LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI

Skizofren paranoid
SUPERVISIOR :
dr. Kartidjo, Sp.KJ

Oleh :
Moch.Ridwan Nur Hakim
NPM. 10310242
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
TAHUN 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn.R
No. CM
: 15296829
Jenis Kelamin
: Laki laki
Umur
: 32 thn
Status Martial
: belum menikah
Pendidikan Terakhir : S1
Agama
: Kristen
Pekerjaan
: Wiraswasta
Penghasilan
: Rp.1.000.000 ; Penanggung : Alamat
: Perum BKR blok E no 5. Tasikmalaya
Tanggal Periksa
: 10 Agustus 2015
Kebenaran Anamnesa
: Dapat dipercaya
No. kontak (Pasien / Keluarga) : 081321859648
Penanggung
: Kakak Kandung os
Pengantar / Pengasuh
: Kakak kandung os

ANAMNESA
Keluhan Utama
oSuka merasa curiga
Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis :
Keluhan muncul sejak tahun 207
sering merasa curiga terhadap orang disekitar
Sering mendengar bisikan bisikan
Sering berpikiran negatif
Sering berpikiran bahwa orang orang selalu membicarakannya

ANAMNESA
Alloanamnesa :
Menurut keluarga OS ,OS sering marah marah ketika
berada dirumah ,dan selalu berpikiran negative
terhadap anggota keluarga yang lain .OS selalu
merasa di kucilkan di dalam keluarga.keluarga
bercerita bahwa OS menderita seperti ini semenjak
ditinggal oleh kekasihnya.

Riwayat penyakit dahulu:

Os belum pernah mengalami gejala seperti sekarang dan
tidak ada riwayat penyakit dahulu
Riwayat keluarga:
Tidak ada yang mengalami seperti Os dikeluarganya

Riwayat Hidup pasien

Masa Prenatal
Tidak ada kelainan daam kandungan. Persalinan normal
Masa Bayi
Tidak ada kelainan. Pada saat bayi pertumbuhan dan
perkembangan sesuai dengan usianya.
Masa Kanak-kanak
Tidak ada kelainan.
Masa Pubertas
Os adalah anak pandai di sekolahnya , Os juga orang yang
ramah dan pendiam, selau bersikap baik terhadap guru dan
teman-temannya

 Masa Dewasa
OS sering main keluar rumah, dan pergi bersama
teman-temannya ,namun semenjak OS ditinggal
oleh kekasihnya,OS merasa seperti teringat ingat
terus dengan kekasihnya.
Riwayat perkawinan
OS belum menikah
Riwayat Pelanggaran hukum
Os tidak pernah melakukan pelanggaran hukum
Riwayat penggunaan zat psikotropika
Os tidak pernah menggunakan zat psikotropika

Genogram

Anak
ke 2

Anak
ke 3

OS3

Anak
ke 7

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tidak tampak sakit

Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : Tensi = 120/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5C
Kepala: DBN
Leher : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstermitas : DBN
Status Neurologi : Reflek fisiologis : tidak dilakukan
pemeriksaan
Reflek patologis : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Psikiatri khusus

Gambaran Umum
Roman Muka :appropiate affect
Kontak/rapport : (+/+)
Gangguan kognitif
Gangguan persepsi
-> Ilusi
: (-)
-> Halusinasi : (+) auditori(+)
Gangguan perhatian
-> Distractibility
: (-)
-> Hipovigility
: (-)
-> Hipervigility
: (-)

 Gangguan ingatan
Amnesia : Dini
: (-)
Lanjut
: (-)
Retregrade
: (-)
Anterograde : (-)
Paraamnesia : De javu : (-)
Jamais vu : (-)
Konfabulasi ` : (-)
Gangguan kesadaran
Tidak ada gangguan (kesadaran dalam compos mentis)

Gangguan orientasi
Waktu : (-)
Tempat : (-)
Suasana : (-)
Personal : (-)
Gangguan pikiran
Bentuk : Autistik
Jalan : baik
Isi : waham (+)
Gangguan konasi : (-)
Gangguan emosi : labil

Penilaian
Norma sosial
: baik
Waham
: +(waham Curiga)
Insight of illness
: buruk
Emosi
: labil
Tingkah laku dan berbicara :baik
Decorum
: (buruk)
Sopan santun = Tidak baik
Kerapihan = Baik
Kebersihan = Baik
Cara berpakian = baik

Usulan pemeriksaan
Darah Rutin (HB, Trombosit, Hitung
Leukosit)
Faal hati (SGOT & SGPT)
Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)
EKG

Psikodinamika
OS merupakan anak ke 3 dari 4
bersaudara dan memiliki 2 orang
kakak dan 1 adik. Saat kecil OS
terlihat seperti anak kecil yang
lainnya bermain bersama teman
temannya dan , Pada masa sekolah,
OS termasuk siswa yang rajin, OS
tidak pernah memiliki masalah
dengan
teman
teman
ataupun
pelajarannya disekolah.

 Beranjak dewasa OS memiliki

kekasih,namun setelah sekian lama
OS ditingalkan oleh kekasih ,sejak
saat itu os sering merasakan bisikan
bisikan bahwa orang orang
disekitarnya sering membicarakan os
,dan os merasa dikucilkan ,os pun
sering emosi dan marah marah .

Diagnosis Multiaksial
AKSIS 1 : F.20.0. Skizofrenia tipe paranoid
DD : F.22.8.Keadaan paranoid
involusional

F.22.0.Paranoia
AKSIS 2 : F.60.0. Gangguan kepribadian
paranoid
AKSIS 3 : Tidak ada (none)
AKSIS 4 : Tidak ada(none)
AKSIS 5 : GAF Scale 60 51 (Gejala
SedangModerate Disabilitas Sedang)

Rencana terapi
Farmakoterapi :
R/clozapine 100mg 2x1/2

 Konseling :
Individual
Memberikan kesempatan pada OS untuk menceritakan semua
masalah yang mengganjal dipikiran OS, kemudian mencoba
memberikan solusi yang terbaik untuk OS
Keluarga
Memberikan pengarahan dan penjelasan pada keluarga OS
mengenai gangguan yang dialami OS sehingga keluarga
dapat mendukung kea rah kesembuhan.
Menyarankan kepada keluarga OS untuk berpartisipasi dalam
pengobatan, yaitu dengan membawa OS control secara
teratur dan mengingatkan OS untuk minum obat secara
teratur.

 Konsultasi
Tidak diusulkan konsultasi ke dokter
spesialis lain

Prognosa
Que Ad Vitam
: Dubia Ad bonam
Que Ad Fungtionam : Dubia Ad bonam
Que Ad Sanationam : Dubia Ad bonam