CALON MAHASISWA PENER

NAMA LENGKAP

TEMPAT & TANGGAL LAHIR

PERGURUAN TINGGI
FAKULTAS & JURUSAN
ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)
NO. TELEPON/HAND PHONE

E-MAIL ADDRESS

KONTAK PERSONAL

NAMA
LENGKAP

BAPAK

IBU

MINAT & BAKAT

KETERAMPILAN HIDUP
(life skills)
POTENSI DIRI

AKTIVITAS SOSIAL YANG

BIASA & BISA DILAKUKAN DI
WILAYAH TINGGAL/KAMPUS

1
2

APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEA
BERSEDIA/TIDAK *

alasan :

(coret salah satu)

SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA :

dengan ini saya menyatakan :

1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indone

2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam
selenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter

biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan

BIODATA

CALON MAHASISWA PENERIMA BEASISWA

JENIS KELAMIN
AGAMA
GOL DARAH
SUKU BANGSA
IP SEMESTER
TERAKHIR

FACEBOOK/TWITTER

(sebutkan minimal 2)

(sebutkan minimal 2)

(sebutkan minimal 2)

RUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA

, 2015

materai Rp 6.000,-

(TTD & NAMA LENGKAP)

n arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

engelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan kegiatan yang di
l sebagai insan akademis yang berkarakter

n lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan

Form Penilaian

SELEKSI II (WAWANCARA)
Program Beasiswa Bank Indonesia

NAMA
1

apa hal yang anda miliki dan dapat bermanfaat bagi masyarakat ?

prestasi (non akademik) apa yang pernah anda buat dan banggakan ?

apa yang membuat anda yakin untuk pantas menerima beasiswa ?

apa target / proyeksi anda setelah meraih jenjang sarjana ?

apa yang menjadi kekuatan dan kelemahan yang anda miliki ?

INTERVIEWER

penilaian umum kandidat dari hasil wawancara :

REKOMENDASI :
(TTD & NAMA LENGKAP)

INDEX KUANTITATIF HASIL PENILAIAN

WAWANCARA

0 - 50

TERIMA / TOLAK*

tindak lanjut :

(coret salah satu)

TOLAK

TOTAL BOBOT NILAI

INDEX KUANTITATIF HASIL PENILAIAN

WAWANCARA

51 - 100

TERIMA

TOTAL BOBOT NILAI

No.Pilihan Gambar

bermanfaat bagi masyarakat ?

BOBOT NILAI

pernah anda buat dan banggakan ?

BOBOT NILAI

k pantas menerima beasiswa ?

BOBOT NILAI

meraih jenjang sarjana ?

BOBOT NILAI

emahan yang anda miliki ?

BOBOT NILAI

il wawancara :

tindak lanjut :