Form K

Formulir Verifikasi PKH Komponen Kesehatan

Ibu Hamil, Melahirkan, Nifas
Tahap : 2 Tahun : 2018

Nama Faskes : POSYANDU REBO Propinsi : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Kode : 19

Alamat : REBO Kabupaten : BANGKA Kode : 01

Kecamatan : SUNGAI LIAT Kode : 090

Desa/Keluraha : KENANGA Kode : 014

Kode Pos : null

Januari Februari Maret

Nama Ibu Hamil, Nifas atau
NO ART Umur Umur Umur
Balita Umur Kunjungan Umur Kunjungan Umur Kunjungan
Kehamilan Kehamilan Kehamilan
19010900150000501
TEGUH ADI SAPUTRA
minggu minggu minggu
19010900150001305
MERCY MARCELA
minggu minggu minggu
19010900150002304
LOURENSIA MAURENATA
minggu minggu minggu
19010900150002305
YARINDA AURELIA
minggu minggu minggu
VANESSA VALENCIA 19010900150002507
KARSELA minggu minggu minggu

PETUNJUK PENGISIAN
Pengisian BANGKA, 20 March 2018
1. Untuk balita gunakan umur dalam
Diketahui oleh,
2. Untuk kehamilan gunakan satuan
Ka. PUSKESMAS/Ka. Fasilitas Kesehatan

Tindakan untuk Balita Tindakan untuk Ibu Hamil/Nifas

0. Tidak Hadir 0. Tidak Hadir

1. Belum Jadwal 1. Belum Jadwal (
2. Ditunda 2. Ditunda

3/20/18 11:09 AM Halaman 1 dari 1