SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Guru besar
SJK(C) Wah Keow
Jalan Chui Chak
36700 LANGKAP
NAMA IBU BAPA / PENJAGA
Adalah saya
No. K/P

:
:

123456-01-1234

Ibu / bapa / penjaga murid bernama

ALI BIN AHMAD

:
yang belajar di sekolah ini di kelas

6 UKM
:

dengan ini

memberi kebenaran kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti
:
LATIHAN BOLA BALING
PADANG SEKOLAH, SK TAMAN UNIVERSITI 4, JOHOR
bertempat di : BAHRU
00 JANUARI 2006 (SABTU)
pada tarikh dan hari berikut :
Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah
keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa
saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa
tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak sekolah ataupun
sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa
kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak
jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.
Saya mengaku telah membayar premium insuran sebanyak RM1.50 (Ringgit
Malaysia Satu dan Sen Lima Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takaful Pelajar
Malaysia bagi melindungi anak jagaan saya melalui pihak sekolah.
Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya
memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya
jika didapati perlu.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga

Nama:

ALI BIN AHMAD

Disahkan oleh

(Guru Besar)

00 JANUARI 2006
rasmi
Tarikh:
Nota: Sila sertakan ubat peribadi jika perlu

Tandatangan dan cop