SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para waris dari Almarhumah HAJJAH ARFAH BINTI H.
USMAN , menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa HAJJAH
ARFAH BINTI H. USMAN bertempat tinggal terakhir di Jalan Raya Wajok Hilir RT 02 RW 01 Desa
Wajok Hilir Kecamatan Siantan Kabupaten Pontianak, telah meninggal dunia pada tanggal 09 Juni 2000 di
Wajok Hilir RT 02 RW 01 Desa Wajok Hilir Kecamatan Siantan Kabupaten Mempawah, di rumah duka
karena sakit.
Bahwa HAJJAH ARFAH BINTI H.USMAN semasa hidupnya tidak pernah menikah dan tidak
mempunyai anak kandung, dan hanya adik kandung satu satunya yang masih hidup hingga saat ini serta
para keponakan dari adik beradiknya yang telah meniggal dunia masing masing bernama :
1.
2.
3.
4.

HJ. SITI MAHNUT

ANDI NOOR HUSIN
MORNI HUSIN
MARDIYAH

Nama tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah HAJJAH ARFAH BINTI H.
USMAN dan kami nyatakan tidak ada lagi ahli waris yang lain selain nama tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila keterangan
kami ini tidak benar atau palsu maka kami bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.
PARA AHLI WARIS :

1. HJ. SITI MAHNUT

()

2. ANDI NOOR HUSIN ()

() 3. MORNI HUSIN

() 4. MARDIYAH

SAKSI SAKSI :
1. MUHAMMAD SEDEK()

() 2. IDRIS SARDI

Terdaftar pada register desa Wajok Hilir Kecamatan Siantan Kabupaten Mempawah atas permintaan
yang bersangkutan, apabila surat keterangan dan kesaksian ini tidak benar / palsu maka register dan tanda
tangan kami dengan sendirinya batal demi hukum, dengan demikian sepenuhnya menjadi tanggung jawab
yang bersangkutan (ahli waris) dengan tidak melibatkan Pemerintahan Desa dan Pemerintahan Kecamatan
MENGETAHUI :
Nomor

Nomor

Tanggal

Tanggal:

CAMAT SIANTAN

KEPALA DESA WAJOK

KECEMATAN SIANTAN

ENOK YURNIATI, S. Ip

ABDUL MAJID

NIP : 1963013019842005