Form a-B-C Logbook 300

Daftar Pertanyaan
Baseline
Data 100-0-100
Provinsi
: ........................................................
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT/RW
:
:
:
:
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTU

A.
INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kelurahan/Desa
Tanggal
Pendataan
:..........................................
:..........................................
:..........................................
Nama Kepala Rumah Tangga

Jumlah Kepala Keluarga
Status Rumah Tangga
Jumlah Anggota Rumah
Tangga
:..........................................
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1 Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan yang
mempunyai lebar badan jalan minimal
1.5 meter dan tidak terhalang oleh
bangunan lain?
Ya
2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan dengan lebar badan
jalan minimal 1.5 meter?
a
Ya
3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau TIDAK
berada di atas sungai/laut/rawa/danau?
Tidak ada
sungai/laut/rawa/danau
Tidak ada
Tidak
4 Apakah bangunan hunian berada di atas

lahan sempadan
a
sungai/laut/rawa/danau?
5 Apakah bangunan hunian berada di
daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi
(sutet)?
A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
6 Berapa luas lantai bangunan hunian?
: (a) Panjang: m
7 Berapa jumlah penghuni bangunan

hunian?
jiwa
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/

jiwa?
> 7,2 meter2/ jiwa
9 Bagaimana kondisi atap terluas?
Tidak Bocor
10 Bagaimana kondisi dinding terluas?
Baik
11 Apakah jenis lantai terluas?
Bukan Tanah
A.3 AKSES AIR MINUM

12 Darimana sumber utama AIR MINUM,
a
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
d
dari pilihan jawaban.
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. g
13)
13 Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,

sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?
14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,
cuci terpenuhi sepanjang tahun?
Ledeng Meteran/SR
Sumur Terlindung
Air Kemasan/ air isi ulang
Sungai/Danau/Kolam
10 m
Tercukupi/terpenuhi
sepanjang tahun
A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar?
a
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor
18)
Jamban sendiri/ bersama

(maks 5 KK untuk 1 jamban b
bersama)
16 Apakah jenis kloset yang digunakan?
17 Dimana limbah tinja dibuang?
Leher angsa
Septictank pribadi/komunal b

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah
rumah tangga?
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

rumah ke TPS/TPA?
Tempat sampah pribadi
ruang terbuka/ lahan

kosong/ jalan
2x seminggu
pertanian, perkebunan,
kehutanan, peternakan
Pertambangan/ galian
Konstruksi/ bangunan
Pegawai pemerintah
<450
>2200
Rumah Sakit
Dukun/ pengobatan
tradisional
Di dalam kelurahan/
kecamatan yang sama
Di dalam kelurahan/
kecamatan yang sama
Tidak sekolah
Milik sendiri
Memiliki IMB
Milik sendiri
A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah
tangga?
21 Berapa daya Listrik yang digunakan

dalam bangunan hunian (Watt)?
A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
a
sering digunakan rumah tangga?
d
23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan
yang sering digunakan rumah tangga?
a
24 Jika ada anggota rumah tangga usia
wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian?
26 Apakah status legalitas bangunan
hunian?
27
Apakah status lahan bangunan hunian? a

28 Apakah status legalitas lahan
bangunnan hunian?
SHM/ HGB/ Surat yang

diakui pemerintah
Tidak ada / tidak tahu
MAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
:
:
:
..........................................
..........................................
MBR/Non MBR
.jiwa
Laki-laki: ..jiwa
Perempuan: jiwa
Difabel:..jiwa
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
(b.) Lebar: ..m
< 7,2 meter2/ jiwa

Bocor
Rusak
Tanah
(c.) Jumlah Lantai:

Ledeng Tanpa Meteran
Sumur Bor/Pompa
Mata Air Terlindung
Air Hujan
Sumur tak terlindungi
Mata Air tak Terlindung
Tidak pernah tercukupi
tangki/mobil/ gerobak air
< 10 m
Tercukupi hanya pada

bulan tertentu
Jamban umum (jika

digunakan >5 KK dan/atau c
membayar)
Bukan leher angsa
(plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
Bukan septictank
Tidak di jamban
Tempat sampah komunal/

TPS
Dalam Lubang/dibakar
Sungai/Saluran
Irigasi/Danau/Laut/
Drainase (Got/Selokan)
< 1x seminggu
Perikanan/ nelayan
Industri/ pabrik
Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
900
1300
Prakter Dokter/ Poliklinik
Puskesmas/ Pustu
Bidan/mantri
Tidak Pernah
Di luar kecamatan
Di kota lain
di luar kecamatan
di kota lain
menumpang ke tetangga/
tidak punya meteran
sendiri/ dll
tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
Sewa/Kontrak
Numpang/milik pihak
lain
Numpang/milik pihak
lain
Tidak/belum memiliki IMB

Sewa/Kontrak

Milik pihak lain/ surat
perjanjian lainnya
(termasuk surat adat)
Milik pihak lain tanpa

surat perjanjian
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Kepulauan Bangka Belitung

..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
A.1 KETE
Posisi muka bangunan
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
jalan dg lebar min 1,5
jalan dgn lebar min 1,5
m
m
NO
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

1
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
[2]
Ya
Tdk
Ya
[3]
[4]
[5]
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Ya
Tdk
Ya
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
Ya
Tdk
Ya
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Ya
Tdk
Ya
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Ya
Tdk
Ya
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
Ya
Tdk
Ya
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
Ya
Tdk
Ya
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
Ya
Tdk
Ya
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
Ya
Tdk
Ya
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
Ya
Tdk
Ya
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
Ya
Tdk
Ya
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
Ya
Tdk
Ya
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
Ya
Tdk
Ya
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
Ya
Tdk
Ya
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):
1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logb
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
A.1 KETE
Akses langsung ke
hunian menghadap ke
m
m
NO

1
Ya
Tdk
Ya
KETERATURAN
FORMAT A.1
BANGUNAN
KETERATURAN
HUNIAN
BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
jalan dgn lebar min 1,5 dan/atau TIDAK berada di
m
atas sungai/laut/rawa/danau
2
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
[2]
3
b
Tdk
Tdk ada
sungai dll
Ya
Tdk
[6]
[7]
[8]
[9]
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
3
b
Tdk ada
sungai dll
Ya
Tdk
Tdk
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL0
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
b
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk
Keterangan:
aian SKOR a.
A.1
Ketentuan
Keteraturan
Penilaian
Bangunan
SKOR
Hunian
A.1 Keteraturan
(Kolom [15]):
Bangunan Hunian (Kolom [15]):
om [3], [5], [13],
1 =dijawab
Jika semua
1, DAN
Kolom
Jika[3],
Kolom
[5], [7]
[13],
atau
dijawab
[8], dan
1, DAN
Kolom
Jika
[10]
Kolom
atau[7]
[11]
atau
dijawab
[8], dan
1 Kolom [10] atau [
Diisi oleh TIPP
ameter di tingkat
Nilai
basis/RT
Indikator/parameter
yang selanjutnya
di tingkat
akan dimasukan
basis/RT yang
ke format
selanjutnya
"Logbook"
akan dimasukan ke format "Logbo
RT
Tanggal Pendataan
NO

Menghadap langsung
hunian menghadap ke
m
2
b
Tdk
Tdk ada
sungai dll
3
b
Ya
Tdk

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO

4
b
Tdk ada
sungai dll
Tidak
Ya
Tidak
[10]
[11]
[12]
[13]
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
tegangan tinggi (sutet)
[2]
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO

a
Tdk ada
sungai dll
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
4
b
Tidak
Ya
Tidak
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO

a
Tdk ada
sungai dll
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
4
b
Tidak
Ya
Tidak
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO

a
Tdk ada
sungai dll
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
4
b
Tidak
Ya
Tidak
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO

a
Tdk ada
sungai dll
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
4
b
Tidak
Ya
Tidak
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO

a
Tdk ada
sungai dll
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
4
b
Tidak
Ya
Tidak
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO

a
Tdk ada
sungai dll
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
4
b
Tidak
Ya
Tidak
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO

a
Tdk ada
sungai dll
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
4
b
Tidak
Ya
Tidak
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO

a
Tdk ada
sungai dll
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
4
b
Tidak
Ya
Tidak
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO

a
Tdk ada
sungai dll
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
4
b
Tidak
Ya
Tidak
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO

a
Tdk ada
sungai dll
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
4
b
Tidak
Ya
Tidak
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO

a
Tdk ada
sungai dll
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
4
b
Tidak
Ya
Tidak
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik

a
Tdk ada
sungai dll
4
b
Tidak
Ya
Tidak
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
0
0
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik

a
Tdk ada
sungai dll
4
b
Tidak
Ya
Tidak
Keterangan:
1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbo
RT
Tanggal Pendataan
Di atas sempadan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik

a
Tdk ada
sungai dll
4
b
Tidak
Ya
Tidak

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
RATURAN BANGUNAN HUNIAN
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
b
Ya
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
[2]
[14]
[15]
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
b
Ya
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
b
Ya
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
b
Ya
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
b
Ya
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
b
Ya
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
b
Ya
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
b
Ya
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
b
Ya
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
b
Ya
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
b
Ya
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
b
Ya
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
b
Ya
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL0
PERSENTASE
0%
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN
b
Ya
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
5
b
Ya
SKOR A.1
KETERATURAN
BANGUNAN

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN

[10], [11], [13]
NO
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR
PILIHAN "B" ATAU "C" UNTUK PERTANYAAN No. 3 D

SUNGAI LANGSUNG DIHADAPAN BANGUNAN HUNI
TERHALANG OLEH BANGUNAN LAIN). SELAIN KON
ADALAH "A"
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
[2]
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan

[10], [11], [13]
NO

ADALAH "A"

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RT
Tanggal Pendataan
NO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
RT
Tanggal Pendataan
NO
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
RT
Tanggal Pendataan
NO
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
RT
Tanggal Pendataan
NO
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
RT
Tanggal Pendataan
NO
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
RT
Tanggal Pendataan
NO
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
RT
Tanggal Pendataan
NO
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
RT
Tanggal Pendataan
NO
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
RT
Tanggal Pendataan
NO
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
RT
Tanggal Pendataan
NO
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
RT
Tanggal Pendataan
NO
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
RT
Tanggal Pendataan
NO
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RT
Tanggal Pendataan
NO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
RT
Tanggal Pendataan
NO
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
RT
Tanggal Pendataan
NO
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
RT
Tanggal Pendataan
NO
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
RT
Tanggal Pendataan
NO
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
RT
Tanggal Pendataan
NO
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
RT
Tanggal Pendataan
NO
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
RT
Tanggal Pendataan
NO
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
RT
Tanggal Pendataan
NO
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
RT
Tanggal Pendataan
NO
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
RT
Tanggal Pendataan
NO
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
RT
Tanggal Pendataan
NO
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RT
Tanggal Pendataan
NO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
RT
Tanggal Pendataan
NO
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
RT
Tanggal Pendataan
NO
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
RT
Tanggal Pendataan
NO
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
RT
Tanggal Pendataan
NO
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
RT
Tanggal Pendataan
NO
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
RT
Tanggal Pendataan
NO
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
RT
Tanggal Pendataan
NO
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
RT
Tanggal Pendataan
NO
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
RT
Tanggal Pendataan
NO
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
RT
Tanggal Pendataan
NO
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
RT
Tanggal Pendataan
NO
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RT
Tanggal Pendataan
NO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
RT
Tanggal Pendataan
NO
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
RT
Tanggal Pendataan
NO
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
RT
Tanggal Pendataan
NO
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
RT
Tanggal Pendataan
NO
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
RT
Tanggal Pendataan
NO
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
RT
Tanggal Pendataan
NO
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
RT
Tanggal Pendataan
NO
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
RT
Tanggal Pendataan
NO
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
RT
Tanggal Pendataan
NO
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
RT
Tanggal Pendataan
NO
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
RT
Tanggal Pendataan
NO
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RT
Tanggal Pendataan
NO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
RT
Tanggal Pendataan
NO
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
RT
Tanggal Pendataan
NO
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
RT
Tanggal Pendataan
NO
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
RT
Tanggal Pendataan
NO
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
RT
Tanggal Pendataan
NO
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
RT
Tanggal Pendataan
NO
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
RT
Tanggal Pendataan
NO
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
RT
Tanggal Pendataan
NO
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
RT
Tanggal Pendataan
NO
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
RT
Tanggal Pendataan
NO
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
RT
Tanggal Pendataan
NO
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RT
Tanggal Pendataan
NO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
RT
Tanggal Pendataan
NO
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
RT
Tanggal Pendataan
NO
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
RT
Tanggal Pendataan
NO
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
RT
Tanggal Pendataan
NO
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
RT
Tanggal Pendataan
NO
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
RT
Tanggal Pendataan
NO
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
RT
Tanggal Pendataan
NO
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
RT
Tanggal Pendataan
NO
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
RT
Tanggal Pendataan
NO
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
RT
Tanggal Pendataan
NO
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
RT
Tanggal Pendataan
NO
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RT
Tanggal Pendataan
NO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
RT
Tanggal Pendataan
NO
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
RT
Tanggal Pendataan
NO
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
RT
Tanggal Pendataan
NO
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
RT
Tanggal Pendataan
NO
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
RT
Tanggal Pendataan
NO
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
RT
Tanggal Pendataan
NO
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
RT
Tanggal Pendataan
NO
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
RT
Tanggal Pendataan
NO
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
RT
Tanggal Pendataan
NO
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
RT
Tanggal Pendataan
NO
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
RT
Tanggal Pendataan
NO
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RT
Tanggal Pendataan
NO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
RT
Tanggal Pendataan
NO
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
RT
Tanggal Pendataan
NO
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
RT
Tanggal Pendataan
NO
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
RT
Tanggal Pendataan
NO
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
RT
Tanggal Pendataan
NO
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
RT
Tanggal Pendataan
NO
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
RT
Tanggal Pendataan
NO
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
RT
Tanggal Pendataan
NO
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
RT
Tanggal Pendataan
NO
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
RT
Tanggal Pendataan
NO
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
RT
Tanggal Pendataan
NO
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RT
Tanggal Pendataan
NO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
RT
Tanggal Pendataan
NO
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
RT
Tanggal Pendataan
NO
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
RT
Tanggal Pendataan
NO
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
RT
Tanggal Pendataan
NO
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
RT
Tanggal Pendataan
NO
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
RT
Tanggal Pendataan
NO
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
RT
Tanggal Pendataan
NO
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
RT
Tanggal Pendataan
NO
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
RT
Tanggal Pendataan
NO
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
RT
Tanggal Pendataan
NO
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
RT
Tanggal Pendataan
NO
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
0
Luas bangunan hunian

6
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
[2]
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
[3]
[4]
[5]
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

6
NO
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Jumlah
Lantai
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai 7,2m2/ Jiwa
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] a
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "
KELAYAKAN
FORMATBANGUNAN
A.2 KELAYAKAN
HUNIAN
BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
Jumlah penghuni
bangunan hunian

6
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
[2]
7
d
Luas
bangunan
hunian (m2)
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
[6]=[3x4x5
]
[7]
[8]=[6/7]
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAK
NO
Jumlah penghuni
bangunan hunian
Luas
bangunan
hunian (m2)
jiwa
Jumlah
penghuni
bangunan
hunian
(m2/jiwa)
0.0
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
aian SKORa.
"Bangunan
KetentuanHunian
Penilaian
memiliki
SKOR Luas
"Bangunan
Lantai Hunian
7,2m2/
memiliki
Jiwa" (Kolom
Luas Lantai
[11]): 7,2m2/ Jiwa" (Kol
aian SKORb.
"Kesesuaian
Ketentuan Penilaian
kondisi Atap
SKOR
Lantai
"Kesesuaian
Dinding sesuai
kondisiTeknis"
Atap Lantai
(Kolom
Dinding
[18]): sesuai Teknis" (Ko
om [10] dan [12]
1= dan
Jika semua
[14] dijawab
Kolom1;
[10]
0=dan
Jika [12]
salahdan
satu
[14]
dari
dijawab
Kolom 1;
[11]
0=atau
Jika [13]
salahatau
satu[15]
daridijawab
Kolom [11]
1. atau [1
r: Jumlah Skor
c. Presentase
dibagi Jumlah
Skor:
total
Jumlah
Data
Skor
Skor
dibagi
dikaliJumlah
100
total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
rameter di tingkat
Nilaibasis/RT
Indikator/parameter
yang selanjutnya
di tingkat
akan dimasukan
basis/RT yang
ke selanjutnya
format "Logbook"

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
[2]
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
(8)
[9]
[10]
[11]
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
(8)
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
(8)
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
(8)
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
(8)
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
(8)
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
(8)
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
(8)
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
(8)
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
(8)
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
(8)
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
(8)
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
(8)
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
bangunan hunian /
jiwa
8
NO
SKOR
KELAYAKAN
LANTAI
BANGUNAN
> 7,2
meter2/
jiwa
< 7,2
meter2/
jiwa
(8)
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
0%
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai 7,2m2/ Jiwa" (Kol
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Ko
0= Jika salah satu
1= Jika
darisemua
KolomKolom
[11] atau
[10][13]
danatau
[12] [15]
dan [14]
dijawab
dijawab
1. 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [1
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi atap terluas
Kondisi dinding
terluas
9
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
[2]
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
[12]
[13]
[14]
[15]
RT
Tanggal Pendataan
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
RT
Tanggal Pendataan
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
RT
Tanggal Pendataan
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
RT
Tanggal Pendataan
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
RT
Tanggal Pendataan
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
RT
Tanggal Pendataan
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
RT
Tanggal Pendataan
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
RT
Tanggal Pendataan
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
RT
Tanggal Pendataan
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
RT
Tanggal Pendataan
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
RT
Tanggal Pendataan
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
RT
Tanggal Pendataan
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
RT
Tanggal Pendataan
NO
Kondisi dinding
terluas
10
Tidak
Bocor
Bocor
Baik
Rusak
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [1
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
AKAN BANGUNAN HUNIAN

Jenis lantai terluas
11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
[2]
Bukan
Tanah
Tanah
[16]
[17]
[18]
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Tanah
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
Tanah
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
Tanah
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
Tanah
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
Tanah
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
Tanah
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
Tanah
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
Tanah
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
Tanah
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
Tanah
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
Tanah
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
Tanah
RT
Tanggal Pendataan

11
NO
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
DINDING
(9,10,11)
Bukan
Tanah
Tanah
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
0
0
0%
Keterangan:
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT
Tanggal Pendataan
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT
Tanggal Pendataan
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT
Tanggal Pendataan
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT
Tanggal Pendataan
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT
Tanggal Pendataan
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT
Tanggal Pendataan
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT
Tanggal Pendataan
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT
Tanggal Pendataan
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT
Tanggal Pendataan
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
RT
Tanggal Pendataan
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT
Tanggal Pendataan
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
RT
Tanggal Pendataan
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
RT
Tanggal Pendataan
NO
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS: No. 6:
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lanta

sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan le
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lan
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya t
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
[2]
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
RT
Tanggal Pendataan

[16]
NO

292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT
Tanggal Pendataan
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT
Tanggal Pendataan
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT
Tanggal Pendataan
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT
Tanggal Pendataan
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT
Tanggal Pendataan
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT
Tanggal Pendataan
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT
Tanggal Pendataan
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT
Tanggal Pendataan
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT
Tanggal Pendataan
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
RT
Tanggal Pendataan
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT
Tanggal Pendataan
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
RT
Tanggal Pendataan
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
RT
Tanggal Pendataan
NO
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT
Tanggal Pendataan
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT
Tanggal Pendataan
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT
Tanggal Pendataan
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT
Tanggal Pendataan
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT
Tanggal Pendataan
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT
Tanggal Pendataan
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT
Tanggal Pendataan
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT
Tanggal Pendataan
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT
Tanggal Pendataan
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
RT
Tanggal Pendataan
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT
Tanggal Pendataan
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
RT
Tanggal Pendataan
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
RT
Tanggal Pendataan
NO
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT
Tanggal Pendataan
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT
Tanggal Pendataan
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT
Tanggal Pendataan
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT
Tanggal Pendataan
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT
Tanggal Pendataan
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT
Tanggal Pendataan
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT
Tanggal Pendataan
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT
Tanggal Pendataan
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT
Tanggal Pendataan
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
RT
Tanggal Pendataan
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT
Tanggal Pendataan
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
RT
Tanggal Pendataan
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
RT
Tanggal Pendataan
NO
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT
Tanggal Pendataan
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT
Tanggal Pendataan
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT
Tanggal Pendataan
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT
Tanggal Pendataan
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT
Tanggal Pendataan
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT
Tanggal Pendataan
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT
Tanggal Pendataan
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT
Tanggal Pendataan
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT
Tanggal Pendataan
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
RT
Tanggal Pendataan
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT
Tanggal Pendataan
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
RT
Tanggal Pendataan
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
RT
Tanggal Pendataan
NO
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT
Tanggal Pendataan
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT
Tanggal Pendataan
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT
Tanggal Pendataan
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT
Tanggal Pendataan
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT
Tanggal Pendataan
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT
Tanggal Pendataan
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT
Tanggal Pendataan
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT
Tanggal Pendataan
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT
Tanggal Pendataan
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
RT
Tanggal Pendataan
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT
Tanggal Pendataan
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
RT
Tanggal Pendataan
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
RT
Tanggal Pendataan
NO
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT
Tanggal Pendataan
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT
Tanggal Pendataan
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT
Tanggal Pendataan
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT
Tanggal Pendataan
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT
Tanggal Pendataan
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT
Tanggal Pendataan
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT
Tanggal Pendataan
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT
Tanggal Pendataan
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT
Tanggal Pendataan
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
RT
Tanggal Pendataan
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT
Tanggal Pendataan
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
RT
Tanggal Pendataan
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
RT
Tanggal Pendataan
NO
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT
Tanggal Pendataan
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT
Tanggal Pendataan
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT
Tanggal Pendataan
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT
Tanggal Pendataan
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT
Tanggal Pendataan
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT
Tanggal Pendataan
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT
Tanggal Pendataan
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT
Tanggal Pendataan
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT
Tanggal Pendataan
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
RT
Tanggal Pendataan
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT
Tanggal Pendataan
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
RT
Tanggal Pendataan
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
RT
Tanggal Pendataan
NO
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT
Tanggal Pendataan
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT
Tanggal Pendataan
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT
Tanggal Pendataan
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT
Tanggal Pendataan
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT
Tanggal Pendataan
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT
Tanggal Pendataan
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT
Tanggal Pendataan
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT
Tanggal Pendataan
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT
Tanggal Pendataan
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
RT
Tanggal Pendataan
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT
Tanggal Pendataan
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
RT
Tanggal Pendataan
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
RT
Tanggal Pendataan
NO
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT
Tanggal Pendataan
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT
Tanggal Pendataan
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT
Tanggal Pendataan
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT
Tanggal Pendataan
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT
Tanggal Pendataan
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT
Tanggal Pendataan
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT
Tanggal Pendataan
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT
Tanggal Pendataan
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT
Tanggal Pendataan
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
RT
Tanggal Pendataan
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT
Tanggal Pendataan
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
RT
Tanggal Pendataan
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
RT
Tanggal Pendataan
NO
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT
Tanggal Pendataan
NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT
Tanggal Pendataan
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT
Tanggal Pendataan
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT
Tanggal Pendataan
NO
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT
Tanggal Pendataan
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT
Tanggal Pendataan
NO
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT
Tanggal Pendataan
NO
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT
Tanggal Pendataan
NO
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT
Tanggal Pendataan
NO
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
RT
Tanggal Pendataan
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT
Tanggal Pendataan
NO
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
RT
Tanggal Pendataan
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
RT
Tanggal Pendataan
NO
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
0
Sumber utama AIR MINUM

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
12
a
Ledeng
Meteran/S
R
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
[2]
[3]
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Bor/Pompa Terlindung Terlindung
Meteran
[4]
[5]
[6]
[7]
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
0
0
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kol
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

12
a
Ledeng
Meteran/S
R
Ledeng
Sumur
Sumur
Mata Air
Tanpa
Meteran

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
[2]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
nuhan Kebutuhan
b. Ketentuan
Air Minum,
Penilaian
Mandi,
SKOR
Cuci
"Pemenuhan
(14)" (Kolom
Kebutuhan
[20]):
Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolo
salah satu dari1=
Kolom
Jika Kolom
[18] atau
[17][19]
dijawab
dijawab
1; 0=
1. Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang
basis/RT yang selanjutnya

Nilai Indikator/parameter
akan dimasukan
di ke
tingkat
format
basis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbo
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12
f
Air
Mata Air
Kemasan/ Sumur tak
Sungai/Da
Air Hujan
tak
air isi
terlindungi
nau/Kolam
Terlindung
ulang

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur
terlindung atau mata air
terlindung ke
penampungan tinja/kotoran
terdekat (termasuk milik
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
[2]
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
[13]
[14]
[15]
[16]
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
k
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
0
0
0%
Keterangan:
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolo
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
k
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
terlindung ke
tetangga)
INUM, MANDI, CUCI

13
k
tangki/mobi
l/ gerobak
air
10 m
< 10 m
SKOR
AKSES AIR
(12,13)

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Kecukupan air minum, mandi,

cuci sepanjang tahun
SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
[2]
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
[17]
[18]
[19]
(14)
[20]
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
a
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
0
0
0%
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
a
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)
RT
Tanggal Pendataan

SKOR
PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR

14
a
Tercukupi
tercukupi
bulan
tertentu
tidak
pernah
cukup
(14)

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
[2]
RT
Tanggal Pendataan
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
RT
Tanggal Pendataan
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
RT
Tanggal Pendataan
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
RT
Tanggal Pendataan
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
RT
Tanggal Pendataan
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
RT
Tanggal Pendataan
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RT
Tanggal Pendataan
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
RT
Tanggal Pendataan
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
RT
Tanggal Pendataan
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
RT
Tanggal Pendataan
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
RT
Tanggal Pendataan
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
RT
Tanggal Pendataan
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
RT
Tanggal Pendataan

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8]

dan 14], [7 dan 14], [17]
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS:
Pertanyaan No.12: Pilih Terlebih dahulu penggunaan Air diantara A

atau Mandi dan Cuci, kemudian baru menjawab pertanyaan dari m
Air yang dipilih tersebut.
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
[2]
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

RT
Tanggal Pendataan

dan 14], [7 dan 14], [17]

FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
Tempat Buang Air Besar
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
bersama (< 5 KK / digunakan >5
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
[2]
[3]
[4]
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
0
0
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;

0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] di
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.4 PENGELOLAA
15
NO
Jamban umum
Jamban Sendiri/
(jika
membayar)

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
15
[2]
Jenis kloset yang digunakan
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
16
a
Tidak di
jamban
(15)
Leher
Angsa
[5]
[6]
[7]
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
16
a
Tidak di
jamban
(15)
Leher
Angsa
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah
0 TOTAL
PERSENTASE
0%
Keterangan:
aian SKORa.
"Akses
Ketentuan
Pengelolaan
Penilaian
AirSKOR
Limbah
"Akses
(15)"Pengelolaan
(Kolom [6]):Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa

aian SKORb.
"Kesesuaian
Ketentuan Penilaian
Persyaratan
SKOR
Teknis
"Kesesuaian
(16,17)" (Kolom
Persyaratan
[11]):Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
om [7] dan Kolom
1= Jika
[9] semua
dijawabKolom
1; 0= [7]
Jikadan
salah
Kolom
satu[9]
dari
dijawab
Kolom 1;
[8]0=
atau
Jika[10]
salah
dijawab
satu dari
1. Kolom [8] atau [10] dija
r: Jumlah Skor
c. Presentase
dibagi Jumlah
Skor:
total
Jumlah
Data
Skor
Skor
dibagi
dikaliJumlah
100
Diisi oleh TIPP
rameter di tingkat
Nilaibasis/RT
Indikator/parameter
yang selanjutnya
di tingkat
akan dimasukan
basis/RT yang
ke selanjutnya
format "Logbook"
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa
RT
Tanggal Pendataan
NO
15
Tidak di
jamban
SKOR
AKSES
SARANA
BAB
(15)
16
a
Leher
Angsa

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Jenis kloset yang digunakan Pembuangan limbah tinja
16
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
[2]
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
[8]
[9]
[10]
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE
Keterangan:
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank

1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dija
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank
RT
Tanggal Pendataan
16
NO
17
b
Bukan Leher
Angsa
(plengsengan/
cemplung/
cubluk/dll)
Septictank
pribadi/
komunal
Bukan
septictank

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
[2]
[11]
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
0%
Keterangan:
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)

Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)
RT
Tanggal Pendataan
NO
SKOR
KELAYAKAN
TEKNIS
SARANA
BAB
(16,17)

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [7], [9]
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO

Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [7], [9]
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
RT
Tanggal Pendataan
NO
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
RT
Tanggal Pendataan
NO
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
RT
Tanggal Pendataan
NO
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
RT
Tanggal Pendataan
NO
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
RT
Tanggal Pendataan
NO
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
RT
Tanggal Pendataan
NO
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
RT
Tanggal Pendataan
NO
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
RT
Tanggal Pendataan
NO
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
RT
Tanggal Pendataan
NO
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
RT
Tanggal Pendataan
NO
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
RT
Tanggal Pendataan
NO
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
RT
Tanggal Pendataan
NO
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
RT
Tanggal Pendataan
NO

Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
RT
Tanggal Pendataan
NO
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
RT
Tanggal Pendataan
NO
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
RT
Tanggal Pendataan
NO
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
RT
Tanggal Pendataan
NO
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
RT
Tanggal Pendataan
NO
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
RT
Tanggal Pendataan
NO
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
RT
Tanggal Pendataan
NO
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
RT
Tanggal Pendataan
NO
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
RT
Tanggal Pendataan
NO
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
RT
Tanggal Pendataan
NO
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
RT
Tanggal Pendataan
NO
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
RT
Tanggal Pendataan
NO
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
RT
Tanggal Pendataan
NO

Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
RT
Tanggal Pendataan
NO
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
RT
Tanggal Pendataan
NO
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
RT
Tanggal Pendataan
NO
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
RT
Tanggal Pendataan
NO
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
RT
Tanggal Pendataan
NO
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
RT
Tanggal Pendataan
NO
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
RT
Tanggal Pendataan
NO
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
RT
Tanggal Pendataan
NO
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
RT
Tanggal Pendataan
NO
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
RT
Tanggal Pendataan
NO
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
RT
Tanggal Pendataan
NO
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
RT
Tanggal Pendataan
NO
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
RT
Tanggal Pendataan
NO

Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
RT
Tanggal Pendataan
NO
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
RT
Tanggal Pendataan
NO
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
RT
Tanggal Pendataan
NO
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
RT
Tanggal Pendataan
NO
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
RT
Tanggal Pendataan
NO
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
RT
Tanggal Pendataan
NO
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
RT
Tanggal Pendataan
NO
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
RT
Tanggal Pendataan
NO
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
RT
Tanggal Pendataan
NO
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
RT
Tanggal Pendataan
NO
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
RT
Tanggal Pendataan
NO
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
RT
Tanggal Pendataan
NO
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
RT
Tanggal Pendataan
NO

Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
RT
Tanggal Pendataan
NO
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
18
[2]
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
[3]
[4]
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A.5 PENG
Pembuangan sampah r
NO
18

a
Tempat sampah
pribadi
Tempat sampah
komunal/ TPS
ENGELOLAAN
FORMAT SAMPAH
A.5 PENGELOLAAN
RUMAH TANGGA
SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Pembuangan sampah rumah tangga

NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
[2]
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
[5]
[6]
RT
Tanggal Pendataan

NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
RT
Tanggal Pendataan

NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
RT
Tanggal Pendataan

NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
RT
Tanggal Pendataan

NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
RT
Tanggal Pendataan

NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
RT
Tanggal Pendataan

NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
RT
Tanggal Pendataan

NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
RT
Tanggal Pendataan

NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
RT
Tanggal Pendataan

NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
RT
Tanggal Pendataan

NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
RT
Tanggal Pendataan

NO
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
Sub - Total
Jumlah TOTAL
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan

NO
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
eter di tingkat basis/RT
yang selanjutnyadi
akan
tingkat
dimasukan
basis/RTke
yang
format
selanjutnya
"Logbook"
RT
Tanggal Pendataan

NO
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan
RT
Tanggal Pendataan

NO
18
c
Dalam Lubang/
dibakar
ruang terbuka/
lahan kosong/ jalan

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Pengangkutan sampah dari rumah
TPS / TPA

NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
[2]
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
[7]
[8]
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
0
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu
RT
Tanggal Pendataan
TPS / TPA

NO
18 RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA
19
e
Sungai/ Saluran
Irigasi/ Danau/
Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
2x seminggu

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke
TPS / TPA
NO
19
b
SKOR
A.5
< 1x seminggu
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
[2]
[9]
[10]
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
< 1x seminggu
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
SKOR
A.5
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
< 1x seminggu
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
SKOR
A.5
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
< 1x seminggu
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
SKOR
A.5
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
< 1x seminggu
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
SKOR
A.5
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
< 1x seminggu
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
SKOR
A.5
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
< 1x seminggu
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
SKOR
A.5
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
< 1x seminggu
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
SKOR
A.5
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
< 1x seminggu
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
SKOR
A.5
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
< 1x seminggu
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
SKOR
A.5
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
< 1x seminggu
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
SKOR
A.5
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
SKOR
A.5
< 1x seminggu
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL0
PERSENTASE
0%
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
SKOR
A.5
< 1x seminggu
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
< 1x seminggu
SKOR
A.5
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA
NO
19
b
< 1x seminggu
SKOR
A.5

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO
RT
Tanggal Pendataan

KOLOM [3], [4], [8]
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
RT
Tanggal Pendataan
NO

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
RT
Tanggal Pendataan
NO
RT
Tanggal Pendataan
NO
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
0
Mata pencaharian utama ru
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
[2]
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
[3]
[4]
[5]
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
0
0%
0%
0%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi

Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi
Keterangan Penilaian/Analisis:
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
NO
a.
b.
c.
d.
20
a
pertanian,
perkebunan,
kehutanan,
peternakan
Perikanan/
nelayan
Pertamba ngan/
galian
% Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan m
Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi dia
% Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan D
Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertin
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Mata pencaharian utama rumah tangga
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
[2]
20
d
Industri/
pabrik
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
[6]
[7]
[8]
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
0%
0%
0%
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
0
0%
pertanian, perkebunan, kehutanan, peternakan
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
d
Industri/
pabrik
Konstruksi/
bangunan
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga
kesehatan,
hotel, dll)
tinggi diisi:
a. Nilai
% prosentase
Mata pencaharian
tertinggi
utama
diantara
Tertinggi
alternatif
diisi:pilihan
Nilai prosentase
mata pencaharian
tertinggitingkat
diantara
baisis
alternatif
(Nilai pilihan
tertinggi
mad
Tertinggi diisi:
b. Jenis
sesuai
mata
nama
pencaharian
jenis mata utama
pencaharian
Tertinggi
tertinggi
diisi: sesuai
diantara
nama
alternatif
jenis mata
pilihan
pencaharian
mata pencaharian,
tertinggi (sesu
diant
tinggi diisi:
c.Nilai
% prosentase
Penggunaan
tertinggi
Daya Listrik
diantara
Tertinggi
alternatif
diisi:pilihan
Nilai prosentase
Daya listriktertinggi
yang digunakan
diantara alternatif
(Nilai tertinggi
pilihan
diant
Da
Tertinggi diisi:
d. sesuai
Jenis Penggunaan
nama jenis Penggunaan
Daya Listrik Tertinggi
Daya Listrik
diisi:tertinggi,
sesuai nama
(sesuai
jenis
jenis
Penggunaan
Penggunaan
Daya
Daya
Listrik
Listrik
tertingg
pada
Diisi oleh TIPP
gkat basis/RT yang
Nilai selanjutnya
Indikator/parameter
akan dimasukan
di tingkat
kebasis/RT
format "Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbo

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
20
[2]
Daya Listrik yang digunakan (Watt)
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
[9]
[10]
[11]
[12]
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
RT
Tanggal Pendataan
NO
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
RT
Tanggal Pendataan
NO
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
RT
Tanggal Pendataan
NO
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
RT
Tanggal Pendataan
NO
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
RT
Tanggal Pendataan
NO
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
RT
Tanggal Pendataan
NO
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
RT
Tanggal Pendataan
NO
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
RT
Tanggal Pendataan
NO
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
RT
Tanggal Pendataan
NO
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
RT
Tanggal Pendataan
NO
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah
0
TOTAL
0
0%
PROSENTASE
0%
0%
0%
0%
% Penggunaan Daya Listrik Tertinggi
pertanian, perkebunan, kehutanan, peternakan
Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi
RT
Tanggal Pendataan
NO
20
21
g
Pegawai
pemerintah
<450
900
1300
antara alternatif
a. % pilihan
Mata pencaharian
mata pencaharian
utama Tertinggi
tingkat baisis
diisi: (Nilai
Nilai prosentase
tertinggi diantara
tertinggi
Kolom
diantara
[3] s/d
alternatif
kolom [9])
pilihan ma
pencaharian
b. tertinggi
Jenis mata
diantara
pencaharian
alternatif
utama
pilihan
Tertinggi
mata pencaharian,
diisi: sesuai (sesuai
nama jenis
jenismata
matapencaharian
pencahariantertinggi
pada poin
diant
a)
antara alternatif
c.
% pilihan
Penggunaan
Daya listrik
Daya yang
Listrikdigunakan
Tertinggi diisi:
(NilaiNilai
tertinggi
prosentase
diantara
tertinggi
Kolom diantara
[10] s/d kolom
alternatif
[14])
pilihan Da
unaan Daya
d. Listrik
Jenis tertinggi,
Penggunaan
(sesuai
Daya
jenis
Listrik
Penggunaan
Tertinggi diisi:
Dayasesuai
Listriknama
pada jenis
poin c)
Penggunaan Daya Listrik tertingg
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
[2]
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
[13]
[14]
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
[15]
[16]
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
0%
0%
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
% Penggunaan Daya Listrik Tertinggi
0%
Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi
<450
RT
Tanggal Pendataan
ATAN RUMAH TANGGA

Status Rumah
Tangga
NO
21
d
>2200
menumpang ke
tetangga/ tidak
punya meteran
sendiri/dll
Jumlah
Kepala
Rumah
Tangga
MBR
tingkat baisis
a. %
(Nilai
Mata
tertinggi
pencaharian
diantara
utama
Kolom
Tertinggi
[3] s/ddiisi:
kolom
Nilai
[9])prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan ma
lihan mata
b.pencaharian,
Jenis mata (sesuai
pencaharian
jenis mata
utamapencaharian
Tertinggi diisi:
pada
sesuai
poin nama
a)
jenis mata pencaharian tertinggi diant
digunakanc.
(Nilai
%tertinggi
Penggunaan
diantara
DayaKolom
Listrik[10]
Tertinggi
s/d kolom
diisi:[14])
Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Da
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertingg
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Non MBR
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
[2]
JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA

PENDUDUK
[17]
[18]
Laki-laki
Perempuan
[19]
[20]
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

PENDUDUK
Non MBR
19
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Laki-laki
Perempuan
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

PENDUDUK
Non MBR
43
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Laki-laki
Perempuan
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90

PENDUDUK
Non MBR
67
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Laki-laki
Perempuan
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114

PENDUDUK
Non MBR
91
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Laki-laki
Perempuan
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138

PENDUDUK
Non MBR
115
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Laki-laki
Perempuan
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

PENDUDUK
Non MBR
139
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Laki-laki
Perempuan
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186

PENDUDUK
Non MBR
163
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Laki-laki
Perempuan
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

PENDUDUK
Non MBR
187
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Laki-laki
Perempuan
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234

PENDUDUK
Non MBR
211
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Laki-laki
Perempuan
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258

PENDUDUK
Non MBR
235
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Laki-laki
Perempuan
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282

PENDUDUK
Non MBR
259
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Laki-laki
Perempuan
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)

PENDUDUK
Non MBR
Laki-laki
Perempuan
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
Status Rumah
Tangga
NO

PENDUDUK
Non MBR
a.
b.
c.
d.
Jumlah
Kepala
Keluarga
(KK)
Laki-laki
Perempuan
% Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan ma
Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diant
% Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Da
Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertingg
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH

PENDUDUK
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
[2]
Jumlah
Laki2+Per
empuan
Difabel
[21]
[22]
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Difabel
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
Difabel
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
Difabel
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
Difabel
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
Difabel
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
Difabel
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
Difabel
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
Difabel
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
Difabel
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
Difabel
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
Difabel
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
Difabel
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
RT
Tanggal Pendataan

PENDUDUK
NO

Jumlah
Laki2+Per
empuan
a.
b.
c.
d.
Difabel
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
RT
Tanggal Pendataan
NO
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
RT
Tanggal Pendataan
NO
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
RT
Tanggal Pendataan
NO
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
RT
Tanggal Pendataan
NO
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
RT
Tanggal Pendataan
NO
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
RT
Tanggal Pendataan
NO
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
RT
Tanggal Pendataan
NO
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
RT
Tanggal Pendataan
NO
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
RT
Tanggal Pendataan
NO
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
RT
Tanggal Pendataan
NO
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
RT
Tanggal Pendataan
NO
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
a.
b.
c.
d.
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
RT
Tanggal Pendataan
NO
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
RT
Tanggal Pendataan
NO
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
RT
Tanggal Pendataan
NO
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
RT
Tanggal Pendataan
NO
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
RT
Tanggal Pendataan
NO
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
RT
Tanggal Pendataan
NO
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
RT
Tanggal Pendataan
NO
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
RT
Tanggal Pendataan
NO
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
RT
Tanggal Pendataan
NO
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
RT
Tanggal Pendataan
NO
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
RT
Tanggal Pendataan
NO
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
a.
b.
c.
d.
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
RT
Tanggal Pendataan
NO
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
RT
Tanggal Pendataan
NO
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
RT
Tanggal Pendataan
NO
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
RT
Tanggal Pendataan
NO
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
RT
Tanggal Pendataan
NO
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
RT
Tanggal Pendataan
NO
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
RT
Tanggal Pendataan
NO
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
RT
Tanggal Pendataan
NO
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
RT
Tanggal Pendataan
NO
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
RT
Tanggal Pendataan
NO
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
RT
Tanggal Pendataan
NO
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
a.
b.
c.
d.
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
RT
Tanggal Pendataan
NO
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
RT
Tanggal Pendataan
NO
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
RT
Tanggal Pendataan
NO
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
RT
Tanggal Pendataan
NO
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
RT
Tanggal Pendataan
NO
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
RT
Tanggal Pendataan
NO
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
RT
Tanggal Pendataan
NO
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
RT
Tanggal Pendataan
NO
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
RT
Tanggal Pendataan
NO
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
RT
Tanggal Pendataan
NO
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
RT
Tanggal Pendataan
NO
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
a.
b.
c.
d.
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
RT
Tanggal Pendataan
NO
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
RT
Tanggal Pendataan
NO
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
RT
Tanggal Pendataan
NO
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
RT
Tanggal Pendataan
NO
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
RT
Tanggal Pendataan
NO
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
RT
Tanggal Pendataan
NO
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
RT
Tanggal Pendataan
NO
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
RT
Tanggal Pendataan
NO
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
RT
Tanggal Pendataan
NO
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
RT
Tanggal Pendataan
NO
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
RT
Tanggal Pendataan
NO
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
a.
b.
c.
d.
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
0
Jenis fasilitas kesehatan paling sering diguna

NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
22
[2]
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
[3]
[4]
[5]
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
22

a
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
22

a
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
22

a
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
22

a
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
22

a
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
22

a
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
22

a
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
22

a
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
22

a
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
22

a
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

NO
22

a
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
0
0%
0%
0%
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0

NO
22

a
Rumah Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesmas/
Pustu
% Fasilitas kesehatan tertinggi

Jenis fasilitas kesehatan tertinggi
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi dianta
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas ke
c.
% Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase ter
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi t
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
[2]
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
[6]
[7]
[8]
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

NO
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
0%
0%
0%
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL0
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FAS

NO
22
d
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
mantri
Tidak Pernah
0%
Rumah Sakit
Tertinggi yang
a. sering
% Fasilitas
dipergunakan
kesehatandiisi:
Tertinggi
Nilai yang
prosentase
seringtertinggi
dipergunakan
diantara
diisi:
alternatif
Nilai prosentase
pilihan pelayanan
tertinggi diantara
kesehat
n Tertinggi
b.yang
Jenis
sering
Fasilitas
dipergunakan
kesehatandiisi:
Tertinggi
sesuai
yang
nama
sering
jenisdipergunakan
fasilitas kesehatan
diisi: sesuai
yang memiliki
nama jenis
nilai
fasilitas
prosentase
kese
ikan Dasarc.terdekat
% Lokasi
yang
Akses
digunakan
Pendidikan
"Tertinggi":
Dasar terdekat
diisi Nilaiyang
prosentase
digunakan
tertinggi
"Tertinggi":
diantara
diisi
alternatif
Nilai prosentase
pilihan lokasi
tertin
n dasar SD/SMP/Sederajat
d. Lokasi akses"Tertinggi"
pendidikandiisi:
dasar
sesuai
SD/SMP/Sederajat
nama lokasi tertinggi
"Tertinggi"
tersebut.
diisi: sesuai nama lokasi tertinggi ter
Diisi oleh TIPP
ter di tingkat basis/RT
yang selanjutnya akan
di tingkat
dimasukan
basis/RT
keyang
format
selanjutnya
"Logbook"akan dimasukan ke format "Logbo

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Lokasi fasilitas kesehatan paling sering
digunakan rumah tangga
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
kota lain
[9]
[10]
[11]
[2]
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
c
kota lain
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
c
kota lain
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
c
kota lain
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
c
kota lain
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
c
kota lain
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
c
kota lain
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
c
kota lain
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
c
kota lain
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
c
kota lain
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
c
kota lain
RT
Tanggal Pendataan
NO
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
kota lain
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
0
0%
0%
0%
RT
Tanggal Pendataan
NO
23
b
dalam kel/
kec yg sama
luar
kecamatan
c
kota lain
si: Nilai prosentase
a. % Fasilitas
tertinggi
kesehatan
diantaraTertinggi
alternatif
yang
pilihan
sering
pelayanan
dipergunakan
kesehatan
diisi:(Nilai
Nilai tertinggi
prosentase
diantara
tertinggi
Kolom
diantara
[3] s
diisi: sesuai
b. nama
Jenisjenis
Fasilitas
fasilitas
kesehatan
kesehatan
Tertinggi
yang yang
memiliki
sering
nilai
dipergunakan
prosentase tertinggi
diisi: sesuai
(sesuai
nama
jenis
jenis
faskes
fasilitas
pada
kese
po
Tertinggi":c.diisi%Nilai
Lokasi
prosentase
Akses Pendidikan
tertinggi diantara
Dasar terdekat
alternatif
yang
pilihan
digunakan
lokasi SD/SMP/Sderajat
"Tertinggi": diisi Nilai
terdekat
prosentase
yang diguna
tertin
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi ter
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
[2]
[12]
1
[13]
di kota
lain
Tidak
sekolah
[14]
[15]
RT
Tanggal Pendataan

tahun):
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
di kota
lain
Tidak
sekolah
RT
Tanggal Pendataan

tahun):
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
di kota
lain
Tidak
sekolah
RT
Tanggal Pendataan

tahun):
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
di kota
lain
Tidak
sekolah
RT
Tanggal Pendataan

tahun):
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
di kota
lain
Tidak
sekolah
RT
Tanggal Pendataan

tahun):
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
di kota
lain
Tidak
sekolah
RT
Tanggal Pendataan

tahun):
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
di kota
lain
Tidak
sekolah
RT
Tanggal Pendataan

tahun):
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
di kota
lain
Tidak
sekolah
RT
Tanggal Pendataan

tahun):
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
di kota
lain
Tidak
sekolah
RT
Tanggal Pendataan

tahun):
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
di kota
lain
Tidak
sekolah
RT
Tanggal Pendataan

tahun):
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
di kota
lain
Tidak
sekolah
RT
Tanggal Pendataan

tahun):
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
di kota
lain
Tidak
sekolah
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
1
100%
0%
0%
0%
RT
Tanggal Pendataan

tahun):
NO
24

a
dalam
luar
kel/ kec kecamat
yg sama
an
di kota
lain
Tidak
sekolah
% Rumah Tangga memiliki Akses

Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
dasar terdekat yang
digunakan
dalam kel/ kec yg sam
lternatif pilihan
a. %pelayanan
Fasilitas kesehatan
kesehatan
Tertinggi
(Nilai tertinggi
yang sering
diantara
dipergunakan
Kolom [3] s/d
diisi:
kolom
Nilai [8])
prosentase tertinggi diantara
atan yangb.
memiliki
Jenis nilai
Fasilitas
prosentase
kesehatan
tertinggi
Tertinggi
(sesuai
yangjenis
sering
faskes
dipergunakan
pada poin diisi:
a) sesuai nama jenis fasilitas kese
gi diantara
c. alternatif
% Lokasi
pilihan
Akseslokasi
Pendidikan
SD/SMP/Sderajat
Dasar terdekat
terdekat
yangyang
digunakan
digunakan
"Tertinggi":
(Nilai tertinggi
diisi Nilai
diantara
prosentase
Kolom
tertin
[12
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
[2]
[16]
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah
1 TOTAL
PERSENTASE
0%
RT
Tanggal Pendataan
ITAS SOSIAL
tahun):
NO
24
e
tidak ada anggota
rumah tangga
usia wajib belajar
100%
dalam kel/ kec yg sama
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kese
D/SMP/Sderajat
c.
%terdekat
Lokasi Akses
yang digunakan
Pendidikan(Nilai
Dasartertinggi
terdekatdiantara
yang digunakan
Kolom [12]
"Tertinggi":
s/d kolomdiisi
[16])
Nilai prosentase tertin
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
c.
% Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertin
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
c.
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
c.
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
c.
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
c.
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
c.
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
0
A
Status penguasaan bangunan
hunian
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
Numpang/
milik pihak
lain
[3]
[4]
[5]
[2]
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A
hunian
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
c
Numpang/
milik pihak
lain
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A
hunian
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
c
Numpang/
milik pihak
lain
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A
hunian
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
c
Numpang/
milik pihak
lain
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A
hunian
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
c
Numpang/
milik pihak
lain
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A
hunian
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
c
Numpang/
milik pihak
lain
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A
hunian
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
c
Numpang/
milik pihak
lain
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A
hunian
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
c
Numpang/
milik pihak
lain
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A
hunian
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
c
Numpang/
milik pihak
lain
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A
hunian
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
c
Numpang/
milik pihak
lain
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A
hunian
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
c
Numpang/
milik pihak
lain
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A
hunian
NO
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
Numpang/
milik pihak
lain
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
0
0%
0%
0%
RT
Tanggal Pendataan
..........................................
0
A
hunian
NO
25
b
Milik
sendiri
Sewa/
Kontrak
c
Numpang/
milik pihak
lain
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGU
Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan b

hunian
hunian
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
26
[2]
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
[6]
[7]
[8]
RT
Tanggal Pendataan

hunian
hunian
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
26
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
RT
Tanggal Pendataan

hunian
hunian
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
26
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
RT
Tanggal Pendataan

hunian
hunian
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
26
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
RT
Tanggal Pendataan

hunian
hunian
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
26
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
RT
Tanggal Pendataan

hunian
hunian
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
26
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
RT
Tanggal Pendataan

hunian
hunian
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
26
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
RT
Tanggal Pendataan

hunian
hunian
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
26
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
RT
Tanggal Pendataan

hunian
hunian
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
26
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
RT
Tanggal Pendataan

hunian
hunian
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
26
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
RT
Tanggal Pendataan

hunian
hunian
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
26
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
RT
Tanggal Pendataan

hunian
hunian
NO
26
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
0
0%
0
0%
0%
RT
Tanggal Pendataan

hunian
hunian
NO
26
27
Memiliki IMB
Tidak/belum
memiliki IMB
Milik
sendiri
: Jumlah Skor
a. Persentase
dibagi Jumlah
Skor:
total
Jumlah
DataSkor
Skordibagi
dikali Jumlah
100
Diisi oleh TIPP
ameter di tingkat
Nilai
basis/RT
Indikator/parameter
yang selanjutnya
di tingkat
akan dimasukan
basis/RT yang
ke format
selanjutnya
"Logbook"

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Status penguasaan lahan bangunan
hunian
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
[2]
27
b
Status legalitas laha
2
c
Sewa/
Kontrak
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
[9]
[10]
[11]
RT
Tanggal Pendataan
hunian
NO
27
b
Sewa/
Kontrak
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
2
c
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
RT
Tanggal Pendataan
hunian
NO
27
b
Sewa/
Kontrak
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
2
c
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
RT
Tanggal Pendataan
hunian
NO
27
b
Sewa/
Kontrak
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
2
c
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
RT
Tanggal Pendataan
hunian
NO
27
b
Sewa/
Kontrak
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
2
c
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
RT
Tanggal Pendataan
hunian
NO
27
b
Sewa/
Kontrak
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
2
c
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
RT
Tanggal Pendataan
hunian
NO
27
b
Sewa/
Kontrak
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
2
c
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
RT
Tanggal Pendataan
hunian
NO
27
b
Sewa/
Kontrak
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
2
c
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
RT
Tanggal Pendataan
hunian
NO
27
b
Sewa/
Kontrak
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
2
c
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
RT
Tanggal Pendataan
hunian
NO
27
b
Sewa/
Kontrak
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
2
c
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
RT
Tanggal Pendataan
hunian
NO
27
b
Sewa/
Kontrak
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
2
c
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
RT
Tanggal Pendataan
hunian
NO
27
b
2
c
Sewa/
Kontrak
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
Sub - Total
Jumlah TOTAL
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
PERSENTASE
0%
0
0%
0%
RT
Tanggal Pendataan
hunian
NO
27
b
Sewa/
Kontrak
2
c
Numpang/
milik pihak
lain
SHM/ HGB/
Surat yang
diakui
pemerintah
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Status legalitas lahan bangunan hunian
NO
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
28
[2]

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
[12]
[13]
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
28

b

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
28

b

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
28

b

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
28

b

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
28

b

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
28

b

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
28

b

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
28

b

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
28

b

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
28

b

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
RT
Tanggal Pendataan
NO
28

b

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
0
0%
0%
RT
Tanggal Pendataan
NO
28

b

perjanjian lainnya
Milik pihak
lain tanpa
surat
perjanjian
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
[1]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
[2]
[14]
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
0Jumlah TOTAL
PERSENTASE
0%
RT
Tanggal Pendataan
BANGUNAN DAN LAHAN

NO
28TANGGA
NAMA KEPALA RUMAH
d
Tidak ada /
tidak tahu
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Diisi oleh TIPP

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
NO
[1]
[2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT
Tanggal Pendataan
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT
Tanggal Pendataan
NO
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT
Tanggal Pendataan
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT
Tanggal Pendataan
NO
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT
Tanggal Pendataan
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT
Tanggal Pendataan
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT
Tanggal Pendataan
NO
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT
Tanggal Pendataan
NO
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT
Tanggal Pendataan
NO
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT
Tanggal Pendataan
NO
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
RT
Tanggal Pendataan
NO
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
RT
Tanggal Pendataan
NO
Diisi oleh TIPP
FORMAT B. DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100B.
B.1
B.2
B.3
INFORMASI
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
UMUM
:...................................................Kelurahan/Desa
:...................................................RT/RW/Dusun
:................................................ Tanggal Pendataan
KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*?
2
Berapa luas wilayah permukiman?
Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*?
Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di

wilayah dengan kemiringan lebih dari 15%?
JALAN LINGKUNGAN
5 Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan?
6
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter?
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1.5 meter yang
permukaannya diperkeras?
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter yang
permukaannya diperkeras (no. 7) dan tidak rusak?
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter yang
dilengkapi saluran samping jalan?
DRAINASE LINGKUNGAN
Berapa tinggi genangan rata10 rata (jika jawaban a, maka
langsung ke no. 15)?
Tidak pernah terjadi

genangan
11
Berapa durasi genangan air/

banjir rata-rata?
Lama genangan < 2 jam
12
Berapa frekuensi genangan

air/ banjir?
Terjadi < 2 kali/tahun
13
Berapa luas area genangan

air/ banjir dalam permukiman?
14
Apa sumber genangan air/

banjir?
Rob/Pasang air laut
15 Berapa panjang total drainase?

16
B.4
B.5
Berapa panjang drainase dengan kondisi tidak rusak/berfungsi baik?
SANITASI LINGKUNGAN
17 Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase?
PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

18 Berapa frekuensi kejadian
kebakaran di lingkungan
a
permukiman?
19 Apa penyebab kejadian

bencana kebakaran?
20 Apakah ada sarana

pencegahan bahaya
kebakaran?
Ya
Tidak pernah terjadi

kebakaran dalam 5 tahun
> 2 kali dalam 5 tahun
Tungku/kompor masak
Kebakaran hutan/ilalang
Pos/Stasiun pemadam
kebakaran
Mobil/ motor pemadam

kebakaran/ APAR
Ada
21
Apakah tersedia jalan dengan
lebar minimal 3,5 meter di
lingkungan permukiman
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?
B.6
DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

a
Rumah Sakit
22 Apakah tersedia fasilitas
kesehatan di dalam
Dukun/ pengobatan
lingkungan RT?
d
tradisional
23 Apakah tersedia fasilitas
pendidikan di dalam
lingkungan RT?
Ket: * pilih yang sesuai
TK/ PAUD
SMA/SMK/sederajat
ENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYAH

:
:
:
............................................
............................................
............................................
... Ha
... Ha
... Unit
... Meter
... Meter
... Meter
... Meter
... Meter
Tinggi genangan < 30 cm
Lama genangan >2 jam
Terjadi >2 kali/tahun
Tinggi genangan >30

cm
Limpasan air hujan/ air

buangan rumah tangga
: ................................... Ha
Air sungai/danau/rawa
ngsi baik?
... Meter
... Meter
Tidak
1-2 kali dalam 5 tahun
Konsleting listrik
Pembakaran sampah
Hidran air/ sumber air lain

yang terbuka
Tidak ada
Tidak
Prakter Dokter/ Poliklinik
Puskesmas/ Pustu
Bidan/ mantri
Tidak ada
SD/sederajat
SMP/sederajat
Perguruan tinggi
Tidak ada
Lainnya
FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Deliniasi Koordinat Peta

..........................................
..........................................
..........................................
:......................................................
B1.KEPADATAN BANGUNAN HU
Kepadatan Bangunan Huni
NO
SATUAN PERMUKIMAN
(RT/RW/Dusun)
Luas RT/RW/
Dusun
1
[1]
[2]
..........................................
Luas
Permukiman
Tidak Boleh
Lebih dari
Luas RT
(Kolom [3])
Jml Total
Bangunan
(Ha)
(Ha)
(Unit)
[3]
[4]
[5]
Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan:

a.
Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4])
b.
Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/T
perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan
dan Kota Sedang/Kecil.
DATAN BANGUNAN HUNIAN
datan Bangunan Hunian
Kawasan
permukman yg
terletak di wil.
Kemiringan
>15%
1. Jangkauan Jaringan Jalan
Kepadatan
Bangunan
Status
Kepadatan
Bangunan
Panjang jalan
Total Jaringan Panjang jalan lingkungan dgn
Jalan
lingkungan lebar > 1.5 meter
Lingkungan yg dgn lebar >
yang
ada
1,5 meter
permukaannya
diperkeras
tidak boleh
lebih dari 6
(Kolom [9])
(%)
(Unit/Ha)
(Unit/Ha)
(meter)
(meter)
[6]
[7]=[5/4]
[8]
[9]
[10]
Rendah
Kolom [4])
tatus "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil

gunan yang ditetapkan menurut Kota Metro/Besar
tidak boleh
7
lebih dari
(Kolom [10])
(meter)
[11]
Keterangan Penilaian/Analisis B2. Aksesibilitas Lingk

a. Jangkauan Jaringan jalan lingkungan yang La
b. Persentase panjang jalan lingkungan dgn leb
c. Persentase Panjang jalan lingkungan dgn leb
d. Persentase Jalan sesuai Persyaratan Teknis (K
Diisi oleh TIPP
B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN
ingan Jalan
oleh
ari
[10])
2. Keseuaian dengan Persyaratan Teknis/Kualitas Jalan
Panjang jalan lingkungan dgn

JANGKAUAN JARINGAN
lebar >1,5 meter yang
JALAN LINGKUNGAN
permukaannya diperkeras dan
YANG LAYAK
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar

>1,5 meter yang dilengkapi sal.
samping jalan
(meter)
(%)
(meter)
(%)
[12]=[11/9]x100
[13]
[14]=[13/9]x100
[15]
[16]=[15/9]x100
0%
0.0%
0%
2. Aksesibilitas Lingkungan:
lan lingkungan yang Layak [12] diisi: (Kolom 11) dibagi (Kolom 9) dikali 100.
alan lingkungan dgn lebar >1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak (Kolom [14]) d
lan lingkungan dgn lebar >1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan (Kolom [16]) diisi: (Kolom
ai Persyaratan Teknis (Kolom [17]) diisi: Rerata (Kolom [14]) dan (Kolom [16]).
nis/Kualitas Jalan
Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasa
Tinggi Genangan
JALAN SESUAI
PERSYARATAN TEKNIS
Durasi/lama genangan
Tidak Pernah
Tinggi
Tinggi
Terjadi
genangan genangan
Genangan
30 cm
> 30 cm
2 Jam
10
> 2 Jam
11
[17]=rerata[14,16]x100
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
0%
Keterangan Penilaian/Analisis B3. Drainase Lingkungan:

1 Kejadian tidak ada Genangan yang dipersyaratkan (Kolom [31]) d
a. Skor=0, Jika (Kolom [21] dan (Kolom [11]dan (Kolom [14] masi
b. Skor=1, Jika tidak sesuai poin a).
2 Persentase Luas tidak ada Genangan dalam permukiman (Kolom
a. Nilai 100%, jika kejadian tidak ada genangan (Kolom [31] mem
B3. DRAINASE LINGKUNGAN
galirkan Air limpasan
Sumber genangan
Frekuensi genangan
2 Kali per
tahun
Luas Area
Genangan
(dalam
permukiman)
> 2 Kali per

tahun tidak boleh lebih dari
Rob/
pasang
air laut
Luas Area
Permukiman ( Kolom
[4[ )
12
13
Sungai/
danau/ rawa
Limpasan
air hujan
14
(Ha)
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
aratkan (Kolom [31]) diisi:

]dan (Kolom [14] masing-masing memiliki diisi nilai = 1.
m permukiman (Kolom [32]) diisi:
ngan (Kolom [31] memiliki skor=1,
Kondisi Fisik Drainase Genangan Yg Dipersyaratkan
Panjang
total
drainase
Kesesuaian dgn
Persyaratan Teknis
Panjang
drainase
Persentase Luas Persentase Panjang
dengan
Kejadian tidak
tidak ada
drainase dengan
kondisi tidak ada Genangan Genangan dalam
kondisi tidak
rusak/berfun
permukiman
rusak/berfungsi baik
gsi baik
15
16
(meter)
(meter)
[29]
[30]
tidak boleh lebih dari

Panjang Total Drainae
( Kolom [29] )
(%)
(%)
[31]
[32]
[33]=[30/29]
100%
0%
B.4 SANITASI LINGKUNGAN

Kejadian kebakaran
Apakah buangan limbah

cair rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase?
Ya
Tidak
1 kali
dalam 5
tahun
2 kali
dalam 5
tahun
17
>2 kali
dalam 5
tahun
Penyebab Kejad
Tidak pernah
terjadi
kebakaran
dalam 5
tahun
Tungku/
kompor
masak
18
[34]
[35]
[36]
[37]
[38]
[39]
[40]
0%
100%
0%
100%
Keterangan Penilaian/Analisis B4. Pengamanan Bahaya Kebak

1 Persentase ketersediaan sistem/sarana proteksi kebakaran
a. 100%, jika ada skor=1 pada (Kolom [45]) atau (Kolom [4
b. 0% jika selain poin a).
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjut
B5. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran
Konsleting
Listrik
Kebakaran
hutan/
ilalang
Pembakara
n sampah
Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Keb
Lainnya
Hidran air/
Mobil/
Pos/ Stasiun
sumber air
Motor
Pemadam
lain yang Damkar/AP
Kebakaran
terbuka
AR
19
20
[41]
[42]
[43]
[44]
[45]
[46]
[47]
manan Bahaya Kebakaran:

ana proteksi kebakaran (Kolom [16]) diisi:
om [45]) atau (Kolom [46]) atau (Kolom [47]).
basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
na Pencegahan Bahaya Kebakaran
Ketersediaan fasilitas kesehatan di dalam
Tidak ada
Ketersediaan jalan dgn

lebar minimal 3,5 m di
lingkungan permukiman
dengan jarak rumah
terjauh < 100 m
21
KETERSEDIAAN
SARANA/SARAN
A PROTEKSI
KEBAKARAN
Rumah
Sakit
Prakter
Dokter/
Poliklinik
Puskesma
s/ Pustu
{%)
[48]
[49]
[50]
[51]
0%
22
a
[52]
[53]
[54]
B6. DATA NON FISIK
Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam

kelurahan/kecamatan
tas kesehatan di dalam Lingkuangan RT
Dukun/
pengobatan
tradisional
Bidan/
Mantri
Tidak ada
TK/ PAUD
SD/seder SMP/seder SMA/SMK/se

ajat
ajat
derajat
22
23
d
[55]
[56]
[57]
[58]
[59]
[60]
[61]
as pendidikan di dalam
n/kecamatan
Perguruan
Tinggi
Tidak ada
[62]
[63]
23
A
B
C
D
E
F
G
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan
RT/RW
Jumlah Kepala Rumah Tangga
Jumlah Kepala Keluarga
Jumlah Kepala Rumah Tangga MBR
Jumlah Kepala Rumah Tangga Non MBR
J
K
L
Jumlah Penduduk Laki-Laki

Jumlah Penduduk Perempuan
Jumlah Penduduk
No
KRITERIA / INDIKATOR
FISIK
Keteraturan Bangunan Hunian
Kepadatan Bangunan Hunian
Kelayakan Bangunan Hunian
Aksesibilitas Lingkungan
Drainase Lingkungan
Pelayanan Air Minum
Pelayanan Air Minum
Pengelolaan Air Limbah
Pengelolaan Persampahan
Pengamanan Bahaya Kebakaran
NON FISIK
Legalitas pendirian bangunan
Kepadatan penduduk
Mata pencarian penduduk
Penggunaan Daya Listrik
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Fasilitas Pelayanan Pendidikan
Fasilitas Pelayanan Pendidikan

..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
PARAMETER
Jumlah Keteraturan Bangunan Hunian
Persentase Keteraturan Bangunan Hunian
Luas permukiman .Ha
Jumlah total bangunan unit
Tingkat kepadatan bangunan ..unit/Ha
Jumlah Bangunan hunian memiliki luas lantai 7,2 m2 per orang
Persentase Bangunan hunian memiliki luas lantai 7,2 m2 per orang
Jumlah Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Persentase Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yg ada
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1,5 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1.5 meter yang permukaannya diperkeras
Jangkauan Jaringan Jalan Lingkungan yang layak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar 1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Jalan Sesuai Persyaratan Teknis
Luas Area permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Persentase Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Panjang Total Drainase
Panjang Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas tidak rusak/berfungsi bai
Persentase Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Jumlah Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau non pe
terlindungi yang layak)
Persentase Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau no
perpipaan terlindungi yang layak)
Jumlah Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Persentase Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Jumlah Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Persentase Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Jumlah Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa yang
terhubung dengan septic-tank)
Persentase Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa y
terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran drainase lingkungan
Jumlah Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min. dua kali
seminggu
Persentase Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min. dua k
seminggu
Persentase Kawasan permukiman memiliki prasarana/sarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan hunian memiliki IMB
Persentase Bangunan hunian memiliki IMB
Jumlah Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Persentase Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Kepadatan penduduk ..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi luas wilayah RT)
Jumlah penduduk
Luas wilayah RT
Pertanian,perkebunan, kehutanan, peternakan
Perikanan/nelayan
Pertambangan/galian
Industri/pabrik
Konstruksi/bangunan
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
Pegawai pemerintah
<450 Watt
900 Watt
1300 Watt
2200 Watt
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll
Rumah Sakit
Praktik dokter/poliklinik
Puskesmas/Pustu
Dukun/Pengobatan tradisional
Bidan/mantri
Tidak pernah
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama
Luar kecamatan
Di kota lain
Tidak sekolah
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
NILAI
SATUAN
0
0%
0.00
0
0
0
0%
0
unit rumah tangga

persentase
Ha
Unit
Unit/Ha
unit rumah tangga
persentase
unit rumah tangga
0%
persentase
0
0
0
0%
meter
meter
meter
persentase
meter
0
0%
meter
persentase
ha
100%
0
persentase
meter
meter
0%
persentase
unit rumah tangga
SUMBER DATA
A.1
B.1
A.2
B.2
B.3
A.3
0%
persentase
unit rumah tangga
0%
persentase
0
0%
unit rumah tangga

persentase
unit rumah tangga
0%
persentase
0%
persentase
unit rumah tangga
0%
persentase
A.5
0%
persentase
B.5
0
0%
0
0%
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
unit rumah tangga

persentase
unit rumah tangga
persentase
jiwa/Ha
jiwa
Ha
A.3
A.4
B.4
A.6.3
A.6.1
B.1
rumah tangga
A.6.1.
rumah tangga
A.6.1
rumah tangga
A.6.2
rumah tangga
A.6.2
0
0
0
rumah tangga
A.6.2
..........................................,
September 2015
Yang memvalidasi,
.
TIPP
KETERANGAN VALIDASI DATA NILAI (KOLOM D) VERSI LOGBOOK SIM

Tidak boleh lebih dari Jumlah Kepala Rumah tangga (C7)
Tidak Boleh kurang dari 0% dan Tidak Boleh Lebih dari 100%
Tidak Boleh lebih besar dari Luas Wilayah RT (D60)
Tidak Boleh lebih kecil dari Jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)
Perhitungan dari Jumlah Total Bangunan/Luas Pemukiman
Tidak Boleh lebih besar dari Jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)
Tidak Boleh lebih besar dari Jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)
Tidak Boleh kurang dari 0
Tidak Boleh Lebih dari Total Jaringan Jalan (D27)
Tidak Boleh lebih dari panjang Jalan lingkungan dgn lebar 1,5 meter (D28)
Tidak Boleh lebih dari panjang Jalan lingkungan dgn lebar 1,5 meter yg permukaannya
diperkeras (D29)
Tidak Boleh lebih dari panjang Jalan lingkungan dgn lebar 1,5 meter (D28)
Perhitungan dari Persentase Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir(D35)
Luas Permukiman(D20)
Tidak Boleh kurang dari 0
Tidak Boleh lebih dari Panjamg total Drainase(D36)
Tidak Boleh lebih dari Jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)
Perhitungan dari Jumlah Penduduk(D59)/Luas Wilayah RT(D60)
Nilai diambil dari Jumlah Penduduk (C13)
Nilai Tidak Boleh lebih kecil dari Luas Pemukiman(D20)
Total semua komponen Mata Pencaharian Penduduk tidak boleh lebih dri jumlah Kepala R
Tangga (C7)
Total semua Pengguna daya Listrik tidak boleh lebih dri jumlah Kepala Rumah Tangga (C7
Total semua Pengguna Fasilitas Kesehatan tidak boleh lebih dri jumlah Kepala Rumah Tan
(C7)
Total semua Pengguna Fasilitas Pendidikan tidak boleh lebih dri jumlah Kepala Rumah Tan
(C7)
Total semua Pengguna Fasilitas Pendidikan tidak boleh lebih dri jumlah Kepala Rumah Tan
(C7)

Form a-B-C Logbook 300

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form a-B-C Logbook 300

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan

FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTU

Nama Kepala Rumah Tangga

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

3 Apakah posisi bangunan hunian

4 Apakah bangunan hunian berada di atas

7 Berapa jumlah penghuni bangunan

8 Berapa luas lantai bangunan hunian/

> 7,2 meter2/ jiwa

9 Bagaimana kondisi atap terluas?

10 Bagaimana kondisi dinding terluas?

11 Apakah jenis lantai terluas?

A.3 AKSES AIR MINUM

FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTU

13 Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,

Air Kemasan/ air isi ulang

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

Jamban sendiri/ bersama

16 Apakah jenis kloset yang digunakan?

17 Dimana limbah tinja dibuang?

FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTU

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

Tempat sampah pribadi

ruang terbuka/ lahan

A.6 DATA NON-FISIK

21 Berapa daya Listrik yang digunakan

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Apakah status lahan bangunan hunian? a

FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTU

SHM/ HGB/ Surat yang

Tidak ada / tidak tahu

MAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100

(b.) Lebar: ..m

< 7,2 meter2/ jiwa

(c.) Jumlah Lantai:

MAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100

Mata Air Terlindung

Sumur tak terlindungi

Mata Air tak Terlindung

Tidak pernah tercukupi

tangki/mobil/ gerobak air

Tercukupi hanya pada

Jamban umum (jika

MAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100

Tempat sampah komunal/

Prakter Dokter/ Poliklinik

tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar

Tidak/belum memiliki IMB

MAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100

Milik pihak lain tanpa

FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Kepulauan Bangka Belitung

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA