FORMULIR
BANTUAN UANG MUKA (BUM)
Wisma Iskandarsyah Blok B2, B3 dan C3 Jl. Iskandarsyah Raya Kav. 12-14 Kebayoran Baru - Jakarta Selatan 12160
Telp. 021-7279 7085
website : www.bapertarum-pns.co.id
DATA PNS
Nama
Jenis Kelamin
NIP Lama
NIP Baru
Nama Instansi
Tahun
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja
:
Kab/Kota :
Provinsi :
RT :
RW :
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Kode Pos
No. Telepon
No. HP
Jabatan
Instansi
Kantor Cabang
Nomor Rekening
Atas Nama
DOKUMEN PERSYARATAN
1. Fotokopi Kartu Pegawai
Dilampirkan
Dilampirkan
Dilampirkan
Dilampirkan
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Benar-benar belum memiliki rumah.
2. Belum pernah menerima dan memanfaatkan layanan BAPERTARUM-PNS.
3. Apabila dikemudian hari terbukti memberikan pernyataan yang tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
Undang-Undang yang berlaku.
..............................,
............./............
Atasan Langsung,
Yang Mengajuk
Materai
Rp.6.000,-
(.................................................)
(............................................
website : www.bapertarum-pns.co.id
ATA PNS
ATASAN LANGSUNG
N PERSYARATAN
NYATAAN
............./ 20........
Yang Mengajukan,
Materai
Rp.6.000,-
(..................................................................)