PERMOHONAN BEASISWA PPA

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Yth. Bapak Rektor
Universitas Diponegoro
Semarang
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1
2
3
4
5
6
7
3
9
10
1.1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nomor Induk Mahasiswa

Kode Perguruan Tinggi
Jenis Beasiswa
Counter
Nama Mahasiswa
Jenis Kelamin
Kode Program Studi
ID Jenjang Studi
Semester
IPK
Kode Pekerjaan
Jumlah Tanggungan
Penghasilan
Prestasi
Mulai Bulan
Selesai Bulan
Tahun
Keterangan
Alamat
Telepon/ HP
Bank/ No. Rekening Bank

:
:
:
:
:

21050114130155
41

:
:
:
:
:
:
:

Laki-laki
1090
S1
2

:
:
:
:
:
:

PPA
Fajar Nur Ikhsan Wilianto

3.22
1. PNS/ Peg. Negara
3
5.008.800
Januari
Desember
2015

: Ngampilan NG 1 / 104 Yogyakarta

: 085725057769
:
BTN
/ 00175-01-61-019915-5

Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa PPA

Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas.
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan
yang ditentukan
Aktifmengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui
Pembantu Dekan III

Prof.Ir.Abdullah,MS. Ph.D.
NIP. 195512311983031014

Semarang,
Pemohon

Pas
Photo

Fajar Nur Ikhsan Wilianto

NIM. 21050114130155