PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
INSTALASI GAWAT DARURAT
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
Hari Rawat Ke

: 8 Juli 2015
: 8 Juli 2015
: 15.20 WIB
:1

Jam Masuk
: 15.10 WIB
No. RM
: 12.xx.xx.xx
Diagnosa Masuk : Internal bleeding hemodinamik stabil
e.c ruptur hepar gr.IV segmen 7-8

IDENTITAS
1. Nama Pasien
2. Umur
3. Suku/Bangsa
4. Agama
5. Pendidikan
6. Pekerjaan
7. Alamat
8. Biaya

: Sdr. A
:18 tahun
: Madura, Indonesia
: Islam
: Tamat SLTA
: Swasta
: Surabaya
: JKN

KELUHAN UTAMA
1. Keluha Utama

: Klien mengeluh sesak dan nyeri dada kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang (Termasuk untuk trauma : MOI) :
Ibu klien mengatakan bahwa klien minum-minuman keras pada tanggal 7 Juli 2015 sekitar pukul 23.00
WIB di rumah teman klien. Pada tanggal 8 Juli 2015 subuh, klien pulang ke rumahnya dengan kondisi
mabuk. Pada saat perjalanan pulang klien mengalami kecelakaan. Klien terpeleset pasir kemudian menabrak
pohon dan jatuh. Badan klien bagian depan terbentur setir motor. Klien tidak ingat posisi jatuhnya
bagaimana, seingat klien hanya jatuh setelah menabrak pohon. Kejadian kecelakaan sekitar jam 05.00 WIB.
Kemudian klien pulang diantar oleh warga disekitar daerah klien jatuh.
Klien sampai di rumah sekitar pukul 05.30 WIB. Setelah tiba di rumah klien baru sadar dari mabuk dan
baru merasakan nyeri pada dada. Klien juga merasakan sesak napas. Klien mengatakan dada sebelah kanan
sakit saat dibuat bernapas, bergerak dan berbaring. Nyeri yang dirasakan seperti tertindih dan tertusuk. Nyeri
dirasakan pada dada kanan atas sampai perut kanan bawah. Klien mengatakan sangat nyeri sekali. Nyeri
dirasakan terus menerus sampai klien tidak dapat tidur. Sesak dirasakan bercampur dengan nyeri.
Klien tidak pernah berbaring sejak setelah jatuh. Klien hanya duduk dikursi diganjal dengan 2 bantal
karena kalau untuk bergerak sedikit dada semakin nyeri. Apabila digunakan untuk berbaring dada terasa
sangat nyeri dan sesak.
Pada tanggal 8 Juli 2015 pukul 07.00 WIB klien dibawa ke IRD RSI Wonokromo. Menurut ibu klien,
klien berada di rumah sakit sekitar 1 jam. Selama klien di RSI tidak diberikan tindakan apa-apa. Kemudian
klien pulang sekitar pukul 08.00 WIB.
Saat di rumah dada dan perut klien bagian kanan bertambah nyeri. Pada pukul 12.00 WIB klien dibawa
ke klinik 24 jam dekat rumah klien. Saat di klinik tersebut klien disuntik obat anti nyeri dan diberikan norit
karena dikhawatirkan keracunan. Klien berada di klinik tersebut sekitar 2 jam. Kemudian klien pulang ke
rumah sekitar pukul 14.00 WIB.
Saat di rumah dada dan perut klien semakin sakit dank lien mengatakan tidak kuat. Akhirnya pada
tanggal 8 Juli 2015 pukul 14.30 WIB, klien dibawa ke IRS RSDS. Pada pukul 15.00 WIB klien datang di
IRD. Klien langsung masuk ke dalam VK Bedah tanpa observasi di ruang Triage.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat
2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular
3. Riwayat Alergi
4. Riwayat Operasi
5. Lain-Lain

: klien tidak pernah dirawat di rumah sakit

: tidak ada
: tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat, dll
: tidak pernah operasi
:-

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku Sebelum Sakit yang Mempengaruhi Kesehatan :
1. Klien sering minum alkohol
2. Klien perokok aktif sejak SMP

OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK

1. Triage
: merah
2.

Tanda-Tanda Vital
S: 37 C
N : 92x/mnt
BB : 60 Kg

Airway dan C Spine Control / Immobilization

a. Jalan Nafas, bebas
: bebas
b. Obstruksi / Sumbatan
: tidak ada sumbatan
c. Benda Asing
: tidak ada benda asing
d. Mulut
: mulut terkatup
e. Alat bantu jalan nafas
: O2 nasal canule 4 lpm
f. Batuk
: tidak ada batuk

4.

Breathing
a. Normal
b. Keluhan
c. RR
d. Pergerakan Dada
e. Otot Bantu Nafas
Jenis : intercostalis externa
f. Irama Nafas
g. Pola Nafas
h. Suara Nafas
Vesikuler

5.

Pernafasan Cuping Hidung

Suara Perkusi Paru
Lain-lain

tidak ditemukan

T :110/70mmHg RR : 28 x/mnt

3.

i.
j.
k.

Masalah Keperawatan :

: pernapasan tidak normal

Masalah
: klien sesak saat istirahat dan nyeri saat
Keperawatan :
: 28 x/mnt
1. Ketidakefektifan
: simetris
: terdapat penggunaan otot bantu nafas, retraksi intercosta (+)
: teratur
: dispnoe
:
Ronchi

Wheezing

: tidak terdapat PCH

: sonor
: klien memakai O2 nasal canule 4 lpm

Circulation
a. Nadi Karotis
: teraba
Nadi Perifer
: lemah
Perdarahan
: % EBV (
cc)
Keluhan Nyeri Dada
: Ya
Karakteristik Nyeri
: tertindih dan tertusuk
P
: nyeri terasa saat diam, bertambah berat saat berbaring
Q
: nyeri seperti tertindih dan tertusuk
R
:dada kanan atas hingga perut kanan bawah
S
: 10 (skala 0-10)
T
: terus menerus dan setiap saat
c. Irama Jantung
: reguler
b. Suara Jantung
: normal (S1/S2 Tunggal)

Masalah Keperawatan :
2. Risiko perdarahan
(00206)
3. Nyeri akut (00132)
4. Risiko defisiensi
volume cairan (00028)
5. Intoleransi aktivitas

c.
d.
e.
f.
g.
j.

6.

7.

Ictus Cordis
: tidak tampak pulsasi
CRT
: 2detik
Turgor
: normal (elastik kembali <2 detik)
Akral
: pucat, dingin, lembab
Intepretasi EKG
: tidak dilakukan pemeriksaan EKG
Lain-lain
:
- Tidak terdapat external bleeding
- Hasil pemeriksaan secondary survey FAST (+) menunjukkan terdapat internal bleeding
- Pada saat klien nyeri, klien tidak mau berbaring sehingga klien duduk diatas brankart
- Klien tampak kesakitan, membungkuk dan memegang dada kanan
- Klien berkeringat banyak (diaphoresis) dan pucat
- Klien mengerang kesakitan saat bernafas
- Ekspresi wajah klien menyeringai

Disability
a. Kesadaran
b. Gelisah
c. GCS
d. Keadaan umum
e. Pupil
f. Kejang
g. Hemiparese / Plegia
h. Refleks Fisiologis
i. Refleks Patologis
Meningeal Sign
j. Keluhan pusing/ nyeri kepala
k. Tanda PTIK
l. Curiga Fraktur Cervikal
m. Tanda Fraktur Basis Cranii
n. Lain-lain
:

: composmentis
: ya
: E 4/V 5/M 6
: lemah
: isokor, diameter 3 mm/3 mm, Refleks cahaya +/+,
: tidak mengalami kejang
: tidak terdapat hemiparese/plegia
: Patella+/+ ; Tricep +/+ ; Bicep+/+
: tidak terdapat refleks patologis
: tidak terdapat meningeal sign
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Eliminasi
Uri
Masalah
a. Normal
: ya
Keperawatan
:
b. Keluhan Kencing
: tidak ada
Tidak ditemukan
c. Kemampuan berkemih
: spontan
d. Produksi Urine
: volume tidak terkaji
Warna
:kuning jernih
Bau
:khas urine
e. Kandung kemih
: tidak mengalami pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan
Alvi
a. Normal
: ya
b. Mulut
: bersih
c. Membran Mukosa
: kering
d. Tenggorokan
: tidak terdapat nyeri tenggorokan
e. Abdomen
: tegang, Lingkar Abdomen : tidak terkaji
Nyeri Tekan
: ya
f. Peristaltik
: 6 x/menit, Bising Usus hipoaktif (lemah)
g. BAB
: 1x/hari, terakhir tanggal : 7 Juli 2015
h. Keluhan BAB
: tidak ada
i. Lain-lain
:
- Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: bentuk abdomen flat, tidak terdapat bekas luka operasi
Auskultasi
: bising usus (+) 6x/menit, lemah
Palpasi
: slight distended, nyeri tekan hipokondriak kanan
Perkusi
: tympani

8.

Exposure
Bone dan Integumen
a. Pergerakan sendi
b. Kekuatan Otot
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.

9.

: Bebas
:
5

5
5
Kelainan Ekstremitas
: tidak ada
Kelianan Tulang Belakang
: tidak ada
Fraktur
: tidak ada
Traksi
: tidak ada
Penggunaan Spalk/Gips
: tidak memakai
Keluhan Nyeri
: tidak ada
Sirkulasi Perifer
: CRT kembali 2 detik
Kompartemen Syndrome
: tidak ada
Kulit
: tidak ada kelainan
Turgor
: baik (elastik kembali <2 detik)
Luka Operasi
: tidak terdapat luka operasi
ROM
: aktif
Pitting Edem
: -/Eksoriasis
: terdapat ekskoriasi pada hemithorax dextra dan bahu dextra
Urtikaria
: tidak ada
Lain-lain
:
- Terdapat jejas trauma pada beberapa point, yaitu :
Ekskoriasis pada hemithorax dextra, shoulder dextra, dan hematoma dengan diameter <1 cm
pada abdomen atas dextra dan sinistra.

Sistem Endokrin
a. Pembesaran Thyroid
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening
c. Hipoglikemia
d. Hiperglikemia
e. Lain-Lain, Jelaskan

: tidak
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

Masalah
Keperawatan :
Tidak ditemukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 8 Juli 2015 Pukul 17.23 WIB

Pemeriksaan
KIMIA KLINIK
BUN
Albumin
Glukosa
Kreatinin serum
SGOT
SGPT
HEMATOLOGI
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
NEUT%
LYMPH%
MONO%
EOS%
BASO%
LUC%
NEUT#
LYMPH#
MONO#
EOS#
BASO#
LUC#
APTT
APTT
Control APTT
PPT
PPT
Control PPT
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida
GAS DARAH
pH
pCO2
pO2
HCO3
TCO2
BEecf
SO2

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

10
4,50
108
0,78
1990
1299

mg/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L

10-20
3,40-5,00
40-121
0,50-1,20
<41
<38

12,12
5,24
14,5
47,9
91,3
27,7
30,4
14,3
177
19,2
83,8
7,1
7,0
0,1
0,5
1,5
10,16
0,86
0,85
0,02
0,06
0,10

x10^3/uL
X10^6/uL
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
%
x10^3/uL
fL
%
%
%
%
%
%
%
x10^3/uL
x10^3/uL
x10^3/uL
x10^3/uL
x10^3/uL

30,9
24,8

detik
detik

23-33 detik

12
11,1

detik
detik

9-12 detik

141,0
4,78
109,8

mmoL
mmoL
mmoL

7,36
30
88
16,9
17,8
-8,5
96

Null
mmHg
mmHg
mmol/l
mmol/l
mmol/l
%

3,37-10,00
3,60-5,46
L : 13,3-16,6
L : 41,3-52,1
86,7-102,3
27,1-32,4
29,7-33,1
12,2-14,8
150-450
9,2-12,0
39,8-70,5
23,1-49,9
4,3-10,10
0,6-5,4
0,3-1,4
0-4

136-144
3,8-5,0
97-103
35,00-45,00
21,00-25,00

0,00-0,00

2. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 8 Juli 2015 Pukul 16.26 WIB
Tampak intensitas echo cairan bebas di Morrisons pouch dan perivesica
Tak tampak intensitas echo cairan bebas di splenorenal dan paracolic gutter kanan kiri
Kesan :
- FAST jam 16.26.12 WIB : POSITIVE
- Tampak intensitas echo cairan bebas di Morrisons pouch dan perivesica

Gambar 1. Hasil Pemeriksaan FAST

3. CT Scan Abdomen Tanggal 8 Juli 2015

- Liver injury grade IV
- Densitas cairan bebas di perihepatik, perisplenik, perivesica dan dicavum abdomen
mengesankan akumulasi darah
- Bekas peradangan paru
TERAPI

Jenis
RL maintenance
Drip tramadol
Ketorolac
Ranitidine
O2 Simple mask
Transamine

Dosis
1800 cc/24 jam
100 mg dalam 100 cc
NS
3x30 mg
2x50 mg
6-8 lpm
3x500 mg

Rute
IV
IV
IV
IV
IV

DATA TAMBAHAN LAIN

1. Pemeriksaan fisik pada abdomen
nyeri tekan
slight distended

2.

Lokasi nyeri

3.

Lokasi Jejas

4.

Kronologi (terlampir)

Surabaya, 8 Juli 2015

( KELOMPOK 1)

15.00
-

Klien datang ke IRD RSDS

Kondisi klien sesak dan nyeri
pada dada kanan atas
sampai perut kanan bawah
Klien tidak dapat berbaring
karena nyeri

15.10
Triage
Merah

15.20
-

A (Airway)

Jalan nafas bebas, C spine stabil

-

B (Breathing)
Retraksi intercostae (+), penggunaan
otot bantu nafas (+), PCH (-), RR 28x/menit,
O2 nasal canule 4 lpm, pergerakan dinding
dada simetris kanan kiri, nyeri saat nafas
auskultasi vesikuler
-

C (Circulation)
Nadi perifer 92x/menit teraba lemah
dan teratur, TD 110/70 mmHg, akral dingin,
pucat dan basah, CRT <2 detik, nyeri dada
kanan atas,MAP 83
- D (Disability)
Alert, GCS E4/V5/M6
- E (Exposure)
Ekskoriasi pada hemithorax dextra, shoulder
dextra, hematoma dengan diameter <1 cm pada
abdomen atas dextra dan sinistra.

PRIMARY SURVEY

SECONDARY SURVEY

15.4

Thorax foto
hasil
terd
pneumo

16.15

16.26

Kolaborasi dengan tim

medis dalam :
Pemasangan IV
line chatether
Injeksi
ketorolac 30
mg (IV)
Drip tramadol
100 mg dalam
100 cc NS
Klien mual
Kolaborasi dengan tim
medis dalam :

Pemeriksa
an USG
abdomen
FAST
dengan
hasil FAST
POSITIVE
Menganjurkan
bedrest untuk
mencegah
perdarahan
lebih banyak
-

16.30

Pengambilan sampel
darah untuk
pemeriksaan
hematologi, faal
hemostasis, kimia
klinik, dan
pemeriksaan urine
lengkap

16.45

Kolaborasi dengan
medis dalam
pemasangan folley
chateter dengan
produksi urine 100 cc
warna kuning jernih

17.00

Melakukan
observasi vital
sign, dengan
hasil
TD: 110/90 mmHg
N : 72x/mnt
S : 36,60C
RR : 24x/mnt
Memberikan
cairan NS 500
cc/8 jam
Kx mengatakan
masih nyeri
tetapi sudah
lebih berkurang

17.23

Hasil
laboratorium
SGOT : 1990
U/L
SGPT : 1299
U/L
HGB : 14,5

Memberikan injeksi
ranitidine 50 mg (IV)
Pemasangan
NGT terbuka
dengan hasil
produksi caran
lambung 300 cc
berwarna hitam
(riwayat
konsumsi norit)
Memberikan posisi yang
nyaman untuk klien yaitu
semifowler 450 dan
menyarankan membatasi
aktivitas

18.00
Melakukan observasi vital
sign, dengan hasil
TD: 110/90 mmHg
N : 70x/mnt
S : 36,40C
RR : 24x/mnt

19.00
Melakukan observasi vital
sign, dengan hasil
TD: 120/70 mmHg
N : 70x/mnt
S : 36,60C
RR : 24x/mnt

20.00
Melakukan observasi
vital sign, dengan
hasil
TD: 110/70 mmHg
N : 68x/mnt
S : 36,50C
RR : 26x/mnt

21.00
Melakukan observasi vital sign,
dengan hasil
TD: 115/80 mmHg
N : 72x/mnt
S : 360C
RR : 26x/mnt
Kolaborasi inj. transamin 500 mg

22.00
Melakukan observasi vital
sign, dengan hasil
TD: 130/80 mmHg
N : 68x/mnt
S : 36,60C
RR : 24x/mnt

23.00
Melakukan
observasi
vital sign,
dengan hasil
TD:130/90
N : 70x/mnt
S : 37,50C
RR: 26x/mnt

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISA DATA

Data
Ds :
-

Klien mengeluh sesak nafas dan

nyeri pada dada kanan atas sampai
perut bawah kanan

Ruptur

Masalah
Ketidakefektifan pola
nafas (00032)

Perdarahan

Do:
-

Etiologi
Trauma pada liver

Breathing :
RR 28x/mnt, , PCH (-), retraksi
intercostae (+), pergerakan dinding
dada simetris kiri dan kanan, dispneu
(+),
vesikuler

Hasil FAST tanggal 8 Juli

2015
Kesan :
- FAST jam 16.26.12 WIB :
POSITIVE
- Tampak intensitas echo cairan
bebas di Morrisons pouch dan
perivesica
- CT Scan Abdomen Tanggal 8 Juli
2015
Liver injury grade IV
Densitas cairan bebas di perihepatik,
perisplenik, perivesica dan dicavum
abdomen mengesankan akumulasi darah
Bekas peradangan paru

Ds:

Darah mendesak
diafragma
Menghambat ekspansi
paru
Oksigen supplay and
demand kurang
Peningkatan RR

Trauma pada liver

-

Klien jatuh setelah menabrak

pohon, tubuh bagian depan
klien terbentur setir motor.
Klien mengatakan nyeri pada
dada kanan atas sampai perut
bawah kanan

Do:
-

Hasil FAST tanggal 8 Juli

2015
Kesan :
- FAST jam 16.26.12 WIB :
POSITIVE
- Tampak intensitas echo cairan
bebas di Morrisons pouch dan
perivesica
- CT Scan Abdomen Tanggal 8 Juli
2015

Risiko perdarahan
(00206)
Ruptur
Perdarahan

Liver injury grade IV

Densitas cairan bebas di perihepatik,
perisplenik, perivesica dan dicavum
abdomen mengesankan akumulasi darah
Bekas peradangan paru
- Pemeriksaan abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen flat, tidak
terdapat berkas operasi

Auskultasi: bising usus (+)

6x/menit, lemah
Palpasi: slight distended, nyeri tekan
hipokondriak kanan
Perkusi: tympani
- Tanda jejas ekskoriasi pada
hemithorax dextra, shoulder dextra,
hematoma dengan diameter <1 cm
pada abdomen atas dextra dan
sinistra.

Ds:

Trauma pada liver

P

Klien mengeluh nyeri

: nyeri terasa saat diam, bertambah
berat saat berbaring
Q : nyeri seperti tertindih dan tertusuk
R :dada kanan atas hingga perut kanan
bawah
S
: 10 (skala 0-10)
T
: terus menerus dan setiap saat

Nyeri akut (00132)

Ruptur
Perdarahan
Darah mendesak
diafragma

Do:
-

Pada saat klien nyeri, klien tidak

mau berbaring sehingga klien
duduk diatas brankart
- Klien tampak kesakitan,
membungkuk dan memegang
dada kanan
- Klien berkeringat banyak
(diaphoresis) dan pucat
- Klien mengerang kesakitan saat
bernafas
- Ekspresi wajah klien
menyeringai
- Hasil FAST tanggal 8 Juli
2015
Kesan :
FAST jam 16.26.12 WIB : POSITIVE
Tampak intensitas echo cairan bebas di
Morrisons pouch dan perivesica
- Vital sign
S: 37 C
N : 92x/mnt
T :110/70mmHg RR : 28 x/mnt

Ds:

Nyeri
Nyeri menjalar ke bahu
kanan

Trauma pada liver

-

Kx mengatakan nyeri pada dada

kanan atas

Do:
-

Hasil FAST tanggal 8 Juli

2015
Kesan :
FAST jam 16.26.12 WIB : POSITIVE
Tampak intensitas echo cairan bebas di
Morrisons pouch dan perivesica

Intoleransi aktivitas
(00092)
Ruptur
Perdarahan
Pembatasan aktivitas

- Keadaan umum lemah

- Vital sign
S: 37 C
N : 92x/mnt
T :110/70mmHg RR : 28 x/mnt
- Dispnea (+)
Trauma pada liver

Ds:Do:
-

Turgor kulit normal (elastic kembali

<2 detik)
- Vital sign
S: 37 C
N : 92x/mnt
T :110/70mmHg RR : 28 x/mnt
- Membran mukosa kering
- Akral dingin, basah, pucat
- Keadaan umum lema

Ruptur
Perdarahan
Darah dan plasma keluar sel
secara massif berkumpul di
rongga peritoneal

Volume cairan tubuh

berkurang

Risiko defisit volume

cairan (00028)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : 8 Juli 2015

1.
2.
3.
4.
5.

Risiko perdarahan berhubungan dengan riwayat jatuh dan trauma

Risiko defisiensi volume cairan tubuh berhubungan dengan internal bleeding
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (trauma)
Pola nafas inefektif berhubungan dengan trauma
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan bedrest