STATUS PASIEN
2.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Sdr. Imam Sodikin
Umur
:15 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Pelajar
Pendidikan : SMP kelas 2
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Joyo Tamanrejo no.24,Mlg
Suku
: Jawa
2.2 ANAMNESIS (aloanamnesa tanggal 3 Agustus 2015 dengan kakak ke-5 px)
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RSI dengan adiknya setelah
jatuh dari sepeda motor karena ditabrak dari belakang pada hari Sabtu tanggal 1
Agustus 2015 saat akan berangkat sekolah dengan adiknya. Pasien sadar. Saat itu
pasien sudah menggunakan helm, namun tetap merasa pusing. Setelah kejadian
pasien bersama dengan adiknya langsung menuju RSI untuk memeriksakan kondisi.
Pasien tidak mengeluh penglihatan kabur dan tidak mengeluh adanya cairan yang
keluar dari hidung dan telinga. Pasien masih mengingat kejadian. Pada saat awal
MRS, pasien sempat mengalami penurunan kesadaran namun. Pada hari senin
tanggal 3 Agustus 2015 jam 2 pagi kakak pasien menemukan pasien lemas dengan
kondisi infuse terlepas dan darah berceceran. Pasien baru bisa sadar saat subuh.
Setelah itu pasien tidak bisa diajak berkomunikasi namun pasien mengerti dengan
baik apabila seseorang menyampaikan sesuatu.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
2.5 DDx :
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan
fisik didapatkan
DDx : 1. Cedera Kepala Ringan (CKR)
2. Cedera Kepala Sedang (CKS)
2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah lengkap : HB : N,
RDW-CV (+):15,3, MPV (-) :7
Ro. Skull Ap/Lat : normal
CT-SCAN : edema cerebri
2.7 RESUME
2.8 WDX
2.9 PENATALAKSANAAN
Farmakologi :
FOLLOW UP
1. tanggal 1 Agustus 2015
S : pusing post KLL tadi pagi
O: KU cukup 456 T: 110/70, RR:18 SpO2 : 99%, N:88, terpasang nasal
kanul 2lpm, skala S grimace (-) edema/hematoma (-) rontgen skull (-)
A: gangguan rasa nyaman nyeri hipoksia
P : kaji tipe lokasi dan durasi nyeri
Anjurkan bedrest, beri 02 nasal kanul 2-3 lpm
Observasi perubahan perilaku
Kolaborasi injeksi antrain, neurotam 3
2. tanggal 2 Agustus 2015
S : pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakang, terasa
berat
O : kesadaran cukup compos mentis, 456. T: 120/90. N:66. Grimace
(+), terpasang nasal kanul 2 lpm hematoma (-). Skala nyeri 3
A: masalah teratasi sebagian
P : berikan posisi yang nyaman atau head-up
Ajarkan relaksasi dan distraksi
Anjurkan untuk bedrest
Observasi vital sign
Kolaborasi dengan tim mediS
IDENTIFIKASI KELUARGA
DEMOGRAFI KELUARGA
Nama Pasien
: Sdr.I
Nama kepala keluarga : Tn. M
Alamat lengkap : Jl Joyo Taman rejo no 24
Malang
Bentuk Keluarga
: Nuclear family
FUNGSI HOLISTIK
Fungsi Biologis
Sdr.I sebagai pasien dengan diagnosis cedera kepala ringan akibat
benturan saat jatuh karena kecelakaan lalu lintas
Fungsi Psikologis
Sdr.I 12 bersaudara, tinggal dengan orang tua dan dua saudaranya
yang lain dalam satu rumah. Sembilan saudaranya yang lain sudah
berumah tangga dan tinggal di rumah yang berbeda. Hubungan Sdr.I
dengan keluarga baik dan saling memperhatikan.
Fungsi Sosial
Hubungan Sdr.I denggan anggota keluarganya yang lain sangat baik,
saat Sdr. I dirawat di RSI Unisma beberapa anggota keluarga
menjaganya dan semuanya datang untuk menjenguknya.
Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan
Keluarga saudara I tergolong menengah kebawah. Ayah dan Ibu
berjualan lontong dan kopi di pasar. Biaya rumah sakit ditanggung oleh
orangtua dan kakak-kakak Sdr.I. Pola makan pasien sehari-hari cukup
teratur. Sdr.I termasuk orang yang suka makan.
Kesimpulan
Dari seluruh poin dapat disimpulkan bahwa Sdr.I 15 tahun dengan
diagnosis cedera kepala ringan akibat jatuh saat mengalami kecelakaan
lalu lintas. Sdr.I memiliki kekhawatiran cedera kepala akan berakibat
DAFTAR MASALAH
DEFINISI
Pada cedera kepala kerusakan otak terjadi dalam dua tahap yaitu
cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan
cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu rudapaksa,
dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda
keras maupun oleh proses akselarasi-deselarasi gerakan kepala.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan
contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan
pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup.
Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi
lesi yang disebut contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena
kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat
terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak
(substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan
tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya.
Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur
permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari
benturan (contrecoup).7,8
Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai
proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan
otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron
berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan
perubahan neurokimiawi.
KLASIFIKASI CEDERA
KEPALA
Berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale adalah
sebagai berikut :
1. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15
2. Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13
3. Cedera kepala berat memiliki nilai GCS 8
PROGNOSA
Dubia et bonam. Dari pmeriksaan ro skull
dan CT-scan didapatkan bahwa trauma
tidak menimbulkan kerusakan yang berarti
dan tingkat edema cerebri pada pasien
masih ringan serta pasien telah menerima
penanganan medis. Oleh karena itu dapat
disimpulkan bahwa prognosa pasien baik.
PENATALAKSANAAN
1.
2.
3.
4.
5.
KESIMPULAN HOLISTIK
1. Diagnosa holistik :
Segi Biologis
SARAN KOMPREHENSIF
Keluarga Sdr.I perlu diberikan edukasi tentang cedera
kepala ringan. Mengenai penyebabnya, faktor resiko,
terapi dan lain sebagainya.
Promotif
KIE pada keluarga pasien untuk melarang pasien agar
tidak mengendarai motor karena belum cukup umur.
KIE pada pasien agar mengenakan alat safety seperti
helmet apabila diajak berkendara
Rehabilitatif
KIE pasen dan keluarga untuk lebih berhati-hati dalam
menjaga kondisi pasien agar pasien tidak mengalami
benturan di kepala lagi karena masih dalam masa
penyembuhan.
Pasien dengan cedera kepala ringan tanpa ada keluhan
yang menetap tidak memerlukan terapi rehabilitatif
tertentu.