FORMAT RESUME

ICU
Nama Klien :
No Register :
Usia
:
Agama
:......................................
Tanggal masuk
:
Hari rawat ke
:......................................
Berat badan :......................................
Diagnosa medis
:......................................
Jenis Kelamin
:
Riwayat kesehatan :
........................................
.........

Alasan di rawat di
ICU/ICCU:......................................................................................................................

Pengkajian fisik dan umum

kardiovaskuler

Breathing (pernafasan)

Neurologis dan sensori

abdomen

integumen
.

genitourinaria
.

Mobilisasi dan aktifitas

.

Istirahat dan tidur

.

cairan
.

Nutrisi
.

Psiko sosial
.

Lain-lain
.

TRAPI /PROGRAM MEDIS

.HASIL UJI DIAGNOSTIK

WAKTU
TGL/JAM

SYMTOM/SIGNS

ETIOLOGI

PROBLEM

No.dx

Tujuan keperawatan (noc)

Rencana Tindakan
(nic)

waktu
tgl
jam

IMPLEMENTASI

EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____

DENGAN DIAGNOSA MEDIS _____________________

DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RUMAH SAKIT __________________
Tgl. Masuk
: ..
Jam
: ..
No. RM
: ..
Tgl. Pengakjian : ..
IDENTITAS PASIEN
PASIEN
Nama
:_______________________
Umur
:_______________________
Agama
:_______________________
Pendidikan
:_______________________
Perkerjaan
:_______________________
Status Pernikahan :_______________________
Alamat
:_______________________
_______________________

PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama
:
Umur
_______________________
Agama
:
Pendidikan
_______________________
Perkerjaan
:
Status Pernikahan _______________________
Alamat
:
_______________________
:
_______________________
:
_______________________
:
_______________________
_______________________

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit:

__________________________________________________________________________________
Proses terjadinya sakit:

__________________________________________________________________________________
Upaya yang telah dilakukan:

__________________________________________________________________________________
Hasil pemeriksaan sementara/sekarang:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu :

___________________________________________________________
Perlukaan
:

___________________________________________________________________
Di rawat di RS
:

________________________________________________________________
Alergi obat/makanan :

_______________________________________________________________
Obat-obatan sekarang :

RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi
Penyakit pembuluh darah
Diabetes Militus
Penyakit Darah
Lain-lain
_________________________________________________________________________
GENOGRAM

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:

___________________________________________________________________________________
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

___________________________________________________________________________________
Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

___________________________________________________________________________________
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Sebelum Sakit
Aktivitas
0
1
2
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi T.
tidur
Berpindah
Ambulasi
Selama Sakit
Aktivitas
0
1
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi T.
tidur
Berpindah
Ambulasi
Naik tangga
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit

Kemampuan perawatan diri :

Skor :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan
alat
4 : tergantung/tidak mampu

Kemampuan perawatan diri :

Skor :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan
alat
4 : tergantung/tidak mampu

Selama Sakit

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit

Selama Sakit

POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit

Selama Sakit

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Sebelum Sakit

Selama Sakit

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :

Identitas Diri :

Peran Diri :

Ideal Diri :

Harga Diri :

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

Sebelum Sakit

Selama Sakit

POLA REPRODUKIF SEKSUALITAS

Sebelum Sakit

Selama Sakit

POLA HUBUNGAN PERAN

Sebelum Sakit

Selama Sakit

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit

Selama Sakit

PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum

Kesadaran
GCS
TD :
Berat badan
Skala Nyeri
HEAD TO TOE

Suhu:

RR :

Nadi :

Tinggi Badan
KEPALA DAN LEHER

Rambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Gigi :

Leher :

DADA
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

JANTUNG
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMEN
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi :

Palpasi :

EKSTRIMITAS
Inspeksi :

Kekuatan otot

Palpasi :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu
Tgl dan
Jam

Jenis
Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

]TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSA

Waktu
Tgl
dan
Jam

Jenis Obat/ Nama

Obat

Dosis

fungsi

DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF (DS)

DATA OBYEKTIF (DO)

ANALISA DATA
WAKTU
TGL/JAM

SYMTOM/SIGNS

ETIOLOGI

PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1.
2.
3.
4.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________
waktu
tgl
jam

No.
dx

Tujuan keperawatan
(noc)

Rencana Tindakan
(nic)

Ttd/Nama

PELAKSANAAN TINDAKAN
waktu
tgl
jam

No.
dx

IMPLEMENTASI

RESPON

Ttd/
nama

EVALUASI
waktu
Hr/tgl
jam

Dx. Keperwatan

EVALUASI

Ttd/
Nama

hemodinamik

Monitoring setiap jam

250
temp
x
Biru

200
MAP

HIJAU
150
BP
HITAM
100
HR
50
MERAH
KESADARA
N
IRAMA EKG
NYERI

NEURO

RESPIRASI

CVP
Sa02/spo2
Tipe vent
PEEP/CPAP
RR
TV
Fi02
Mata
Ukuran pupil
Reaksi
kaki
tangan
GCS
Line 1
Line2
Line3

Cairan keluar Cairan masuk

Line4
enteral
total
NGT
Urin
BAB
drain
total

Data penghitungan balance cairan

Hari/tanggal:
Input
-

Minum
Makan
Infus

:
:

berapa plabot infus)

Metabolisme
:
Total
:

ml. (Normal :2000 ml/hari)

ml. (normal : 300ml/hari)
ml. (amati saat pengkajian sudah habis
ml. (normal 5ml/kgBB/hari
ml

Output
-

Urin
:
ml(normal:1500ml/kgBB/hari) cari perjam
Feses
:
ml(normal:100ml/hari)
Keringat
:
ml(normal :100ml/hari)
IWL
:
ML(normal:200ml/kgBB/hari)
Cairan NGT :
ml (amati tiap cairan masuk oral)
Total
:
ml
Balance(input-output):
(..........................................................)