SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA

DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a.
b.
c.
d.
e.

Nama
: IANATUL MAGFIROH
Tempat, Tanggal Lahir
: Tarik, Sidoarjo 05 Mei 1991
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan Tertinggi
: S1 / Pendidikan Matematika / 2013
/ Jurusan/ Tahun Lulus
f. Formasi Jabatan yang dilamar:
Guru
Matematka
Pertama
(Pemerintah Kab. Seruyan)
g. Alamat Langkap
: Jl.Mulyono No.03 A Rt.012 Rw.004 Kuala
Pembuang I
Kec. Seruyan Hilir Kabupaten Seruyan
Kalteng
Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah
Kabupaten Seruyan menyatakan dengan sungguh- sungguh kejujuran,
tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :
1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan. Saya bersedia dan
sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang
telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 8
(delapan) tahun masa kerja.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu)
tersebut diatas. Saya bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp.
25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kuala Pembuang, 25 September

2014
Mengetahui
Orang Tua/ Wali

Yang membuat pernyataan,

( Drs.ZARKASI )

( IANATUL MAGFIROH S.pd )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA

DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a.
b.
c.
d.
e.

Nama
: SUGIAWAN
Tempat, Tanggal Lahir
: RANTAU PULUT, 16 FEBRUARI 1992
Jenis Kelamin
: LAKI - LAKI
Agama
: ISLAM
Pendidikan Tertinggi
: D III / GIZI / 2013
/ Jurusan/ Tahun Lulus
f. Formasi Jabatan yang dilamar:
NUTRISIONIS PELAKSANA
g. Alamat Langkap
: JALAN SAMUDIN RT 002 RW 001
KEL. KUALA PEMBUANG I KEC. SERUYAN
HILIR

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah

Kabupaten Seruyan menyatakan dengan sungguh- sungguh, kejujuran,
tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia
1 Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan. Saya bersedia dan
sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang
telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.
2 Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 8
(delapan) tahun masa kerja.
3 Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu)
tersebut diatas. Saya bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp.
25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kuala Pembuang, 27 September

2014
Mengetahui
Orang Tua/ Wali

Yang membuat pernyataan,

( FITRIYAH )

( SUGIAWAN )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA

DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a.
b.
c.
d.
e.

Nama
: ARI NUGRAHENI KUSUMAWARDANI, SE
Tempat, Tanggal Lahir
: Jakarta, 27 Januari 1983
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan Tertinggi
: S1 / Ekonomi Manajemen/
/ Jurusan/ Tahun Lulus
f. Formasi Jabatan yang dilamar:
Analis Kependudukan
g. Alamat Langkap
: Jl. Brigjend Katamso Rt. 005 Kuala
Pembuang I
Kec. Seruyan Hilir Kabupaten Seruyan
Kalteng
Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah
Kabupaten Seruyan menyatakan dengan sungguh- sungguh kejujuran,
tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :
1 Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan. Saya bersedia dan
sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang
telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.
2 Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 8
(delapan) tahun masa kerja.
3 Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu)
tersebut diatas. Saya bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp.
25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kuala Pembuang,
2014
Mengetahui
Orang Tua/ Wali

( ..)

September

Yang membuat pernyataan,

(ARI NUGRAHENI
KUSUMAWARDANI, SE)