RSUD PRAYA

KESEHATAN ANAK

BANGSAL :
NAMA
:

NO. MR :
UMUR :

Nama lengkap

Jenis Kelamin : L/P

Tempat dan tanggal lahir :

Alamat

Umur

:___tahun___bulan___hari

Identitas keluarga
Ibu

Ayah

Nama
Umur
Pendidikan/berapa tahun
Pekerjaan
Tanggal masuk RS :

Tanggal keluar RS

Diagnosis masuk

Dokter muda

1. ANAMNESIS (Tanggal
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :

diberitahu oleh

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Ikhtisar keturunan

Riwayat social, ekonomi, dan lingkungan :

Riwayat kehamilan dan persalinan :

Riwayat nutrisi :

Riwayat perkembangan kepandaian :

Motorik kasar

Motorik halus

Bahasa

Sosial

Riwayat Imunisasi
A. Dasar
BCG
Hepatitis
Polio
DPT
Campak
Lain-lain

B. Ulangan
X pada umur
X pada umur
X pada umur
X pada umur
X pada umur
X pada umur

skar

mm
Pada umur
Pada umur

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal

pukul

Kesan umum

: normal/ringan/sedang/berat

Tanda vital

Kesadaran

: sadar/rewel/gelisah/apatis/koma (GCS:

Nadi

x/menit, isi dan tegangan

Frek. Nafas

x/menit, tipe

Suhu tubuh

Tekanan darah

mmHg

)
regule/ireguler

Status Gizi

Berat badan

kg

Berat badan lahir :

kg

Panjang/tinggi badan :

cm

Lingkar kepala

cm

BB/U

PB/U

BB/PB

Kesimpulan status gizi :

Status generalis :
1. Kepala :
Bentuk :
Ubun-ubun besar

, kelainan yang ada

: terbuka/tertutup, datar/membonjol/lengkung

Mata :
a. Pupil

: reflex cahaya ( / ), isokor ( ), miosis:

b. Secret mata

c. Edema palpebra :
d. Konjungtiva

e. Sclera

Telinga :
Hidung :
Mulut :
Tenggorokan : hiperemis (
Gigi :
2. Leher
Pembesaran kelenjar
3. Thoraks
Cor
Inspeksi :
Palpasi :

), tonsil

midriasis:

Perkusi :
Auskultasi :
Pulmo
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : Suara napas :

Suara napas tambahan : rhonki

, wheezing

,stridor

4. Abdomen
Inspeksi

Auskultasi

: bising usus : meningkat/normal/menurun

Perkusi

Palpasi

: nyeri tekan (

lokalisasi

Hepar :
Lien

5. Ekstremitas
Tungkai atas
Dextra
Sinistra

Tungkai bawah
Dextra
Sinistra

Kelainan bentuk
Nyeri tekan/sentuhan
Kekuatan
Edema
CRT

detik

6. Kulit
Ikterus

, pustula

Ptekie : +/-, lokasi

Kelainan kulit lainnya :
7. Urogenital
Kelainan bawaan :

, ruam +/- (warna

, mulai dari

8. Vertebrae
Kelainan yang ada

Tanda-tanda fraktur : +/Status Neorogis

1. Refleks fisiologis

Bisep

Trisep

Achilles (

Patella

2. Refleks patologis
Babinski ( / )
Chaddock ( / )
Gordon ( / )
Oppenhim ( / )
Schaefer ( / )
Hoffman ( / )
Trimmer ( / )
3. Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk

Kernig sign

Brudzinki sign (

RESUME

Diagnosis Kerja

Diagnois Banding :

Rencana awal

Pemeriksaan laboratorium:
1. Darah Lengkap

2. Urine

3. Feses

4. Lain-lain

Pemeriksaan Khusus

Diagnosis Akhir

Lama perawatan

Keadaan saat KRS : sembuh/pulang paksa/berobat lanjut/meniggal

Menyutujui Supervisor

Dokter Muda