FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA MAHASISWA MENGABDI

UNIVERSITAS PARAMADINA 2014
Nama
:
P / L

NIM / Program Studi

:
.
Semester
:

IPK

Tempat,Tanggal lahir
:
Agama
Alamat di Jakarta
:
....
Alamat Orang Tua
:
.
Telp/HP.
..
HP Mahasiswa
..

:.. Email student ...

Motivasi mengikuti kegiatan ini :

Kompetensi Anda yang sesuai dengan kegiatan ini (bisa lebih dari satu) :

.
Keterampilan khusus yang dimiliki (fotografi, kesenian, memasak, olahraga,
dll) :

..
Organisasi dan prestasi Anda selama menjadi mahasiswa (tambahkan pada
lembar tersendiri jika perlu) :
..........................................................................................................................
.............
..........................................................................................................................
.............
..........................................................................................................................
.............
Penyakit yang pernah di derita :

.
Sifat Anda yang paling menonjol :

.
Surat persetujuan dari Orang Tua/Wali * (bisa menyusul saat pendaftaran
ulang)
Pilih dua diantara sepuluh program berikut . Pilihan ini akan menjadi pertimbangan panitia untuk
penempatan anda.
1.

( ) Intensifikasi Pekarangan dan POSDAYA di Kab Bogor

2.

( ) Manajemen Penanganan Zoonosis: Rabies, di Kab Bogor

3.

( ) Penanggulangan Hama Penyakit Tanaman secara Terpadu di Kab Pekalongan

4.

( ) Pengembangan Budidaya dan Pembenihan Ikan Air Tawar di Kab Pekalongan

5.

( ) Pengelolaan Tanaman Jeruk dan Hortikultura Lainnya Secara Sehat di Kab Bangli,
Bali

6.

( ) Sekolah Peternakan Rakyat (SPR) di Kab Bojonegoro

7.

( ) Pengembangan Mekanisasi Pertanian untuk Budidaya Padi di Kab Bojonegoro

8.

( ) Pengembangan Cyber Extension di Sentra Hortikultura di Kab Tegal

9.

( ) Pengembangan Pertanian Terpadu di Kab Malang

10.

( ) Pemulihan Lahan Pertanian Pasca Erupsi Gn. Kelud di Kab Kediri

Tiga skema pembiayaan Mahasiswa Mengabdi 2014 adalah :

1. Full-support : biaya ditanggung sepenuhnya oleh UPM
2. Partial-support : biaya ditanggung peserta sebesar 50 % dan UPM 50%
3. Self-support : biaya ditanggung sepenuhnya oleh peserta
Penjelasan :
a. Besaran biaya diinformasikan kemudian (saat ini belum ada informasi
dari IPB)
b. Penentuan skema pembiayaan untuk setiap peserta ditentukan
berdasarkan hasil seleksi (kecuali lokasi Bali, skema pembiayaan pasti
self support).

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya berminat

mengikuti Mahasiswa Mengabdi Universitas Paramadina 2014 dan bersedia :
a. Mengikuti proses seleksi interview 18 19 Juni 2014
b. Mengikuti seluruh kegiatan pembekalan di IPB 22 25 Juni 2014
c. Mengikuti seluruh kegiatan lapangan 9 29 Agustus 2014
d. Mentaati tata tertib yang ditetapkan dalam persiapan dan
pelaksanaan kegiatan
e. Memenuhi kewajiban Mahasiswa Mengabdi yang ditetapkan oleh
Universitas Paramadina
Jakarta, 2014

(_____________________________)
Formulir yang telah diisi dikirimkan ke email
Sudarmawan@paramadina.ac.id selama masa pendaftaran 9 Juni sd. 18
Juni pkl. 12.00 wib
Hasil seleksi peserta akan diumumkan pada tanggal 19 Juni 2014
malam .