1

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

:N
: Perempuan
: 4 tahun 7 bulan
: RT 07 Ulu Gedong

Jumlah anak/saudara

: 2 besaudara

Biaya Kesehatan

: biaya sendiri

Kondisi Lingkungan Keluarga : baik

Kondisi Rumah

Aspek Psikologis di Keluarga

: baik
: baik

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit yang sama diakui
Riwayat batuk lama disangkal
Tidak ada anggota keluarga yang
sakit seperti ini

Keluhan Utama
:
Batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu

Keluhan Tambahan
:
Demam sejak 2 hari yang lalu

Pasien dibawa orang tuanya ke Puskesmas dengan keluhan

sudah sejak 2 hari ini anaknya batuk disertai dengan pilek,
batuk berdahak, dahak berwarna jernih, batuk dirasakan
sepanjang hari.
Sesak napas disangkal.
Selain batuk anak juga menderita pilek yang timbul
bersamaan dengan batuk, cairan yang keluar masih
berwarna putih bening

Pasien juga mengeluh sakit saat menelan.

Selain batuk dan pilek anak juga
mengalami demam, demam dirasakan
tidak terlalu tinggi, mengigil tidak ada,
mual dan muntah disangkal, keringat
malam pada malam hari disangkal, BAB
cair disangkal

Keadaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Suhu
Nadi

:
:
:
:

baik
compos mentis
37C
90 x/menit

Pernafasan
- Frekuensi

: 24 x/menit

BB

: 18 kg

TB

: 95 cm

Status Gizi
BB/TB
BB/U
BMI

: Gizi Baik ( SD -0,7 )

: Gizi Baik ( SD -1,1 )
: normal (20)

Riwayat Imunisasi
BCG
: + (1x)
Polio
: + (4x)
DPT
: + (3x)
Kesan
: Lengkap

Campak
Hepatitis

: + (1x)
:+ (3x)

10

Kepala

Mata

Bentuk

: normocephal

Simetri

: simetris

Konjungtiva

: anemis (-)

Sklera

: ikterik (-)

Hidung

: tak

Telinga

: tak

11

Mulut

Bibir
Gusi
Lidah
Tonsil
Mukosa faring

: lembab
: warna merah muda,
perdarahan (-)
: putih kotor, ulkus (-)
: T1/T1
: hiperemis (+)

12

Thorax

: dbn

Abdomen

: dbn

Ekstremitas Atas dan bawah :

Edema (-), akral hangat

13

 Diagnosis

ISPA Bagian Atas : Rhinofaringitis

14

Preventif :
Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga
kesehatan anak dengan memberikan
makanan yang bergizi.
Promotif :
Menjelaskan kepada orang tua tentang
penyakit anaknya

15

Non Medikamentosa
Istirahat
Minum obat secara teratur

16

Medikamentosa
Paracetamol tablet 250 mg
CTM tablet 2 mg
Gliseril Guaiakolat 100 mg
Diberikan dalam bentuk pulveres dengan dosis 3x
sehari selama 5 hari

Vitamin C 1 x 500 mg

17

Rehabilitatif
Meningkatkan daya tahan tubuh
Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.
Mengatur pola makan yang bergizi

18

19

ISPA adalah infeksi saluran

berlangsung sampai 14 hari.

pernapasan

yang

KLASIFIKASI ISPA
Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya
tarikan dinding dada kedalam (chest indrawing).
Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya
napas cepat.
Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk
pilek, bisa disertai demam, tanpa tarikan dinding
dada kedalam, tanpa napas cepat. Rinofaringitis,
faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia.
20

ISPA;
Batuk

+ pilek 2hari, nyeri menelan (+)

Demam 2 hari, tdk tllu tinggi, mengigil (-), keringat(-)
BAB cair (-), batuk lama(-)
PEMERIKSAAN FISIK
Faring : hiperemis (+)

ANAMNESA dan PEM.FISIK

DIAGNOSA
21

Berdasarkan klasifikasi penyakit ISPA maka

yang sesuai dengan anamnesa dan
pemeriksaan fisik pada pasien ini termasuk
ISPA BUKAN PNEUMONIA

22

Pasien ini diberikan terapi sediaan pulveres

sesuai dengan berat badan anak diantaranya
adalah :
Parasetamol 250 mg
CTM 2 mg
Gliseril Guaiakolat 100 mg
Semua obat digerus dan diberikan dalam
bentuk pulveres. Diberikan 3 x sehari selama
5 hari.
Pasien juga diberikan tambahan vitamin C 1 x
500 mg untuk daya tahan tubuh anak.
23

24