BAB II

LANDASAN TEORI
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Acute Decompensated Heart Failure Suatu kegagalan jantung dalam
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh (Purnawan Junadi, 1982 :
79)
Gagal jantung kongestif adalah ketidak mampuan jantung untuk
memopa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jarngan
terhadap oksigen dan nutrien dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung
yang berkaitan jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai
peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Padila, 2012: 365).
Acute Decompensated Heart Failure merupakan gagal jantung akut
yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala
gejala atau tanda tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Disfungsi ini
dapat berupa disfungsi sistolik maupun diastolik, abnormalitas irama jantung,
atau ketidakseimbangan preload dan afterload. Acute Decompensated Heart
Failure dapat merupakan serangan baru tanpa kelainan jantung sebelumnya,
atau dapat merupakan dekompensasi dari gagal jantung kronik (chronic heart
failure) yang telah dialami sebelumnya. Acute Decompensated Heart Failure
muncul bila cardiac output tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh.

2.

Anatomi Fisiologi
Jantung merupakan sebuah organ dalam tubuh manusia yang termasuk
dalam system sirkulasi. Jantung bertindak sebagai pompa sentral yang
memompa darah untuk mengantarkan bahan-bahan metabolisme yang
diperlukan keseluruh jaringan tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme
untuk dikeluarkan dari tubuh (Ns Andra Saferi Wijaya dan Ns Yessie Mariza
Putri, 2013)

Sistem sirkulasi memiliki 3 komponen yaitu :

a. Jantung
Pompa yang melakukan tekanan terhadap darah agar timbul gradient dan darah
dapat mengalir keseluruh tubuh.
b. Pembuluh darah
Saluran untuk mendistribusikan darah dari jantung ke semua bagian tubuh dan
mengembalikannya ke jantung. Terbagi atas tiga tipe pembuluh darah, yaitu :
1) Pembuluh arteri, yang berfungsi untuk mengankut oksigen melalui darah
dari jantung keseluruh jarinngan tubuh, mengecil seiring perjalanannya
menjauhi jantung.
2) Pembuluh kapiler, yang merupakan penghubung antara pembuluh arteri dan
vena. Lapisan dinding yang tipis memudakan oksigen, nutrisi, karbon
dioksida, dan bahan sisa lainnya keluar atau masuk ke organ sekitarnya.
3) Pembuluh vena, yang berfungsi untuk menyalurkan aliran darah yang berisi
bahan sisakembali kejantung untuk dipecahkan dan dikeluarkan dari tubuh.
Pembulu vena semakin membesar ketika mendekati jantung.

c. Darah
Medium teransportasi dimana darah akan membawah oksigen dan nutrisi.
Darah berjalan melalui system sirkulasi ke dan dari jantung melalui 2 lenkung
vaskuler (pembuluh darah) yang terpisah. Sirkulaasi paru terdiri atas lengkung
tertutup atas pembuluh darah yang mengangkut darah antara jantung dan paru.
Sirkulasi sistemik terdiri atas pembulu darah yang menganngkut antara jantung
dan sistem organ. Walaupun secara anatomis jantung adalah suata organ, sisi
kanan dan kiri jantung berfungsi sebagai dua pompa yang terpisa. Jantung
terbagi atas separuh kanan dan kiri serta memiliki empat ruang, bilik bagian
atas dan bawah di kedua belahannya. Bilik bagian atas disebut dengan atrium
yang menerima darah yang kembali kejantung dan memindahkannya ke bilik
bawah, yaitu ventrikel yang berfungsi memompa darah dari jantung.

Gambar : Anatomi fisiologi jantung

http://www.scribd.com (01/06/2015_11.00).
3.

Etiologi

Menurut Smeltzer dan Bare (2002: 806), penyebab dari gagal jantung yaitu:
a.

Kelainan otot jantung menyebabkan menurunnya kontraktilitas

jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup
aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau
inflamasi.

b.

Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium

karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan
asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokard (kematian sel
jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

c.

Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)

meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertropi serabut otot jantung. Sehingga tidak dapat berfungsi secara normal
dan akhirnya terjadi gagal jantung.

d.

Penyakit jantung lain, Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat

penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengarui
jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah
melalui jantung (mis., stenosis katub semiluner), ketidakmampuan janung
untuk memompa darah (mis., tamponade, perikardium, perikarditis,
konstriktif atau sternosis katup Arterio Ventrical), peningkatan mendadak
afterload akibat meningkatnya tekanan darah sistemik (hipertensi malingna)
dapat menyebabkan gagal jantung meskipun tidak ada hipertrofi miokardial.

e.

Peradangan dan penyakit miocardium degeneratif, berhubungan

dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut
jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

f.

Faktor sistemik, terdapat jumlah faktor yamg berperan dalam

perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme
(mis.,

demam,

tirotoksikosis).

Hipoksia

dan

anemia

memerlukan

peningkatkan curah jantung untuk memenuhi suplai oksigen ke jantung.

Asidosis (Respiratorik atau Metabolik) dan abnormalitas elektrolik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.
4.

Patofisiologis

Jantung yang abnormal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan

metabolisme

dengan

menggunakan

mekanisme

yang

berfariasi

untuk

mempertahankan kardiah output menurut Padila (2012: 366) yaitu meliputi:

a.

Respon sistem saraf simpatis terhadap baroresepon atau kemoreseptor.

b.

Mengencangkan dan melebarkan otot jantung untuk menyesuaikan

terhadap peningkatan volume.

c.

Vasokontriksi arterirenal dan aktivasi system renin angiotensin.

d.

Respon terhadap serum redium dan regulasi dan regulasi ADH dan
reabsorbsi terhadap cairan.
Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume

darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi vaskuler

oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendek waktu pengisian
ventrikel dari arteri coronaria. Menurunnya Cardiac Output dan menyebabkan
oksigenasi yang tidak adekuat ke miokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi
menyebabkan peningkatan tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertropi)
terutama pada jantung iskemik atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan
mekanisme pemompaan (Padila, 2012: 366).

Jantung yang normal dapat berespons terhadap peningkatan kebutuhan

metabolisme yang menggunakan mekanisme kompensasi

yang bervariasi

untuk mempertahankan kardiak output. Ini mungkin meliputi respons system

syaraf simpatetik terhadap baro reseptor atau kemoreseptor, pengencangan
dan pelebaran otot jantung unuk menyesuaikan terhadap peningkatan volume,

vasokonstyrinksi arteri renal dan aktivasi system renin angiotensin serta

respon terhadap serum-serum sodium dan regulasi ADH dari reabsorbsi
cairan.
5.

Manisfestasi Klinis
a. Gagal jantung kiri
Menyebabkan kongestif, bendungan pada paru dan gangguaan pada
mekanisme control pernapasan Gejala:
1) Dispnea
2) Orthopnea
3) Paroximal nocturnal dispnea
4) Batuk
5) Mudah lelah
6) Ronchi
7) Gelisa
8) Cemas
b. Gagal jantung kanan
Menyebabkan peningkatan vena sistemik Gejala:
1) Oedema perifer
2) Peningkatan BB
3) Distensi vena jugularis
4) Hepatomegaly
5) Asites
6) Pitting edema
7) Anorexia
8) Mual dan lain-lain
c. Secara luas peningkatan COP dapat menyebabkan perfusi oksigen
kejaringan rendah, sehingga menimbulkan gejala:
1) Pusig
2) Kelelahan
3) Tidak toleran terhadap aktivitas dan panas
4) Ekstermitas dingin
d. Perfusi pada ginjal dapat menyebabkan pelepasan renin serta sekresi
aldosterone dan retensi cairan dan natrium yang menyebabkan peningkatan

6.

volume intravaskuler.
Pemeriksaan Penunjang
a. Radiogram dada
1) Kongesti vena paru

2) Redistribusi pvaskuler pada lobus-lobus atas paru dan kardiomegali

b. Kimiah darah
1) Hiponatremia
2) Hiperkalemia pada tahap dari gagal jantung
3) BUN dan kratinin meningkat
c. Urine
1) Lebih pekat
2) BJ meningkat
3) Na meningkat
d. Fungsi hati
1) Pemanjangan masa protombin
2) Peningkatan bilirubin dan enzim hati (SGOT dan SGPT meningkat)
7.

Komplikasi
a. Edema paru akut terjadi akibat gagal jantung kiri.
b. Syok kardiogenik: stadium dari gagal jantung kiri, kongestif akibat
penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke organ
vital (jantung dan otak).
c. Episode trombolitik
Thrombus terbentuk karena imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi
dengan aktivitas thrombus dapat menyumbat pembuluh darah
d. Efusi perikardial dan tamponade jantung.
Masuknya cairan kekantong pericardium, cairan dapat meregangkan
pericardium sampai ukuran maksimal. COP menurun dan aliran balik vena
kejantung tamponade jantung.

8.

Penatalaksanaan Bertujuan untuk:

a. Mengurangi beban kerja jantung
Melalui pembatasan aktivitas fisik yang ketat tanpa menimbulkan
kelemahan otot-otot rangka.
b. Mengurangi beban awal
1) Pembatasan garam
2) Pemberian diuretic oral
c. Meningkatkan kontraktilitas Dengan pemberian obat inotropic
d. Mengurangi beban akhir
Pemberian vasodilator seperti hidralazin dan nitrat yang menimbulkan
dilatasi anyaman vaskuler melalui 2 cara:

1) Dilatasi lansung otot polos pembuluh darah

2) Menghambat enzim konversi angiotensin
B. Konsep Dasar Keperawatan
Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam kelangsungan hidup
pasien dan aspek-aspek pemeliharaan , rehabilitative, dan preventif perawatan
kesehatannya. Menurut shore, untuk sampai pada hal ini, propesi keperawatan
telah mengidentifikasi proses pemecahan masalah yang menghubungkan elemen
yang paling di ingin kan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling
relevan dari system teori, dengan menggunakan metode ilmiah (Taqiyayah
Bararah dan Muhammad Jauhar, 2013 : 9).
Proses keperawatan ini diperkenalkan pada tahun 1950 an sebagai proses
yang terdiri atas tiga tahap, yaitu dimulai dari Pengkajian, Perencanaan, dan
Evaluasi yang didasarakan pada metode

ilmiah pengamatan, pengukuran,

pengumpulan data, dan penganalisaan temuan.

1. Penkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan
kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis,
pisikologis, social, dan spiritual. Kemampuan perawat yang diharapkan dalam
melakukan pengkajian adalah mempunyai kesadaran atau tilik diri, kemampuan
mengobservasi dengan akurat, kemampuan berkomunikasi teraputik dan
senantiasa mampu berespon secara efektif(Taqiyayah Bararah dan Muhammad
Jauhar, 2013 : 11).
Menurut Doenges, M. E, (2000: 52), data dasar pengkajian pasien dengan
acute decompensated Heart Failure yang perlu dikaji adalah :
Data dasar pengkajian fisik

a. Aktivitas atau istirahat gejala:

1) Keletihan, kelelahan terus sepanjang hari
2) Insomnia
3) Nyeri dada dengan aktivitas
4) Dispnea pada saat istirahat atau pada pengerahan tenaga
Tanda.:
Gelisah, perubahan status mental: letargi, TTV berubah pada aktivitas
b. Sirkulasi gejala:
1) Riwayat hipertensi, MCI, episode gagal jantung kanan sebelumnya
2) Penyakit katub jantung, bedah jantung, endocarditis, SLE, anemia, syok
septic, bengkak pada kaki, telpak kaki, abdomen, sabuk terlalu kuat
(pada gagal jantung kanan).
Tanda :
1) TD mungkin menurun (gagal pemompaan), normal GJK ringan kronis atau
tinggi(kelebihan volume cairan atau peningkatan TD)
2) Tekanan nadi menunjukan peningkatan volume sekuncup
3) Frekuensi jantung takikardi (gagal jantung kiri)
4) Irama jantung: sistemik, misalnya; fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel
premature atau takikardi blok jantung
5) Nadi apical distritmia, missal : PMI mungkin menyebar dan berubah
secara inferior kiri
6) Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostok, S4 dapat terjadi S1 dan S2
mungkin lemah
7) Murmur sistolik dan diastolikdapat menandakan adanya katup atau
insiufisieni
8) Nadi: nadi perifer berkurang, perubhan dalam kekuatan denyutan dapat
terjadi, nadi sentral mungkin kuat, missal : nadi jugularis coatis
abdomenial terlihat
9) Warna kulit: kebiruan, pucat, abu-abu, sianotik
10) Punggung kuku: pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat
11) Hepar : pembesaran atau dapat teraba, reflek hepato jugularis
12) Bunyi nafas : krekelrs ronchi
13) Edema : mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada
ekstermitas
14) DVJ
c. Integritas ego gejala:

1) Ansetas, khawatir, takut

2) Stress yang berhubungan dengan penyakit atau finasial
Tanda :
Berbagai manifestasi perilaku, misal : ansetas, marah, ketakutan
d. Eliminasi gejala:
Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare atau konstipasi
e. Makanan atau cairan gejala :
1) Kehilangan nafsu makan
2) Mual atau muntah
3) Penambahan BB signifikan
4) Pembengkakan pada ekstermitas bawah
5) Pakaian atau sepatu terasa sesak
6) Diet tinggi garam atau makanan yang di proses, lemak gula atau

f.

g.

h.

i.

kafein
7) Penggunaan diuretic
Tanda :
1) Penambah BB cepat
2) Distensi abdomen (asites), edema (umum, dependen, atau pitting)
Hygiene gejala:
Keletihan, kelemahan, kelemahan selama aktivitas perawatan diri
Tanda:
Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal
Neurosensory gejala:
Kelemahan, peningkatan episode pingsan
Tanda:
Latergi, kuat fiker, disorentasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung
Nyeri atau kenyamanan gejala:
1) Nyeri dada, angina akut atau keronis
2) Nyeri abdomen kanan atas
Tanda :
1) Tidak tenang, gelisah
2) Fokus menyempit (menarik diri)
3) Perilaku melindungi diri
Pernapasan gejala:
1) Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal
2) Batuk dengan atau tanpa sputum
3) Riwayat penyakit paru kronis
4) Penggunaan bantuan pernapasan, missal oksigen atau midikasi
Tanda :

1) Pernapasan takipnea, napas dangkal, pernapasan laboral, pengguna

otot aksesori
2) Pernapasan nasal faring
3) Batuk kering atau nyaring atau non produktif atau mungkin batuk
terus menerus dengan atau tanpa sputum
4) Sputum : mungkin bercampur darah, merah muda atau berbui, edema
pulmonal
5) Bunyi napas : mungkin tidak terdengar dengan krakels banner dan
mengi
6) Fungsi mental : mungkin menurun, letalgik, kegelisahan, warna kulit
pucat atau sianosis
j. Pemeriksaan penunjang
1. Radiogram dada
a) Kongesti vena patuRadistribusi vascular pada lobus-lobus atas paru
b) Kardiomegali
2. Kimia darah
a) Hiponatremia
b) Hiperkalemia pada tahap dari gagal jantung
c) BUN dan kreatinin meningkat
3. Urine
a) Lebih pekat
b) BJ meningkat
c) Na meningkat
4. Fungsi hati
a) Pemanjangan masa protombin
b) Peningkatan bilirubin dan enzim hati (SGOT dan SGPT meningkat)
2. Diagnose Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu dan
kelompok.

Mana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan

memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan,

membatasi, mencegah, dan mengubah (Nursalam, 2008: 59).

Tujuan diagnosa keperawatan adalah untu mengidentifikasi masalah

dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit, faktor-faktor
yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah, dan kemampuan klien untuk
mencegak atau menyelesaikan masalah (Nursalam, 2008: 60).
Menurut (Ns Andra Saferi Wijaya dan Ns Yessie Mariza Putri, 2013 : 165),
diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Acute
dekompensated Heart Failure adalah :
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miocard, perubahan structural, perubahan prekukensi, irama dan konduksi
listrik
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai
oksigen dengan kebutuhan tubuh
c. Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane kapiler alveolus
d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtris
glomerulus atau meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air
e. Kecemasan berhubungan dengan kesulitan nafas dan kegelisahan akibat
oksigenasi yang tidak adekuat
f. Perubahan nutrisi : kurang dari kebututhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual dan muntah
g. Resiko kurang pengetahuan mengenai program perawatan berhubungan
dengan tidak bias menerima perubahan gaya hidup baru yang di anjurkan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret, secret
tertahan, secret kental, peningkatan energy dan kelemahan
3. Perencanaan Keperawatan

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miocard, perubahan structural, perubahan prekukensi, irama dan konduksi
listrik
a) Kriteria Hasil
- Menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima
(distritmia terkontrol atau hilang)
- Bebas gejala gagal jantung
- Melaporkan penurunan episode dyspnea, angina
- Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung
b) Intervensi
1) Kaji frekuensi irama jantung
2) Catat bunti jantung
3) Palpasi nadi perifer
4) Pantau tekanan darah
5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
6) Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan
atau konsentrasi urine
7) Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi
c) Rasional
1) Untuk mengkompensasi penurunan kontrak tilitas ventri kuler
2) S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa
3) Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi
radial, popliteal, dorsalis pedis, dan postibial.
4) Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat
meningkat sehubungan dengan SVR
5) Pucat menunjukan menurunnya perfusi perifer sekunder
terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasekonstriksi, dan
anemia
6) Ginjal berespon untuk menurun kan curah jantung dengan
menahan cairan dan natrium
7) Tipe dan dosis diuretic tegantung pada derajat gagal jantung
dan status fungsi ginjal
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara
suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh

a) Kriteria Hasil
- erpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan
- Memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri
- Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat di ukur
b) Intervensi
1) Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivita
2) Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas
3) Kaji presipitator atau penyebab kelemahan atau contoh
pengobatan
4) Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas
5) Berikan bantuan dalam perawatan aktivitas perwatan diri sesuai
indikasi
6) Kolaborasi mengimplementasikan program rehabilitas jantung
atau aktivitas
c) Rasional
1) Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek
obat (vasolidasi), perpindahan cairan (diuretic) tau pengaruh
pungsi jantung
2) Penurunan atau

ketidak

mampuan

miokardium

untuk

meningkat kan volume sekuncup selama aktivitas

3) Kelemahan adalah beberapa efek samping obat
4) Dapat menunjukan peningkatan dekompensasi jantung dari
pada kelebihan aktivitas
5) Pemenuhan kebutuhan
mempengaruhi

stress

perawatan
miokard

atau

diri

pasien

kebutuhan

tanpa
oksigen

berlebihan
6) Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung
atau komsumsi oksigen berlebihan
c. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane kapiler alveolus
a) Kriteria hasil

Mendemostrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada

jaringan di tunjukan oleh GDA atau oksimetridalam rentang

normal
Bebas gejala distress pernapasan
Berpartisipasi dalam program

pengobatan

dalam

batas

kemampuan atau situasi

b) Intervensi
1) Auskultasi bunyi nafas, catat krekels, mengi
2) Anjurkan pasien batuk efektif
3) Beri posisi semi fowler
4) Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
5) Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi
c) Rasional
1) Mengatakan adanya kongesti paru atau pengumpulan skret
2)
3)
4)
5)

menunjukan kebutuhan untuk intervensi lanjut

Membersikan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen
Meningkatkan paru maksimal
Meningkatkan konsentrasi oksigen
Meningkatkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas

d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtris

glomerulus atau meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air
a) Kriteria hasil
- Mendemostrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan
-

masukan dan pengeluaran

Bunyi nafas bersih atau jelas
Tanda vital dalam rentang yang dapat di terima
Berat badan stabil
Tidak ada edema
Menyatakan pemahaman tentang atau pembatasan cairan

individual
b) Intervensi
1) Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari
dimana diuresis terjadi
2) Pantau atau hitung kesimbangan pemasukan dan pengeluaran
selama 24 jam
3) Pertahankan duduk atau tira baring dengan posisi semi fowler

4) Timbang berat badan

5) Kaji distensi leher dan pembulu perifer
6) Selidiki keluhan dyspnea ekstrem tiba-tiba
c) Rasional
1) Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khususnya selama
sehari) karena penurunan perfusi ginjal
2) Trapi diuretic dapat disebabkan oelh kehilangan cairan tiba-tiba
atau berlebihan (hipovolemia) meskipun edema atau asites
masih ada
3) Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis
4) Catat perubahan ada atau hilangnya edema tsebagai perespon
terhadap terapi
5) Retensi cairan

berlebihan

dapat

dimanifestasikan

oleh

pembendungan vena dan pembentukan edema

6) Dapat menunjukan terjadinya komplikasi
e. Kecemasan berhubungan dengan kesulitan nafas dan kegelisahan akibat
oksigenasi yang tidak adekuat
a) Kriteria hasil
- Menyatakan kesadaran perasaan ansietas
- Melaporkan penurunan atau terkontrol
- Menunjukan relaksasi
- Menunjukan perilaku menangani stress
b) Intervensi
1) Pantau respon fisik
2) Berikan tindakan kenyamanan
3) Kaji keefektifan koping dengan stressor
4) Libatkan pasien atau orang terdekat dalam rencana perawatan
5) Anjurkan pasien melakukan teknik rileksasi
c) Rasional
1) Membantu menentukan derajat cemas sesuai jantung
2) Membantu perhatian mengarahkan kembali dan meningkatkan
3) Sehubungan dengan terapi pada aktivitas sehari-hari
4) Keterlibatan akan membantu memfokuskan perhatian pasien
dalam arti positif dan memberikan rasa control
5) Memberikan arti penghilangan respos ansietas

f. Perubahan nutrisi : kurang dari kebututhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual dan muntah
a) Kriteria hasil
- Berat badan ideal
- Napsu makan meningkat
- Porsi makan dihabiskan
b) Intervensi
1) Kaji kebiasaan diet, masukkan makanan saat ini
2) Auskultasi bunyi usus
3) Berikan perawatan oral sering, buang sekret
4) Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat
5) Timbang berat badan sesuai
indikasi
6) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet
c) Rasional
1) Pasien distres pernafasaan akut sering anoreksia karena
dispnea, produksi sputum dan obat
2) Penurunan /hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan
motilitas
3) Rasa tak enak, bau dan

pencegah utama terhadap napsu

makan dan dapat membuat mual muntah

4) Dapat menghasilkan distensi abdomen dan gerakan diafragma
5) Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori
6) Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situas
g. Resiko kurang pengetahuan mengenai program perawatan berhubungan
dengan tidak bias menerima perubahan gaya hidup baru yang di anjurkan
a) Kriteria hasil
- Klien memahami penyakit
- Klien tidak bertanya
- Klien tidak bingung
b) Intervensi
1) Kaji kemapuan klien untuk belajar
2) Identifikasi gejalah yang harus dilaporkan ke perawat
3) Tekankan pentingnya mempertahankan protein tinggi dan diet
karbohidrat
c) Rasional
1) Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan
ditingkatkan pada tahapan individu
2) Dapat menunjukan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit

3) Memenuhi kebutuhan metabolik membantu meminimalkan

kelemahan dan meningkatkan penyembuhan
h. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret,
secret tertahan, secret kental, peningkatan energy dan kelemahan
a) Kriteria hasil
1) Skret berkurang
2) Jalan napas kembali normal
3) Suara napas normal
b) Intervensi
1) Kaji fungsi pernafasan atau bunyi napas
2) Bantu pasien untuk batuk dan lathan nafas dalam
3) Bantu pasien posisi semi fowler tinggi
4) Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; penghisapan sesuai
keperluan
5) Pertahankan masukan cairan sedikit 2500 ml/hari
6) Berkolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi
c) Rasional
1) Penurun bunyi nafas dapat menunjukkan atelectasis
2) Meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk
dikeluarkan
3) Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan
uapaya pernafasan
4) Mencegah obstruksi/ aspirasi.
5) Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret
sehingga mudah dikeluarkan
6) Menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk
memudahkan pembersihan