Case Report DBD
Case Report DBD
DEMAM DENGUE
OLEH:
PEMBIMBING:
dr. Fedriyansyah, Sp.A.,
M. Kes.
dr. Etty Widyastuti, Sp.A.
STATUS PASIEN
Nomor Rekam Medik
: 415046
Tanggal dan Pukul Masuk RSAM : 27 Mei 2015 / 14.30 WIB
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Suku
Alamat
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
: An. Ch
: Perempuan
: 10 bulan
: Islam
: Jawa
: Teluk Betung
: Tn. H
: 24 tahun
: Wiraswasta
: Ny.D
: 22 tahun
: Ibu rumah tangga
RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
Keluhan Utama :
Demam
Keluhan
Tambahan :
BAB cair
Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga.
Riwayat Persalinan
Pasien dilahirkan cukup bulan, dan secara
normal
ditolong oleh bidan. Menurut ibu, bayi
menangis kuat
saat dilahirkan dan badan bayi tidak biru.
Riwayat Kelahiran
Lahir di
: Bidan
Cukup bulan/ tidak : Cukup bulan
Berat badan
: 3200g
Panjang badan : 48 cm
Cacat
:Anak ke:1
Riwayat Makanan
0 6 bulan : ASI + bubur
6 9 bulan : ASI + bubur
9 10 bulan : ASI + bubur
Kesan
Kualitas: Anak memiliki riwayat makan tidak
sesuai
Riwayat Imunisasi
BCG
:
DPT
:
Campak
Hepatitis
Polio
:
Kesan
Anak mendapat imunisasi dasar lengkap
sesuai umur
STATUS PRESENT
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Suhu
: 36,5 oC
Frekuensi nadi
: 148x/menit
Frekuensi nafas : 58x/ menit
Berat Badan
: 8,6 kg
Lingkar Lengan : 12 cm
Status gizi BB/PB
: Baik
Kesan
: Baik
STATUS GENERALIS
Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang
Menyeluruh
Pucat
: Tidak Ada
Sianosis
: Tidak Ada
Ikterus
: Tidak Ada
Oedem
: Tidak Ada
Turgor
: Normal
Pembesaran KGB : Tidak Terdapat
Pembesaran
KEPALA
Muka
: Normal
Rambut
: Tumbuh Normal, warna hitam
Ubun ubun Besar : Lunak, tidak cekung
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, tidak
ikterik
Telinga
: Simetris, tidak ada serumen
Hidung
: Septum Deviasi (-), sekret (-),
NCH (-)
Mulut
: Bibir kering (-) faring hiperemis
(-),
lidah kotor (-)
LEHER
Leher
: Simetris, massa (-)
Trachea: Deviasi trakea (-), tanda infeksi (-), massa (-)
KGB : Pembesaran (-)
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, tanda infeksi (-),
massa (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
PARU
Inspeksi: Pernapasan simetris, massa (-)
Palpasi
: Vokal fremitus simetris, NT (-)
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)
ABDOMEN
Inspeksi: Cembung dan lemas, massa (-)
Palpasi
: Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
Status Neorologis
a) Motorik : koordinasi baik
b) Sensorik: normal
PENILAIAN
Gerak
Kekuatan otot
Tonus
SUPERIOR
INFERIOR
KA/KI
Normal/normal
KA/KI
Normal/normal
5/5
5/5
Normotonus/nor Normotonus/nor
Klonus
motonus
-/-
motonus
-/-
Atropi
Eutropi/eutropi
Eutropi/eutropi
OTONOM
Miksi: Normal , Defekasi: Normal, Salivasi: Normal
: 10,8 gr/dl
35,2 %
4.370/ul
: 12.000/ul
5,56 jt/ul
SGOT/SGPT: 138/26
Malaria
: (-)
Ig M/ Ig G
: (+)/(-)
RESUME
27 Mei 2015 pukul 14.30 WIB An. Ch// 10
bulan/8,6 kg/72 cm
Demam 4 hari SMRS, BAB cair 2 hari SMRS
3x/hari , 1/2 gelas belimbing, ampas (+) darah
dan lendir (-), Minum (+) ASI
CM, sakit sedang, T : 36,5 oC, RR : 58x/ menit, HR :
148x/menit. Tes Rumple leed (+). PF jantung dan
paru dbn, hepar dan lien tidak membesar.
Laboratorium Hb 10,8 gr/dl, Ht 35,2 %, Leukosit
4.370/ul, Trombosit 12.000/ul, Eritrosit 5,56 jt/ul.
SGOT/SGPT 138/26, Malaria (-) dan Ig M/Ig G (+)/
(-).
DIAGNOSIS KERJA
Demam Dengue Dengan Diare Akut Tanpa
Dehidrasi
DIAGNOSIS BANDING
Demam Dengue
Demam berdarah dengue
Chikungunya
Infeksi Saluran Kemih
Penatalaksanaan UGD
IVFD RL XV gtt/menit
Paracetamol 3x 1/2 cth
Prognosis
Quo ad Vitam
: bonam
Quo ad Fungtionam : bonam
Quo ad Sanationam : bonam
FOLLOW UP
Tanggal dan
Perjalanan Penyakit
Instruksi Dokter
Jam
27 Mei 2014
Ruangan
S/ Demam + BAB cair
P/
15.30 WIB
O/
IVFD RL XV gtt/menit
BB : 8,6 kg
T = 36,5 oC,
Paracetamol syr 3 x
HR= 148x/menit,
RR= 58x/menit,
Hasil lab :
Hemoglobin: 10,8 gr/dl
Hematokrit: 35,2 %
Leukosit : 4.370/ul
Trombosit
: 12.000/ul
: (+)/(-)
cth
Tanggal dan
Perjalanan Penyakit
Jam
28 Mei 2014 S/ Demam (+) BAB cair (+)
P/
07.00 WIB
O/
BB : 8,6 kg
T = 37,0 oC,
HR= 148x/menit
Instruki Dokter
RL
XIII
gtt/menit
-
RR= 50x/menit
st. generalis:
IVFD
Paracetamol 3x
cth
Cek
DL,
Trombosit
Ht,
Perjalanan Penyakit
Instruksi Dokter
Ruangan
29 Mei 2014
P/
07.00 WIB
O/
BB : 8,6 kg
T = 37,4 oC,
HR= 140x/menit,
RR= 48x/menit,
Hasil lab :
Hemoglobin : 10,1 gr/dl
Hematokrit : 33 %
Leukosit : 8.770/ul
Trombosit
: 28.000/ul
LED
: 10 mm/jam
Ht : 6,67%
A/ Demam Dengue
Paracetamol 3x cth
Perjalanan Penyakit
Instruksi Dokter
Ruangan
30 Mei 2014
P/
07.00 WIB
O/
BB : 8,6 kg
T = 37,0 oC,
Ampisilin
HR= 142x/menit,
-
31 Mei 2014
A/ Demam Dengue
S/ Demam (-) BAB cair (-)
07.00 WIB
O/
BB : 8,6 kg
T = 36,7 oC,
RR= 40x/menit,
Hasil lab :
Hemoglobin : 11,1 gr/dl
Hematokrit : 33 %
Leukosit : 8.400/ul
Trombosit
: 58.000/ul
A/ Demam Dengue
mg/12
jam
RR= 48x/menit,
HR= 140x/menit,
300
Paracetamol 3x cth
Cek Hb, Ht, Trombosit
P/
IVFD RL XIII gtt/menit
Perjalanan
Penyakit
1 Juni 2014
07.00 WIB
O/
BB : 8,6 kg
T = 36,8 oC,
HR= 140x/menit,
RR= 40x/menit,
Pasien dipulangkan
dalam keadaan baik atas
izin dokter
Instruksi Dokter
Ruangan
P/
-
B-kompleks 3x1
ANALISIS KASUS
DIAGNOSIS KERJA DEMAM DENGUE + DIARE
AKUT TANPA DEHIDRASI?
PASIEN
TEORI
ANAMNESIS
-Demam 4 hari
-R/ gusi berdarah ataupun
epitaksis (-)
-BAB cair
Demam Dengue
Demam yang sifatnya
akut tanpa disertai
dengan perdarahan
spontan, tes rumple
leed positif.
(SEARO,2011)
PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK
Sakit sedang dengan T:36,5,
HR:148x/menit dan RR: 58x / menit. Tes
rumple leed (+).
Konjungtiva anemis (-)
Tanda dehidrasi yaitu UUB tidak
cekung, bibir dan mukosa mulut tidak
kering.
Thoraks, jantung, paru, abdomen tak.
Turgor kulit normal.
PASIEN
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hb 10,8 gr/dL
Ht 35,2%
Leukosit 4.370/ul
Trombosit 12.000/ul
Trombositopenia tanpa
adanya peningkatan kadar
hematokrit
Dari hasil pemeriksaan serologi
dengue didapatkan IgM postif
sedangkan IgG negatif.
TEORI
Adanya trombositopenia
tanpa disetai dengan
peningkatan kadar
hematokrit.
Hal ini juga diperkuat
dengan tes serologi yang
menunjukkan serologi
dengue yaitu IgM postif
yang menyatakan infeksi
virus dengue bersifat
primer pada pasien
tersebut (SEARO,2011).
CHIKUNGUNYA?
Demam mendadak, diikuti kulit
yang merah. Kejang dapat terjadi
pada 1/3 pasien.
Setelah 3-5 hari demam, timbul
ruam makulopapuler minimal
dan limfadenopati,
pembengkakan kelopak mata,
faringitis, gejala dari penyakit
traktus respiratorius bagian atas
sering terjadi.
Infeksi chikungunya lebih cepat
durasinya dibandingkan dengan
dengue, hampir 50% anak
dengan chikungunya mengalami
demam yang berakhir dalam 72
jam setelah onset (IDAI, 2012).
CHIKUNGUNYA
Demam sudah 4 hari
SMRS, GK seperti kulit
yang merah,
limfadenopati, injeksi
konjugtiva,
pembengkakan kelopak
mata, dan faringitis
tidak ditemukan
pada pasien.
ISK ?
ISK
RAWAT INAP?
Keputusan untuk merawat anak
di RS bergantung pada situasi
klinis dan keadaan keluarga.
Anak sebaiknya dirawat di
rumah sakit jika hasil
pemeriksaan laboratorium
minimal didapatkan Hb, Ht
normal dan nilai trombosit <
100.000/ul (IDAI,2012)
PASIEN
Tampak sakit sedang
Demam disertai BAB
cair sebanyak 3x/hari.
Hb 10,8 gr/dl dan
trombosit 12.000
TERAPI ?
Cukup minum (1,5-2L/hari)
untuk mencegah dehidrasi.
Selain ASI dapat ditambah
dengan air putih/teh,namun
lebih baik jika diberikan cairan
elektrolit seperti jus buah,
oralit, atau air tajin (IDAI,
2014).
Jika tidak mau minum,
muntah/nyeri perut yang
berlebihan, maka cairan IV
rumatan perlu diberikan
(IDAI,2012)
PASIEN
Pada pasien ini
diberikan cairan
dengan kecepatan XIII
(tetesan makro) yang
didapatkan dari rumus:
kebutuhan cairan (usia) x BB x jenis
infus (20)
24 (jam) x 60
Menit
PASIEN
TERAPI
TEORI
simptomatik antipiretik
parasetamol 1015mg/KgBB/kali diberikan
apabila suhu >38C
dengan interval 4-6 jam
Parasetamol sirup
cth atau 93,75mg/kali
pemberian,
Dosis yang seharusnya
diberikan berdasarkan
berat badan pasien
yakni 86 mg-129 mg.
Dosis ini sudah sesuai
dengan kebutuhan dan
keadaan pasien.
PASIEN
TERAPI
TEORI
Untuk mengatasi
diare akut pada anak
tanpa tanda dehidrasi
pasien dapaat diberikan
zinc dan oralit (Lintas
Diare, 2011).
Oralit 50-100 ml/BAB
cair
PASIEN
ANTIBIOTIK ?
Indikasi pemberian
antibiotik pada anakjika
penyakit yang diderita
disebabkan bakteri seperti
penyakit ISPA yang tidak
sembuh, demam tinggi
yang susah sembuh.
PROGNOSIS?
Prognosis pada kasus ini bonam. Walaupun demam
dengue / demam berdarah dengue mengkhawatirkan
bagi orangtua, prognosis pada anak cukup baik.
Keinginan minum anak yang cukup baik, kebutuhan
cairan yang selalu tercukupi, dan kondisi anak yang
sudah tidak tampak sakit sedang lagi dan sudah
bergerak aktif.
MEMULANGKAN PASIEN?
Tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik, nafsu makan/minum membaik,
secara klinis tampak perbaikan, hematokrit
stabil, jumlah trombosit >50.000/ml, dan
tidak dijumpai distress pernapasan.
DAFTAR PUSTAKA
Hadinegoro, Sri Rezeki dkk. 2012. Buku Ajar Infeksi dan Penyakit
Tropis Edisi Kedua. 2012. Ikatan Dokter Anak Indonesia.