Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

MAPRES 2015 LOYAL


SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
Nama

Tempat Tanggal Lahir


NPM

Alamat

No.HP/IDLine

Angkatan

Kelas

IPK Terakhir

Deskripsi Diri

a.Kelebihan

b. Kekurangan

Presentasi Akademik dan Non Akademik ( 4Tahun Terakhir)


Tahun

Jenis Prestasi

Prestasi

Pengalaman Berorganisasi
Tahun

Nama Organisasi

Jabatan

FORMULIR PENDAFTARAN
MAPRES 2015 LOYAL
SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

*Sertakan lampiran berupa:


1. Fotocopy KHS terakhir
2.
Fotocopy Kartu IM
3.
Fotocopy Sertifikat Prestasi
FOTO
3X4

Anda mungkin juga menyukai