Studi Klinis

Penggunaan Medical Thorakoskopi dengan Flexible Bronkoskopi melalui

Chest Tube dibawah Anestesi Lokal
Toshinobu Yokoyama, Reiko Toda, Ryusuke Tomioka, dan Hisamichi Aizawa
Latar belakang dan tujuan. Banyak kasus efusi pleura dapat tidak terdiagnosis
menggunakan torakosintesis. Kami mengevaluasi teknik kami dalam
penggunaan torakoskopi dibawah anestesi lokal dengan menggunakan 32 fr
chest tube dan bronkoskop fiberoptik fleksibel tanpa torakoskope yang kaku
untuk diagnosis, inspeksi dan penatalaksanaan pasien dengan pleurisy. Metode.
Tujuh pasien dengan efusi pleura yang dilakukan torakoskopi dibawah pengaruh
lokal anestesi dengan menggunakan chest tube 32 Fr dan bronkoskopi fiberoptik
fleksibel telah dipelajari secara retrospektif. Hasil. Torakoskopi dilakukan secara
aman dalam diagnosis dan penatalaksanaan dari efusi pleuraa pada semua
kasus. Visualisasi dari pleura, diafragma dan paru-paru sangat jelas dengan
penggunaan instrumentasi ini dalam perbandingannya dengan surgical
torakoskopi yang normal. Biopsi dari pleura dan diafragma dengan menggunakan
forcep biopsi dapat dilakukan secara mudah dan efektif. Konklusi. Teknik ini
mempertimbangkan utilitas klinis sebagai alat diagnostik untuk pleurisy, lebih
jauh, metode ini aman, efektif dan murah, tidak hanya untuk ahli bedah tetapi
juga untuk dokter umum.
1.Perkenalan
Efusi pleura dapat muncul dari berbagai macam penyakit.. bagaimanapun,
diagnossis dari kondisi ini terkadang menjadi sulit. Diagnosis dari pleura eksidatif
sangat bergantung kepada kecurigaan klinis dan konfirmasi laboratorium,
dengan memeriksakan cairan pleura untuk sitologi dan adenosine deaminase
(ADA). Diagnosis dari efusi pleura dapat menjadi sulit dan terlambat dalam
mendapatkan penanganan. Banyak alat yang tersedia untuk mendiagnosis
pleurisy, termasuk di dalamnya biopsi melalui torakoskopi dibawah pengaruh
baik anestesi umum maupun lokal.
2. Pasien dan Metode
Tujuh pasien (6 pria dan 1 wanita, dengan rentan umur dari 48 hingga 88 tahun,
dengan rata-rata umur 67,1 tahun) dengan pleurisy yang diperiksakan dengan
torakoskopi dibawah pengaruh anestesi lokal. Prosedur ini dilakukan untuk
mendiagnosis etiologi dari 3 orang pasien dengan efusi pleura dan untuk
menginspeksi atau merawat 4 orang yang sebelumnya terdiagnosis dengan
pleurisy. Sebuah chest tube 32 fr tipe argyle (trokar kateter, Nippon Sherwood,
Tokyo, Jepang) dan 5 mm gas yang disterilkan diluar dari bronkoskopi fiberoptik
fleksibel, Olympus P240 (Olympus Optical Co. Ltd; Tokyo, Jepang) digunakan.
Semua alat yang digunakan pada tindakan ini disterilkan baik dengan ethylene
gas sterilization (EOG) atau dengan metode lain yang sesuai. Dosis premedikasi
ialah 15mg pentazosine dan 0.5mg atoropine (atoropine diberikan bila
diperlukan). Pemeriksaan dilakukan di ruang endoskopi. Pasien diposisikan

lateral dekubitus dengan efusi pleura dibelah atas. Ultrasonografi dilakukan

untuk menentukan entry point. Setelah disinfeksi dengan povidoneiodine dan
anestesi lokal dengan menggunakan lidocaine, sebuah insisi sepanjang 1.5cm
dilakukan. Sebuah chest tube 32 Fr tipe Argyle dimasukkan ke dalam rongga
pleura dimana selang drainase akan dimasukkan. (Gambar a(b), a(c)), dan
kemudian sebuah bronkoskopi fiberoptik fleksibel dimasukkan kedalam chest
tube dan menembus hingga ke rongga pleura, berikutnya bronkoskopi fiberoptik
fleksibel dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui chest tube (Gambar 1(d)).
Metode ini hanya membutuhkan satu trokar entry point untuk teropong fiber nya
dan untuk forcep biopsi karena forcep ini digunakan melalui saluran dari fleksibel
bronkoskopi fiberoptik yang mana dilakukan dengan cara yang sama ketika
menggunakan bronkofiberskopi. Setelah mengobservasi pleura, spesimen forcep
biopsi dari lesi pleura yang dicurigai diambil untuk pleurisy yang tak
terdiagnosis. Selama prosedur ini, tekanan darah, denyut nadi,
elektrokardiogram dan oximetry secara kontinyu dimonitor. Lebih jauh,
penatalaksanaan di dalam rongga pleura dilakukan untuk menghancurkan
jaringan informasi fibrin di dalam rongga thoraks pasien dengan TB pleurisy. Di
akhir dari prosedur ini, sebuah chest tube tipe Argyle lain (24 Fr atau 22Fr;
Nippon Sherwood, Tokyo, Jepang) dimasukkan sebagai ganti dari chest tube 32 Fr
untuk beberapa hari hingga pleurodesis tercapai pada kasus efusi pleura
maligna. Prosedur dari torakoskopi dibawah pengaru anestesi lokal pada kasuss
ini dilakukan oleh ahli pulmologi, bukan dokter bedah.
Pada semua kasus, tidak ada antibiotik yang digunakan untuk mencegah infeksi
pada saat atau setelah torakoskopi karena semua manipulsai telah dilakukan
secara aseptik. Persetujuan tindakan juga diperoleh dari seluruh passien.
3. Hasil
Semua prosedur torakoskopi dilakukan secara aman tanpa ada kecelakaan atau
komplikasi yang serius. Prosedur ini sangat aman dan tidak ada komplikasi yang
terjadi walaupun pada pasien dengan umur yang sangat tua. Visuallisasi dengan
menggunakan intrumentasi ini sangat akurat dalam penegakan diagnosis dari
pasien dengan lesi pleura. Inspeksi dari pleura, diafragma dan paru-paru dapat
didapatkan. Sehubungan dengan pasin dengan efusi pleura, satu pasien dengan
mesothelioma maligna (Gambar 1(e), 1(f)), satu pasien dengan efusi pleura
parapneumonic dan satu pasien dengan pleurisy myelomatous semua
didiagnosis dengan sukses (myeloma didiagnosis dengan biopsi dengan Jarum
Cope dimana dilakukan secara simultan dengan torakoskopi). Satu pasien
dengan adenokarsinoma dilaporkan berdasarkan penemuan endoskopi. Tiga
kasus dari pleurisy tuberkolosis ditemukan secara visual. Satu dari tiga pasien
setelah drainase chest tube konvensional, torakoskopi berhasil mendrainase sisa
dari efusi leura dengan menghancurkan formasi septal fibrin di dalam rongga
pleura. Banyak laporan sejauh ini yang menggambarkan torakoskopi dibawah
pengaruh anestesi lokal dapat dilakukan dalam ruangan endoskopi, bukan di
kamar operasi. Kami juga tidak mengalami dan kasus yang mendemonstrasikan
infeksi setelah prosedur ini.

4. Diskusi
Banyak kasus dari efusi pleura dapat tidak terdiagnosis berdasarkan dari riwayat
kesehatan pasien dan penemuan dari pemeriksaan fisis dan torakosintesis.
Prosedur diagnosis berikutnya ialah biopsi pleura perkutaneus tertutup, dengan
menggunakan baik jarum biopsi Abram atau jarum biopsi Cope. Akan tetapi,
tingkat kesuksesan dalam menegakkan diagnosis tetap tidak memuaskan.
Setelah torakosintesis dan biopsi pleural tertutup, kira-kira 20% hingga 30%
pasien dengan efusi pleura tetap tidak terdiagnosis. Lebih jauh, terkadang
kecelakaan muncul selama biopsi perkutaneus tertutup dilakukan, seperti
perdarahan atau pneumothorax dan bisa menjadi mengancam nyawa karena
pemeriksaan ini dilakukan secara buta. Belakangan ini, torakoskopi telah
dilakukan dibandingkan dengan biopsi perkutaneus pleura tertutup dibawah
pengaruh anestesi umum dengan menggunakan torakoskopi kaku atau
ddibawah pengaruh anestesi lokal dengan menggunakan bronkoskopi fleksibel.
Torakoskopi dapat menyediakan diagnosis yang definitif atau hasil diagnostik
yang sangat bagus dalam perbandinggannya dengan biopsi pleural tertutup.
Torakoskopi dibawah pengaruh anestesia lokal menggunakan bronkoskopi
fleksibel merupakan prosedur yang lebih simple, tapi lebih sulit untuk
memanipulasi dalam cavum pleura dan dalam bronkhi. Bronkoskopi fleksibel
memiliki beberapa kekurangan dibandingkan dengan torakoskopi rigid, karena
tidak disediakannya orientasi yang adekuat dalam rongga pleura untuk biopsi
yang lebih kecil. Sebagai tambahan, ini juga dapat menyediakan materi yang
lebih kurang dari biopsi forcep spesimen dalam melakukan sebagian besar tes
histologi termasuk didalamnya pewarnaan immunohistochemical untuk
calretinin, WT1, cytokeratin 5/6, dan D2-40 pada pasien dengan pleural
mesothelioma maligna. surgical thoracoscopy (terkait video bedah toraks(VATS))
memiliki beberapa keunggulan seperti kemampuannya untuk memperoleh
spesimen biopsi yang lebih besar, terapi dan aplikasi operasi, dan kontrol yang
lebih baik dari perdarahan dibandingkan untuk surgical Thoracoscopy di bawah
pengaruh anestesi lokal. Namun, rigid surgical Thoracoscopy juga memiliki
kelemahan yang terkait dengan menjadi prosedur yang lebih invasif, sehingga
membutuhkan anestesi umum biasanya menggunakan endotrakeal tube doublelumen atau bronkial blocker untuk ventilasi paru selektif dan oleh karena itu
memerlukan dukungan dari ahli anestesi, sebuah kamar operasi, banyak
instrumen operasi dan juga harus dilakukan oleh ahli bedah. Lokal anestesi
oracoscopy adalah minimal invasif dan lebih murah. Laporan ini menunjukkan
bahwa lokal anestesi torkoskopi menggunakan chest tube 32 Fr dan fleksibel
bfiberoptik bronkoskopi sangat berguna pada pasien dengan eksudatif efusi
pleura yang tidak terdiagnosis atau yang memerlukan penatalaksanaan dari
penyakit pleural. Dibawah pengaruh anestesi lokal, kita dapat berbicara kepada
pasien selama menipulasi ini berlangsung dengan menanyakan pertanyaan
seperti, Apakah Anda merasakan sesak atau nyeri?. Walaupun ketika merawat
pasien dengan umur tua, kita dapat dengan konstan melihat apakah ada
masalah atau keluhan. Kita dengan aman dapat melakukan prosedur ini.
Baru-baru ini, Olympus LTF-240 semiflexible fiberoptik torakoskopi (Olympus
Optical Co Ltd; Tokyo, Jepang) telah memperkenalkan dan mengevaluasi

penegakan diagnosis dari pleurisy. Alat ini mengkombinasikan fasilitas dari kedua
instrumen, dengan poros yang padat dan bagian terminal yang fleksibel. Dalam
perbandingannya dengan LTF-240 dan fleksibel fiberoptik bronkoskopi dibawah
pengaruh anestesi lokal, LTF-240 lebih baik dari fleksibel fiberoptik bronkoskopi
dalam memanipulasi karena badannya yang padat tidak bengkok. Ketika
menggunakan chest tube 32 Fr dan fleksibel fiberoptik bronkoskopi juga tidak
bengkok karena chest tube sebagai bagian yang keras dan bagian terminal yang
fleksibel. (Gambar 1(a)), seperti halnya dengan LTF-240. Lebih jauh,
menggunakan chest tube 32Fr lebih aman walaupun dengan pneumothorax atau
terjadi perdarahan. Jika komplikasi muncul pada saat prosedur torakoskopi
berlangsung, maka chest tube 32Fr dapat digunakan sebagai saluran drainase
secara langsung setelah melepaskan fleksibel fiberoptik bronkoskopi nya. Ketika
awal dari torakoskopi, adalah gampang untuk mengalirkan efusi pleura dengan
chest tube 32Fr karena memang sesuai untuk drainase. Pada metode torakoskopi
ini, chest tube tidak hanya dipasang satu arah. Dengan mengubah baik arah
atau panjang dari chest tube yang dimasukkan, kita dapat, oleh karenanya
menginspeksi dan melakukan biopsi pleura dari arah apex hingga ke diafragma
(gambar 1). Sebagai tambahan, prosedur ini juga dapat dilakukan dengan alat
yang tersedia secara luas pada sebagian besar situasi klinis. Belakangan ini,
LTF-240 mulai digunakan secara luas. Mulai daripoin diagnosis dan keamanan
prosedur, penemuan dari laporan yang terakhir hampir sama dengan yang
menggunakan LTF, namun, angka dari kasus yang dievaluasi masih kecil. Oleh
karena itu kami mempertimbangkan prosedur baru ini menjadi aman dan efektif,
dan akan terus menjadi semakin mudah dalam pengaplikasian setelah
digunakan dalam banyak kasus. Ada bayak laporan selama ini yang
menggambarkan torakoskopi dilakukan oleh seorang ahli paru menjadi modalitas
yang aman dan efektif untuk mendiagnosis efusi pleura. Metode ini, oleh karena
itu, dianggap berguna bagi para ahli bedah dan para dokter dengan pengalaman
dalam drainase dada dan bronkoskopi fleksibel.