Nama pemeriksa I

: Swastiko Wiweka Adi

Nama pemeriksa II
: Maria Vickyliana Wibowo
I
Identitas Pasien

II

Nama

: Ny. Jirah

Usia

: 73 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Alamat

: Luar Batang 5

Agama

: Islam

Tanggal masuk RS

: 31 Oktober 2015

Tanggal periksa

: 4 November 2015

Anamnesis
Keluhan utama

: bicara pelo

Keluhan tambahan

: anggota gerak kanan merasa lemah

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dirawat di RS sejak 5 hari yang lalu dengan keluhan sesak kurang lebih 4 jam
SMRS. Pasien sudah sembuh dari penyakit sesaknya, namun pada keesokan harinya
pasien mulai mengalami bicara yang pelo, dan kelemahan pada anggota gerak sebelah
kanan pada pagi hari. Pasien Lemas. 1 hari yang lalu, psien terbangun dengan sulit
bicara dan anggota gerak kanan merasa lemah. Pasien masih bisa menggerakan
tangan tetapi tidak bisa menahan beban. Nyeri kepala disangkal, Mual dan muntah
disangkal.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien dirawat di rumah sakit sejak 5 hari yang lalu dengan keluhan sesak, hari ini
pasien terbangun pukul 2 pagi dan mengeluhkan kesulitan bicara dan kelemahan pada
anggota gerak sebalah kanan. Nyeri kepala disangkal, Mual dan muntah disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi sejak 1 bulan yang lalu (minum obat teratur, lupa nama obat)
Diabetes mellitus tipe 2
CHF NYHA gr II
CAP
CAD

Riwayat pengobatan : Obat antihipertensi

Riwayat pribadi / kebiasaan : Riwayat keluarga : III

Pemeriksaan Umum
Keadaan/kesan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran/GCS
: Somnolen / GCS 13 : E4M5V4
Kooperasi
: tidak kooperatif
Tipe badan
: astenikus
Kelainan kongenital
:Tekanan darah
: 140/100 mmHg
Nadi
: 56 kali/menit: teratur, kuat, penuh
Suhu aksila
: 36.7oC
Pernafasan
: 18 kali/menit
Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)
A. Karotis komunis: (+/-/-)(+/-/-)
A. Temporalis
: (+/-/-)(+/-/-)
A. Subklavia

: (+/-/-)(+/-/-)

A. Dorsalis pedis : (+/-/-)(+/-/-)

Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :

Kepala;
Kalvarium
: hematom -, krepitasi -, VL -, VE Wajah
: hematom -, krepitasi -, VL -, VE Mata
: hematom -, KA -/-, SI -/Hidung
: sekret -/-, deviasi septum -, hiperemi konkha -/Mulut
: mukosa oral basah, simetris
Telinga
: sekret -/-, membrane timpani intak
Leher;
JVP
: 5+2 mmHg
A Karotis
: teraba pulsasi teratur, kuat, dan penuh
Kel.tiroid
: tidak teraba adanya pembesaran
Trakea
: terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : tidak ada
Toraks:
Paru-paru
:
I : gerak dada simetris.
P : fremitus kanan dan kiri meningkat
P : vocal fremitus
A : vesikuler -/- ,Rhonki +/+, wheezing -/Jantung
:
I : ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: kesan kardiomegali A: BJ I&II regular, murmur + gallop Abdomen
:
I : tampak cembung
P : supel, nyeri tekan(-)
P : timpani di seluruh regio abdomen
A : bising usus (+) 8x/menit
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Vesika urinaria
: tidak teraba
Genitalia eksterna
: tidak diperiksa
Ekstremitas
: edema -, CRT > 2s
Sendi dan otot
: rigiditas (-), spastis (-)
Kolumna vertebra
: allignment vertebra baik
IV

Pemeriksaan Neurologis
1 Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : -/Kernig
: -/Brudzinski I : -/Brudzinski II : -/2

Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala
Penglihatan kabur
Bradikardia
Papiledema
3

:::+
:-

Saraf kranial
N. I (kanan/kiri)
: normosmia
N. II (kanan/kiri)
:
Asies visus : SD
Lihat warna : SD
Kampus visus : SD
Funduskopi
Warna papil
: SD
Pembuluh darah : SD
Batas papil
: SD
N.III-IV-VI (kanan/kiri) :
Kedudukan bola mata : di tengah, deviasi konjugat -/Ptosis
:Eks/enoftalmus
:Diplopia
:Gerak bola mata
: SD
Lateral
: SD
Medial
:SD
Atas
:SD
Bawah
: SD
Medial bawah : SD
Pupil
bentuk/besar
Isokor/anisokor

: bulat, 3mm/3mm
: isokor

Refleks cahaya
langsung

: +/+

tidak langsung

: +/+

Refleks akomodasi

: SD

N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut
Menggerakkan rahang
Menggigit/mengunyah
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus
Maksilaris
Mandibularis

:+
:+
:+
: SD
: SD
: SD

Refleks kornea
Refleks maseter

: +/+
: SD

N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah
Kerutan dahi
Tutup mata rapat-rapat
Kembungkan pipi
Memperlihatkan gigi
Mencucurkan bibir

: SD
: sedikit
: sedikit
: SD
: SD
: SD

N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

: -/:-

Keseimbangan
. Koklearis
Tinitus
Gesekan jari
Tes Schwabach
Tes Rinne
Tes Weber
N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal)
Menelan
Batuk
Refleks faring
Arkus faring
Istirahat
Fonasi

: SD
:: SD
: SD
: SD
: SD
: normal
:+
:+
: tidak diperiksa
: simetris, uvula ditengah
: simetris, uvula ditengah

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : +/+
Angkat bahu (M. Trapezius) : SD

N. XII (kanan/kiri)
Afasia
:Posisi lidah
Di dalam mulut
Saat menjulur
Gerak lidah
Ke kanan
Ke kiri
Fasikulasi
Atrofi
Motorik

: terdorong ke kiri
: lateralisasi ke kanan
:SD
:SD
: SD
: SD

A Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan atas
Antefleksi
Retrofleksi
Abduksi
Aduksi
Lenganbawah
Fleksi
Ekstensi
Tangan
Fleksi
Ekstensi
Jari-jari
Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Aduksi
Tungkai atas
Antefleksi
Retrofleksi
Abduksi
Aduksi
Tungkai bawah
Fleksi
Ekstensi
Kaki
Plantar fleksi
Dorsofleksi
Jari-jari
Fleksi
Ekstensi
Berjalan
Langkah
Lenggang lengan
Di atas tumit
Jinjit
Refleks fisiologis
Biseps
Triseps
Lutut
Tumit
Kulit dinding perut
Atas
Tengah
Bawah
Otot dinding perut

: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: SD
: SD
: SD
: SD
: +/++
: +/++
: +/++
: +/++
: -/: -/: -/: -/-

Refleks patologis
Hoffman Tromner
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
B Klonus
Lutut
Tumit
C Tonus
Lengan
Istirahat
Gerakan pasif
Tungkai
Istirahat
Gerakan pasif
D Trofik

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

: normotonus / normotonus
: normotonus / normotonus
: normotonus / normotonus
: normotonus / normotonus
:
Normot normot
rofik
rofik
Normot normot
rofik

E Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis
: SD
Duduk
: SD
Berdiri
: SD
Intention tremor
: SD
Disdiadokokinesia
: SD
Rebound phenomena
: SD
Dinamis
Telunjuk-telunjuk
: SD
Telunjuk-hidung
: SD
Tumit-tumit
: SD
5

Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan
: SD
Tungkai
: SD
Tubuh
: SD
Dalam :

rofik

Rasa gerak
Rasa getar
Diskriminasi 2 titik
Sikap dan arah
Sistem otonom
Miksi
Defekasi
Sekresi keringat
6

:
:
:
:

SD
SD
SD
SD

:+
:+
:+

Fungsi luhur
Afasia motorik
Afasia sensorik
Daya ingat, menghitung
Apraksia

:+
:+
:+
:-

Tanda-tanda regresi
Refleks glabela
Refleks mencucur (snout)
Refleks pegang

:::-

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab (3 November 2015)

No
1

5
6

Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Hemoglobin

10,7*

Hematokrit

32*

Leukosit

Trombosit
Kimia darah

307

SGOT/AST

44*

SGPT/ALT
Elektrolit

35*

Na

141

5,8*

Ca

1,25

Cl
Fungsi Ginjal

116*

Ureum

73*

Creatinin
GDS
Kimia Darah

1,8*
210*

Fungsi ginjal
Asam urat

11,1

Lemak
Total Cholesterol

235*

Trigliserida

131

HDL Cholesterol direk

57

LDL Cholesterol direk

154*

Ringkasan
Pasien perempuan usia 73 tahun hari rawat ketujuh dengan keluhan bicara pelo dan mengalami
lemas pada anggota gerak kanan sejak satu hari yang lalu. Riwayat penyakit stroke disangkal.
Pasien mempunyai hipertensi terkontrol. Penyakt kencing manis disangkal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan/kesan umum
Kesadaran/GCS
Kooperasi
Tekanan darah
Nadi
Suhu aksila

: tampak sakit sedang

: Somnolen / GCS 13 : E4M5V4
: tidak kooperatif
: 140/100 mmHg
: 56 kali/menit: teratur, kuat, penuh
: 36.7oC

Pernafasan

: 18 kali/menit

Motorik
F Kekuatan (kanan/kiri)
G Lengan atas
H
Antefleksi
I

: 4/5
Retrofleksi

: 4/5
Abduksi

: 4/5
Aduksi

: 4/5
L Lenganbawah
M
Fleksi
N

: 4/5
Ekstensi

: 4/5
O Tangan
P
Fleksi
Q

: 4/5
Ekstensi

: 4/5
R Jari-jari
S
Fleksi
T

: 4/5
Ekstensi

: 4/5
Abduksi
: 4/5

Aduksi

: 4/5
W Tungkai atas
X
Antefleksi
Y

: 4/5
Retrofleksi

: 4/5
Abduksi

AA

: 4/5
Aduksi

: 4/5
AB Tungkai bawah
AC
Fleksi
AD

: 4/5
Ekstensi
: 4/5

AE Kaki
AF

Plantar fleksi

AG

: 4/5
Dorsofleksi

: 4/5
AHJari-jari
AI
Fleksi
AJ

: 4/5
Ekstensi
: 4/5

AK
AL Refleks fisiologis
AM
Biseps
AN
Triseps
AO
Lutut
AP
Tumit
AQTonus
AR Lengan
AS
Istirahat
AT
Gerakan pasif
AUTungkai
AV
Istirahat
AW
Gerakan pasif

: +/++
: +/++
: +/++
: +/++
: normotonus / normotonus
: normotonus / normotonus
: normotonus / normotonus
: normotonus/ normotonus

AX
AY

Diagnosis:

AZ

Klinis

: Hemiparesis dextra

BA Topis

: hemisfer sinistra

BB Etiologi

: iskemi

BC Patologi

: infark

BD
BE Assessment : pasien perempuan, 73 tahun dengan Hemiparesis dextra ec
stroke non hemoragik
BF Tatalaksana:

Aspilet 4 tablet loading, berikutnya 2 x 1 tab

Ranitidine 2 x 1 amp IV

Rencana CT Scan 3 hari pasca onset