Form K

Formulir Verifikasi PKH Komponen Kesehatan

Ibu Hamil, Melahirkan, Nifas
Tahap : 2 Tahun : 2018

Nama Faskes : POSYANDU SINAR HARAPAN Propinsi : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Kode : 19

Alamat : TANJUNG RATU Kabupaten : BANGKA Kode : 01

Kecamatan : SUNGAI LIAT Kode : 090

Desa/Keluraha : KENANGA Kode : 014

Kode Pos : null

Januari Februari Maret

Nama Ibu Hamil, Nifas atau
NO ART Umur Umur Umur
Balita Umur Kunjungan Umur Kunjungan Umur Kunjungan
Kehamilan Kehamilan Kehamilan
19010900150001906
REDO HERNANDA
minggu minggu minggu
19010900150001907
REGI PRADITA
minggu minggu minggu
19010900150001908
BALITA
minggu minggu minggu

PETUNJUK PENGISIAN
Pengisian BANGKA, 20 March 2018
1. Untuk balita gunakan umur dalam
Diketahui oleh,
2. Untuk kehamilan gunakan satuan
Ka. PUSKESMAS/Ka. Fasilitas Kesehatan

Tindakan untuk Balita Tindakan untuk Ibu Hamil/Nifas

0. Tidak Hadir 0. Tidak Hadir

1. Belum Jadwal 1. Belum Jadwal (
2. Ditunda 2. Ditunda

3/20/18 11:09 AM Halaman 1 dari 1