KEMENTERIANPENDIDIKANDANKEBUDAYAAN

UNIVERSITASSEBELASMARET
LEMBAGAPENELITIANDANPENGABDIANKEPADAMASYARAKAT
UNITPENGELOLAKULIAHKERJANYATA(UPKKN)
Jl.Ir.SutamiNo.36AKentinganSurakarta57126Tep.(0271)632916fax.(0271)632368
http://kkn.lppm.uns.ac.id
FORMULIRPENDAFTARANPESERTAKKNTAHUNAJARAN2015/2016SEMESTER
GANJIL
NIM
Nama
TanggalLahir
Angkatan
NamaProdi
Alamatmhs.
Kabupaten
NamaWali
AlamatWali
JenisKelamin
Agama
No.Telp
Email
No.Reff
TanggalDaftar
Penyakit

: I0212020
: AQMARINASAFITRI
: 19021996
: 2012
: Arsitektur
: JlRiyantoggMawarIINo.25A
: KABBANYUMAS
: ATIYAHBARKAH
: JlRiyantoggMawarIINo.25ASumampirPurwokerto
: P
: Islam
: 085869427015
: rinaaqma12@gmail.com
: 178817
: 26102015
:
Surakarta,26102015
Pendaftar

(AQMARINASAFITRI)

KEMENTERIANPENDIDIKANDANKEBUDAYAAN
UNIVERSITASSEBELASMARET
LEMBAGAPENELITIANDANPENGABDIANKEPADAMASYARAKAT
UNITPENGELOLAKULIAHKERJANYATA(UPKKN)
Jl.Ir.SutamiNo.36AKentinganSurakarta57126Tep.(0271)632916fax.(0271)632368
http://kkn.lppm.uns.ac.id
SURATPERNYATAAN
Yangbertandatangandibawahini,saya:
NIM
Nama
ProgramStudi

:I0212020
:AQMARINASAFITRI
:Arsitektur

MenyatakanbersediamengikutiprogramKKNselama6minggudanbersediamematuhiperaturan
danTataTertibyangberlakuselamakegiatanberlangsung.Kamijugabersediauntukdipindahkan
lokasiKKNlainsesuaidengankebutuhaninstitusi.Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengan
sesungguhnya
Surakarta,26102015
Pendaftar

(AQMARINASAFITRI)

KARTUIDENTITAS
MAHASISWAKULIAHKERJANAYATA
UNIVERSITASSEBELASMARET
SURAKARTA

PERIODE
NAMA

:AQMARINASAFITRI

NIM

:I0212020

JURUSAN/PRODI

:Arsitektur

FAKULTAS

:TEKNIK

LOKASIKKN
KELURAHAN

RT/RW

KECAMATAN

KABUPATEN

:33183KABPATI

PROPINSI

:JAWATENGAH
Surakarta,
KepalaUPKKNLPPMUNS

Dr.Sc.Agr.Rahayu,S.P.,M.P.
NIP197505292003121001

_______________________________________________
KartuIdentitasinidicetakdenganketentuan:
dalamkertasbuffalo/kertascover
cetakanuntuklakilakiberwarnabiruUNS
cetakanuntukperempuanberwarnapink
dicetak2kali(untukdigunakanmahasiswa,dikumpulkankeUPKKNUNSdandimintakan
tandatanganKetuaUPKKN)