SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN BEASISWA

Hal

: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA

tahun 2015

Yth. Rektor
c/q. Pembantu Rektor III
Universitas Sriwijaya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:

Nim

..

Fakultas

..

Jurusan

..

Semester

..

IPK

..

Alamat mahasiswa

.
.

No. Rek. BNI yang masih aktif :

a.n. mahasiswa ybs

..

No. telp. Rumah

..

No. HP

..

Nama orang tua

Pekerjaan

Penghasilan/bulan

..

Jumlah tanggungan

..

Alamat orang tua

.
.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa
PPA/ BPP-PPA tahun 2015.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a.
Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III.
b.
Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).
c.
Fotokopi Kartu Rencana Studi semester ganjil 2014/2015.
d.
Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa
PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA yang telah dilegalisir.
e.
Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Pembantu
Dekan III.
f.
Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III.
g.
Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang
berwenang (bagi pegawai negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh
Bagian Keuangan dan yang bukan pegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa).
h.
Surat keterang tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh
Lurah/Kepala Desa untuk beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA).
i.
Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan.
j.
Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler)
yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun
internasional.
k.
Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang
bersangkutan.
Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pembantu Dekan III,
Fakultas ..............................

Indralaya,
Hormat Saya,
________________
NIM

.............................................
NIP
*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIM
Fakultas
Program Studi / Semester
IPK Terakhir
Anak Ke
Alamat Tempat Tinggal Sekarang

:
:
:
:
:
:
:
:

Pekerjaan Orang Tua

Penghasilan Orang Tua/Bulan
Status Tempat Tinggal
Nomor Telepon/HP yang
mudah dihubungi
No. Rek. BNI a.n. Mahasiswa ybs

:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..
dari : bersaudara
..
..
..
..
..
Ikut orang tua/Famili/Menyewa/Kost *)
..
..
..................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses
pengusulan beasiswa dari sumber lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian
beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang
timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.
Dibuat
: Indralaya
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
TEMPEL
6000

.............................................
NIM
Mengetahui :
Pembantu Dekan III
Fakultas ...............................

.
NIP