KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Jalan Brigjen H.Hasan Basry Kotak Pos 219 Banjarmasin-70123
Telp/Fax (0511)3304177 (0511)3305195
Laman: http//www.unlam.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Muhammad Topan Darmawan

NIM

: H1D113207

Program Studi

: Teknik Kimia

Fakultas

: Teknik

Dengan
ini
menyatakan
bahwa
usulan
PKM-T
yang
berjudul:
. yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2015 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,
Pembantu Rektor Bidang
Kemahasiswaan,

Banjarbaru,15 September 2015

Yang menyatakan,

Meterai Rp6.000
Prof. Dr. H. Engkus Kuswarno, MS
NIP. 196311171988101001

Muhammad Topan Darmawan

NIM. H1D113207

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: _______________________________
Pimpinan Mitra Usaha
: ___________________________________
Bidang Usaha
: ___________________________________
Alamat
: ___________________________________
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
Program Kreativitas Mahasiswa Penerapan Teknologi
Nama Ketua Tim Pengusul
Nomor Induk Mahasiswa
Program Studi
Nama Dosen Pembimbing
Perguruan Tinggi

: Muhammad Topan Darmawan

: H1D113207
: Teknik Kimia
: Muthia Elma
: Universitas Lambung Mangkurat

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.