Platinum

Apakah Anda bersedia diberikan Kartu Kredit Platinum HSBC meskipun Anda mengajukan aplikasi Kartu Kredit Gold HSBC?
Ya (Mohon di tandatangani)

Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuai KTP

Tidak (Mohon di tandatangani)

Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuai KTP

Persetujuan (Penting untuk dibaca dan diisi)

Persetujuan aplikasi Kartu Kredit Utama dan Tambahan HSBC dan besarnya pagu kredit yang diberikan sesuai
dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC. Dalam hal Saya mengajukan Kartu Kredit HSBC jenis tertentu,
Saya setuju bahwa HSBC berdasarkan kebijakannya sendiri dapat memutuskan untuk menyetujui dan memberikan Kartu
Kredit HSBC jenis lainnya dan Saya setuju untuk menerima Kartu Kredit HSBC jenis lain tersebut.
Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku pemohon Kartu Kredit HSBC menyatakan dan setuju bahwa
informasi di formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan
Permohonan Kartu Kredit HSBC seperti yang telah tertera dibalik lembar ini.
08/18/201511:09:59AM

Page 3 of 6

Catatan : Tidak ada biaya untuk proses aplikasi Anda. Sehubungan dengan permohonan Kartu Kredit Anda, kami meminta
pengertian Anda apabila sewaktu-waktu pihak HSBC melakukan kunjungan ke alamat Anda.
Harap Membaca klausal persetujuan sebelum menandatangani formulir ini

Tanda tangan pemohon Kartu Utama Sesuai KTP

Tanggal

Untuk inform asi lebih lanjut hubungi :


Gold
: (021) 5291 4722 atau (0804) 186 4722 (Pulsa Lokal dari telepon Rumah/Kantor), 64722 (Ponsel).
Platinum
: 500 501 (Pulsa Lokal dari telepon Rumah/Kantor) atau (021) 500 501 (Ponsel) atau (62-21) 2552 6603 dari luar indonesia atau www.hsbc.co.id

SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON KARTU KREDIT HSBC

Dengan menandatangani lembar aplikasi dan formulir ini, Saya, selaku pemohon Kartu Kredit HSBC,menyatakan dan setuju
bahwa :
1.HSBC telah memberi penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit HSBC yang akan Saya manfaatkan dan
Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui semua persyaratan untuk pemanfaatan Kartu Kredit HSBC,
termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu Kredit HSBC tersebut.
2.Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini (termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengenai
Pemegang Kartu Kredit Tambahan) adalah benar dan lengkap, dan dengan menanda tangani formulir ini Saya
menyetujui diterbitkannya Kartu Kredit Utama ("Kartu Utama") dan Kartu Kredit Tambahan ("Kartu Tambahan") (jika
ada) oleh The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited di Indonesia ("HSBC") sesuai dengan informasi
yang Saya berikan di balik formulir ini. Saya menyatakan dan menjamin bahwa calon Pemegang Kartu Tambahan
telah mencapai usia 13 tahun dan Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas seluruh transaksi yang dilakukan oleh
pemegang Kartu Tambahan.
3.Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk memeriksa semua kebenaran informasi yang telah Saya berikan dengan
cara bagaimanapun dan menghubungi sumber manapun yang layak menurut HSBC dan/atau merubah informasi dari
waktu ke waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya.
4.Saya mengerti bahwa HSBC berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada Saya dan
semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh Saya dan/atau yang didapatkan oleh HSBC dari pihak ketiga
sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik HSBC dan tidak akan dikembalikan kepada Saya.
5.Apabila aplikasi Kartu Kredit HSBC Saya disetujui dan Saya berhalangan untuk menerima Kartu Kredit HSBC (Kartu
Utama dan/atau Kartu Tambahan), maka HSBC berhak memberikan Kartu Kredit HSBC Saya kepada penerima yang
telah ditentukan sebelumnya oleh Saya atau kepada penerima lainnya sesuai kebijakan dari HSBC. Untuk informasi lebih
lanjut, kunjungi situs kami di www.hsbc.co.id. Saya setuju bahwa HSBC tidak bertanggung jawab atas kerugian yang
timbul dan diderita oleh Saya yang disebabkan oleh penggunaan yang tidak bertanggung jawab oleh penerima Kartu
Kredit HSBC yang telah ditentukan oleh Saya.
6.Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC, Saya dengan ini menyatakan
setuju dan memberi kuasa kepada HSBC untuk :
mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang
merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan HSBC dan membebaskan HSBC dari segala
tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya;
menggunakan semua data dan informasi tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk
tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku ,
dimana apabila diperlukan persetujuan dari pihak ketiga manapun untuk menggunakan data dan informasi tersebut,
Saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini
menjamin dan membebaskan HSBC dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan Saya untuk memenuhi
ketentuan tersebut.
7.Saya menerima dan mengikatkan diri untuk membaca, mengerti, tunduk dan mematuhi setiap dan semua
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC)
yang berlaku di HSBC sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis kartu kredit yang Saya pergunakan dari waktu ke
8.Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari
istri/suami Saya untuk pengajuan kartu kredit seperti yang disebutkan dalam formulir ini.
9.Saya dengan ini memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir kartu kredit,
rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya yang ada di HSBC baik
yang telah ada dan/atau yang akan ada di kemudian hari guna pembayaran seluruh kewajiban Saya sehubungan
dengan penggunaan Kartu Kredit HSBC.
10.Saya dengan ini membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga mana pun termasuk
suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di
atas. Kuasa tersebut hanya akan berakhir apabila fasilitas Kartu Kredit HSBC Saya telah ditutup dan tidak ada lagi
kewajiban-kewajiban Saya kepada HSBC yang harus saya penuhi.
11.Persyaratan dan ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang mungkin timbul
berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam persyaratan dan ketentuan ini akan diselesaikan di Pengadilan
Negeri Jakarta Selatan.
12.Saya mengakui bahwa HSBC tidak memberikan wewenang kepada pihak manapun untuk datang mengambil Kartu
Kredit HSBC Saya dengan alasan apapun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya Kartu Kredit HSBC
Saya ke pihak lain menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya.
Syarat & Ketentuan Program Free Annual Fee 1 Tahun :
1. Program "Free Annual Fee 1 Tahun" ("Program Fee Annual Fee") berlaku bagi pengajuan aplikasi Kartu Kredit
HSBC Platinum/ HSBC gold/ HSBC Airasia Gold yang secara lengkap telah diterima oleh HSBC selambat-lambatnya
sampai dengan tanggal 31 Desember 2015
2. Program Free Annual Fee berlaku bagi Kartu Utama dan Kartu Tambahan yang disetujui

08/18/201511:09:59AM

Page 4 of 6

Syarat dan Ketentuan Apply Kartu Platinum dan dapatkan hadiah-hadiah gratis setiap bulannya selama 6 bulan

Program Apply Kartu Platinum dan dapatkan hadiah-hadiah gratis setiap bulannya selama 6 bulan ini berlaku untuk pengajuan
aplikasi sampai dengan 30 Juni 2015.
Adapun ketentuan program tersebut di atas adalah sebagai berikut:
a. Fasilitas ini diberikan dalam bentuk 40,000 Poin HSBC Rewards setiap bulan selama 6 bulan yang dapat ditukarkan dengan
beragam fasilitas menarik seperti nonton gratis di BlitzMegaplex, desserts seperti es Krim Cold Stone dan KrispyKreme,
permainan dan lain-lain. Sebagai informasi, 40,000 Poin HSBC Rewards dapat ditukarkan dengan diantarnya: 1) hingga 3
tiket nonton di Blitzmegaplex (1 tiket antara 10,000-26,000 poin), 2) 6 cup es krim di Cold Stone (1 cup setara 5,000 Poin), 3)
Bermain di timezone senilai 80 ribu rupiah (Rp 10rb setara 4000 Poin), dan lain-lain.
b. Untuk mendapatkan hadiah tersebut, pemegang kartu harus melakukan minimum 3 (tiga) transaksi di kategori Fashion dan
Dining dimana saja di periode bulan sebelumnya. Adapun satu periode bulan dimulai dari tanggal yang sama setiap bulannya
dengan Tanggal Cetak Kartu yang tertera di Surat Pengantar Pengiriman Kartu. Program ini berlaku selama 6 (enam) bulan
pertama sejak tanggal cetak kartu .
c. Poin Rewards akan dikreditkan ke rekening Kartu Kredit Platinum pemegang kartu paling lambat 14 hari sejak berakhirnya
bulan periode dimaksud.
d. Sebagai ilustrasi: Jika tanggal cetak kartu Anda adalah tanggal 12 Agustus 2014, maka periode bulanan dimulai setiap
tanggal 12 hingga tanggal 11 pada bulan berikutnya, dan Poin HSBC Rewards paling lambat diberikan pada tanggal 25 pada
bulan berikutnya.
Tanggal Cetak

Periode bulanan (bulan ke-x)

Periode untuk melakukan transaksi Fashion & Dining

Tanggal Terakhir Peroleh Point Rewards @40,000

Bulan ke-1

12-Ags-14 s/d 11-Sep-14

25-Sep-14

Bulan ke-2

12-Sep-14 s/d 11-Okt-14

25-Okt-14

Bulan ke-3

12-Okt-14 s/d 11-Nov-14

25-Nov-14

Bulan ke-4

12-Nov-14 s/d 11-Des-14

25-Des-14

Bulan ke-5

12-Des-14 s/d 11-Jan-15

01-Jan-15

Bulan ke-6

12-Jan-14 s/d 11-Feb-15

25-Feb-15

12-Ags-14

e. Poin HSBC Rewards yang diberikan juga dapat ditukarkan dengan voucher belanja di Rewards Lounge HSBC. Informasi
lebih lanjut kunjungi www.hsbc.co.id.
f. Program tersebut di atas tidak berlaku untuk karyawan HSBC.

08/18/201511:09:59AM

Page 5 of 6

Application Check List


Document

Check

Copy KTP
Copy of Passport
Copy of KITAS / KIMS
Salary Slip
Surat Keterangan Penghasilan
SPT
Copy NPWP
Copy Kartu Kredit
Others
Signature,

(Pemohon)

(Kurir)

Application Check List


Document

Check

Copy KTP
Copy of Passport
Copy of KITAS / KIMS
Salary Slip
Surat Keterangan Penghasilan
SPT
Copy NPWP
Copy Kartu Kredit
Others
Signature,

(Pemohon)

08/18/201511:09:59AM

(Kurir)

Page 6 of 6