Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

UPAYA PENDEKATAN KEDOKTERAN


KELUARGA DALAM MENANGANI
PERMASALAHAN CIDERA KEPALA RINGAN

OLEH : NUR SHELLA PUTRI BASUKI (210.121.0026)


PEMBIMBING : Dr. V.H. PRATOMO

STATUS PASIEN
2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama
: Sdr. Imam Sodikin
Umur
:15 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Pelajar
Pendidikan : SMP kelas 2
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Joyo Tamanrejo no.24,Mlg
Suku
: Jawa

2.2 ANAMNESIS (aloanamnesa tanggal 3 Agustus 2015 dengan kakak ke-5 px)

Keluhan Utama: pusing setelah kecelakaan lalu lintas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RSI dengan adiknya setelah
jatuh dari sepeda motor karena ditabrak dari belakang pada hari Sabtu tanggal 1
Agustus 2015 saat akan berangkat sekolah dengan adiknya. Pasien sadar. Saat itu
pasien sudah menggunakan helm, namun tetap merasa pusing. Setelah kejadian
pasien bersama dengan adiknya langsung menuju RSI untuk memeriksakan kondisi.
Pasien tidak mengeluh penglihatan kabur dan tidak mengeluh adanya cairan yang
keluar dari hidung dan telinga. Pasien masih mengingat kejadian. Pada saat awal
MRS, pasien sempat mengalami penurunan kesadaran namun. Pada hari senin
tanggal 3 Agustus 2015 jam 2 pagi kakak pasien menemukan pasien lemas dengan
kondisi infuse terlepas dan darah berceceran. Pasien baru bisa sadar saat subuh.
Setelah itu pasien tidak bisa diajak berkomunikasi namun pasien mengerti dengan
baik apabila seseorang menyampaikan sesuatu.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Riwayat sakit serupa : (-)
Riwayat MRS
: (+)
Riwayat kencing manis :(-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat hipertensi
: (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : (-)
Riwayat hipertensi
: (-)
Riwayat kencing manis : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat jantung
: (-)
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : (-)
Riwayat minum kopi : (-)
Riwayat minum alkohol
: (-)
Riwayat olah raga : jarang olahraga

Riwayat pengisian waktu luang : bermain dengan


teman-temannya
Riwayat Sosial Ekonomi
Sdr.I merupakan anak ke 11 dari 12 bersaudara.
Sdr.I saat ini masih kelas 2 SMP. Sdr. I pernah putus
sekolah dikarenakan masalah biaya selama
setahun. Namun kemudian melanjutkan sekolah
lagi. Sdr.I aktif bersosialisasi dan memiliki banyak
teman.
Riwayat Gizi
Riwayat gizi Sdr.I kesan cukup. Sdr.I memiliki
nafsu makan yang bagus.

2.3 ANAMNESIS SISTEM


Kulit
: anemis (-), sianosis (-)
Kepala : pusing (+), nyeri kepala (+), benjolan kepala(TAD)
Mata
: pandangan mata berkunang-kunang (TAD), penglihatan kabur
(TAD)
Hidung : tersumbat (TAD), mimisan (-/-)
Telinga : keluar cairan (-/-), pendengaran berkurang (TAD),
berdengung (TAD)
Mulut : luka (-) perdarahan (-)
Tenggorokan : nyeri menelan (TAD), suara serak (TAD)
Pernafasan : sesak nafas (TAD)
Kadiovaskuler : berdebar-debar (TAD)
Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+), muntah (-), mual (TAD),
nyeri perut (TAD)
Genitourinaria : BAK (TAD)

Neurologik : kejang (TAD), lumpuh (TAD), kaki


kesemutan (TAD)
Muskuloskeletal: kaku sendi (TAD),nyeri otot
(TAD)
Ekstremitas
Atas kanan : bengkak ( - ), sakit (-), luka (-)
Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
Bawah kanan: bengkak (- ), sakit ( + ), luka
(+)
Bawah kiri : bengkak (- ), sakit ( + ), luka (+)

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 1 Agustus 2015)


1.
2.
3.

4.
5.

6.
7.

8.
9.

Keadaan Umum : cukup


Kesadaran : 4-5-6
Tanda Vital
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36
Kepala : Edema/Hematoma (-)
Mata :mata cowong (TAD), sklera putih (TAD),
konjunctiva merah muda (TAD), pupil isokor (+/+),
penglihatan kabur (-/-)
Hidung : rinorrhea (TAD)
Mulut : mukosa bibir pucat (TAD), sianosis (TAD), bibir
berdarah (TAD)
Telinga : ottorhea (TAD)

9.
10.

11.
12.

13.
14.

Leher : lesi kulit (TAD)


Toraks : normochest (TAD), simetris (TAD), pernafasan
thoracoabdominal (TAD), kelainan kulit (TAD), nyeri
(TAD)
Cor: (TAD)
Abdomen : (TAD)
Inspeksi (TAD)
Palpasi : (TAD)
Perkusi : (TAD)
Auskultasi: (TAD)
Ekstremitas : palmar eritem (TAD)
Pemeriksaan neurologik : Kesadaran : compos mentis

2.5 DDx :
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan
fisik didapatkan
DDx : 1. Cedera Kepala Ringan (CKR)
2. Cedera Kepala Sedang (CKS)
2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah lengkap : HB : N,
RDW-CV (+):15,3, MPV (-) :7
Ro. Skull Ap/Lat : normal
CT-SCAN : edema cerebri

2.7 RESUME

Pasien datang ke UGD RSI diantar oleh adiknya setelah jatuh


pada KLL ketika akan berangkat sekolah. Meskipun sudah
memakai helm tapi pasien mengeluh pusing. Pasien sadar,
tidak mengeluh penglihatan kabur dan tidak mengeluh adanya
cairan yang keluar dari hidung dan telinga. Pada pemeriksaan
fisik, status generalis tidak ditemukan kelainan. Pada
ekstremitas bawah kanan dan kiri ditemukan luka lecet dan
luka bekas kena knalpot. Pasien masih bisa mengingat saat
terjadinya kejadian sampai dibawa ke RSI.

Pada pemeriksaan hematologi didapatkan RDW-CV yang


meningkat dan MPV menurun. Pada foto Ro.Skull tidak
ditemukan kelainan. Pada CT scan didapatkan hasil edema
cerebri

2.8 WDX

Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan


pemeriksaan penunjang didapatkan working diagnosa pada
Sdr.I adalah cedera kepala ringan ec edema cerebri.

2.9 PENATALAKSANAAN
Farmakologi :

Alkohol untuk luka lecet pada Sdr.I


Povidon iodine
Oksigen nasal kanul
Inj. IV :
neurotam
ondansetron
omeprazole
mersibion
Ceftriaxon
Antrain

FOLLOW UP
1. tanggal 1 Agustus 2015
S : pusing post KLL tadi pagi
O: KU cukup 456 T: 110/70, RR:18 SpO2 : 99%, N:88, terpasang nasal
kanul 2lpm, skala S grimace (-) edema/hematoma (-) rontgen skull (-)
A: gangguan rasa nyaman nyeri hipoksia
P : kaji tipe lokasi dan durasi nyeri
Anjurkan bedrest, beri 02 nasal kanul 2-3 lpm
Observasi perubahan perilaku
Kolaborasi injeksi antrain, neurotam 3
2. tanggal 2 Agustus 2015
S : pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakang, terasa
berat
O : kesadaran cukup compos mentis, 456. T: 120/90. N:66. Grimace
(+), terpasang nasal kanul 2 lpm hematoma (-). Skala nyeri 3
A: masalah teratasi sebagian
P : berikan posisi yang nyaman atau head-up
Ajarkan relaksasi dan distraksi
Anjurkan untuk bedrest
Observasi vital sign
Kolaborasi dengan tim mediS

3. Tanggal 3 Agustus 2015


S : pasien menyatakan nyeri kepala masih
O : KU cukup , compos mentis 456. T 110/80. N:60. S: 36. Sp02 :
99%. Nasal kanul 2/3 lpm. Skala nyeri 3. Pasien bedrest di tempat
tidur. Grimace (-)
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : memberikan posisi yang nyaman
Anjurkan relaksasi dan distraksi
Anjurkan bedrest
Observasi tanda-tanda vital
Ciptakan lingkungan yang aman dan tenang
Kolaborasi laboratorium dan tim medis
4. Tanggal 4 Agustus 2015
S : pasien tidak mau bicara
O : kelihatan ngantuk saja / apatis. GCS 4.5. ditanya tidak mau
jawab. T : 130/90. N : 72. S: 36. CT scan edema cerebri. KU lemah.
Pasien terbaring di tempat tidur
A : intoleraansi aktivitas belum teratasi
P : kaji kemampuan pasien dalam pemenuhan ADL
Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
Bantu dalam merubah posisi miring kanan miring kiri
Anjurkan pasien bedrest

IDENTIFIKASI KELUARGA
DEMOGRAFI KELUARGA
Nama Pasien
: Sdr.I
Nama kepala keluarga : Tn. M
Alamat lengkap : Jl Joyo Taman rejo no 24
Malang
Bentuk Keluarga
: Nuclear family

FUNGSI HOLISTIK
Fungsi Biologis
Sdr.I sebagai pasien dengan diagnosis cedera kepala ringan akibat
benturan saat jatuh karena kecelakaan lalu lintas
Fungsi Psikologis
Sdr.I 12 bersaudara, tinggal dengan orang tua dan dua saudaranya
yang lain dalam satu rumah. Sembilan saudaranya yang lain sudah
berumah tangga dan tinggal di rumah yang berbeda. Hubungan Sdr.I
dengan keluarga baik dan saling memperhatikan.
Fungsi Sosial
Hubungan Sdr.I denggan anggota keluarganya yang lain sangat baik,
saat Sdr. I dirawat di RSI Unisma beberapa anggota keluarga
menjaganya dan semuanya datang untuk menjenguknya.
Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan
Keluarga saudara I tergolong menengah kebawah. Ayah dan Ibu
berjualan lontong dan kopi di pasar. Biaya rumah sakit ditanggung oleh
orangtua dan kakak-kakak Sdr.I. Pola makan pasien sehari-hari cukup
teratur. Sdr.I termasuk orang yang suka makan.
Kesimpulan
Dari seluruh poin dapat disimpulkan bahwa Sdr.I 15 tahun dengan
diagnosis cedera kepala ringan akibat jatuh saat mengalami kecelakaan
lalu lintas. Sdr.I memiliki kekhawatiran cedera kepala akan berakibat

FUNGSI FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS


Fungsi fisiologis dinilai menggunakan
APGAR score. APGAR score sdr.I adalah 10.
Fungsi patologis sdr.I dinilai dengan
SCREEM. Pada sdr.I terdapat 1 fungsi
patologis yang positif yaitu pada fungsi
ekonomi.

Genogram Keluarga Sdr.I

INFORMASI POLA INTERAKSI


KELUARGA

Diagram faktor perilaku dan


non perilaku

DAFTAR MASALAH

DEFINISI

Cedera kepala adalah suatu trauma yang


mengenai kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injuri baik
secara langsung maupun tidak langsung,
dengan disertai atau tanpa disertai
perdarahan yang mengakibatkan gangguan
fungsi otak.

EPIDEMIOLOGI CEDERA KEPALA


Pada populasi secara keseluruhan, laki-laki dua
kali lebih banyak mengalami trauma kepala dari
perempuan. Namun pada usia lebih tua
perbandingan hampir sama. Hal ini dapat terjadi
pada usia yang lebih tua disebabkan karena terjatuh.
Mortalitas laki-laki dan perempuan terhadap trauma
adalah 3:1. Menurut Brain Injury Association of
America, laki-laki cenderung mengalami trauma
kepala 1,5 kali lebih banyak daripada perempuan.
Resiko trauma kepala adalah dari umur 15-30
tahun, hal ini disebabkan karena pada kelompok
umur ini banyak terpengaruh dengan alkohol,
narkoba dan kehidupan sosial yang tidak
bertanggung jawab.

PATOFISIOLOGI CEDERA KEPALA

Pada cedera kepala kerusakan otak terjadi dalam dua tahap yaitu
cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan
cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu rudapaksa,
dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda
keras maupun oleh proses akselarasi-deselarasi gerakan kepala.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan
contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan
pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup.
Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi
lesi yang disebut contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena
kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat
terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak
(substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan
tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya.
Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur
permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari
benturan (contrecoup).7,8
Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai
proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan
otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron
berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan
perubahan neurokimiawi.

Edema serebri merupakan gangguan klinis


yang umumnya terjadi karena peningkatan
isi cairan di kompartemen ekstraselular
yang abnormal. Biasanya terlihat sebagai
dua tipe . 1) pembengkakan vascular,
dikarenakan dilatasi arteri dan obstruksi
pada vena, dan 2) pembengkakan selular,
disebabkan luka yang bersifat sitotoksik
atau gangguan metabolisme.

Glasgow coma scale


Membuka Mata :
Spontan
:4
Terhadap rangsangan suara : 3
Setelah diberi rangsang nyeri
:2
Tidak membuka mata
:1
Respon Verbal :
Menjawab pertanyaan dengan benar :5
Salah mnjawab pertanyaan :4
Mengluarkan kata-kata yang tidak sesuai :3
Mengeluarkan suara ang tidak ada artinya:2
Tidak ada jawaban
:1
Respon Motorik :
Menuruti perintah :6
Dapat melokalisir nyeri :5
Menghindari nyeri :4
Fleksi (dekortikasi)
:3
Ekstensi (decerebrasi) :2
Tidak ada jawaban
:1

KLASIFIKASI CEDERA
KEPALA
Berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale adalah
sebagai berikut :
1. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15
2. Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13
3. Cedera kepala berat memiliki nilai GCS 8

1. Cedera kepala berat memiliki nilai GCS 8


Dengan skala koma Glashlow 9 atau 8 dalam 48 jam
rawat inap di Rumah Sakit. Hampir 100% cedera berat
dan 66% cedera sedang menyebabkan cacat yang
permanen. Pada cedera kepala berat terjadinya
cedera otak primer seringkali disertai cedera otak
sekunder apabila proses patofisiologi sekunder
menyertai dan tidak segera dicegah dan dihentikan.
Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis
dan eksperimental menunjukkan bahwa pada cedera
kepala berat dapat disertai dengan peningkatan titer
asam laktat dalam jaringan otak dan cairan
cerebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi
asidosis otak. Penderita cedera kepala berat
mennjukkan kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmoL/L.

2. Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13. Dengan


skala koma glasglow 9-12, lesi operatif dan abnormalitas
dalam CT-scan dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit.
Pasien bingung atau somnolen namun tetap mampu untuk
mengikuti perintah sederhana.Terjadi kehilangan kesadaran
atau amnesia retrograde lebih dari 30 menit tetapi kurang
dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak
3. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15. Tidak ada
kelaina dalam CT-scan, tidak ada lesi operatif dalam 48 jam
rawat inap di Rumah Sakit. Trauma kepala ringan atau
cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau
menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan
lainnya. Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan
GCS 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran
sementara. Beberapa kasus yang unik ditemukan dapat
terjadi kehilangan kesadaran (pingsan) kurang dari 30 menit
atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur
tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma.

PROGNOSA
Dubia et bonam. Dari pmeriksaan ro skull
dan CT-scan didapatkan bahwa trauma
tidak menimbulkan kerusakan yang berarti
dan tingkat edema cerebri pada pasien
masih ringan serta pasien telah menerima
penanganan medis. Oleh karena itu dapat
disimpulkan bahwa prognosa pasien baik.

DASAR PENEGAKKAN DIAGNOSIS DAN DASAR


RENCANA PENATALAKSANAAN
Pasien datang ke UGD RSI diantar oleh adiknya setelah
jatuh pada kecelakaan lalu lintas ketika akan berangkat
sekolah. Meskipun sudah memakai helm tapi pasien
mengeluh pusing. Pasien tidak mengeluh penglihatan kabur
dan tidak mengeluh adanya cairan yang keluar dari hidung
dan telinga. Pada pemeriksaan fisik, status generalis tidak
ditemukan kelainan. Pada ekstremitas bawah kanan dan
kiri ditemkan luka babras dan luka akibat kena knalpot.
Pasien masih bisa mengingat saat terjadinya kejadian
sampai dibawa ke RSI. Pada pemeriksaan hematologi
didapatkan RDW-CV yang meningkat dan MPV menurun.
Pada foto Ro.Skull tidak ditemukan kelainan. Pada CT scan
didapatkan hasil edema cerebri
Berdasarkan glasgow coma scale maka ditegakkanlah
diagnosa cedera kepala ringan

PENATALAKSANAAN
1.
2.
3.

4.
5.

Sterilkan luka lecet pada pasien


Rawat inap apabila ada indikasi
Awasi airway, breathing dan circulation
pada pasien. Berikan oksigen dan cairan
infus bila perlu.
Pemeriksaan radiologis
Terapi farmakologi : neuroprotector,
analgesik, antiemetik, antibiotik

KESIMPULAN HOLISTIK
1. Diagnosa holistik :
Segi Biologis

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan


pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil bahwa Sdr.
I (15 tahun) menderita cedera kepala ringan et causa
edema cerebri.
Segi Psikologis

Hubungan antara Sdr.I dengan keluarga baik,


saling membantu jika terkena masalah.
Segi Sosial

Status ekonomi keluarga Sdr.I kesan menengah


kebawah. Keluarga Sdr.I aktif dalam anggota
kemasyarakatan dan sering mengikuti kegiatan di
lingkungannya.

SARAN KOMPREHENSIF
Keluarga Sdr.I perlu diberikan edukasi tentang cedera
kepala ringan. Mengenai penyebabnya, faktor resiko,
terapi dan lain sebagainya.
Promotif
KIE pada keluarga pasien untuk melarang pasien agar
tidak mengendarai motor karena belum cukup umur.
KIE pada pasien agar mengenakan alat safety seperti
helmet apabila diajak berkendara
Rehabilitatif
KIE pasen dan keluarga untuk lebih berhati-hati dalam
menjaga kondisi pasien agar pasien tidak mengalami
benturan di kepala lagi karena masih dalam masa
penyembuhan.
Pasien dengan cedera kepala ringan tanpa ada keluhan
yang menetap tidak memerlukan terapi rehabilitatif
tertentu.