Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID
Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Abulyatama
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
Mesyi Jaresta
1407101030164

Pembimbing :
dr. Sukristoro Wardoyo. Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BPK RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2015
I.

IDENTITAS PASIEN
1

Nama

: Tn. Muhammad Haris

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir

: 28 November 1995

Umur

: 20 tahun

Alamat

: Neusu Jaya, Baiturahman, Banda Aceh

Status Pernikahan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Tani

Pendidikan Terakhir : SD
Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 17-06-2015 (di rawat ke 8 kali)

Tanggal Pemeriksaan: 12-07-2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:

RekamMedis

Autoanamnesis : 12-07-2015

A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga
karena mengamuk dirumahnya. Menurut pengakuan pasien mengamuk karena
melawan abang tirinya yang bernama Warzal. Pasien merasa marah karena ibu
pasien yang bekerja sebagai buruh cuci diperintahkan untuk mencuci pakaian
dalam yang kotor. Pasien mengaku sangat menyukai musik, musik yang disukai
adalah musik Bass. Pasien suka bermain musik dan bernyanyi sendiri setelah
mendengar adanya suara musik ditelinganya. Pasien merasa bahwa dirinya adalah
Michael Jackson dan berteman dengan Linkin Park. Pasien mengaku pernah
mendengar suara bisikan. Pasien juga mengaku pernah melihat bayangan

perempuan, namun sekarang tidak terlihat lagi. Kadang-kadang pasien merasa

ketakutan ketika mendengar suara sapi yang disembelih. Pasien juga sering
keluyuran malam, namun pasien mengaku tidak ada bisikan yang menyuruh
pasien untuk keluyuran. Pasien melakukan hal tersebut secara tidak sengaja
karena pasien mengaku tidak mengenal waktu dan jam berapa saat itu.pasien
pernah keluyuran sampai harus tidur di tempat sampah dan memakan makanan
busuk.
Sebelumya pasien sudah pernah di rawat di RSJ. Pada tahun 2014 pasien
pernah mengamuk dan memukul adiknya dan mengancam keluarganya dengan
pisau, bicara kacau, tidak tidur pada malam hari dan keluyuran.
Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Pasien mengaku hubungan
antar saudara dan orang tuanya baik terhadap pasien. Adik pasien yang bernama
Riski Ramadhan mengaku pernah di pejarakan selama 1 tahun karena
menggunakan ganja Pasien mengaku pernah menggunakan ganja dan alkohol
yang terakhir digunakan adalah satu tahun yang lalu. Pasien merokok dan dapat
menghabiskan 1 bungkus rokok per hari.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengalami gangguan jiwa mulai dari pada tahun 2007
hingga sampai sekarang dan sudah 8 kali masuk RSJ
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Ada riwayat trauma kepala karena terkena paku sehingga terdapat
bekas jaitan di kepla pasien.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku ibunya pernah masuk RSJ tahun 2008.
E. Riwayat Pengobatan
Clozapine
F. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SD. Namun pasien sudah bersekolah

sampai kelas 1 SMP dan kemudian berhenti.
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien mengaku tinggal bersama keluarga dan memiliki hubungan
sosial yang baik dengan tetangga. Pasien merokok 1 bungkus/hari, pasien
pernah menggunakan ganja, sabu, serta meminum alkohol terakhir kalinya 1
tahun yang lalu.
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien lahir normal dan cukup bulan
2. Riwayat masa bayi
Baik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi
3. Riwayat masa kanak-kanak
Normal
4. Masa Remaja
Banyak bicara, bernyanyi sendiri, mengganggu orang lain, mengamuk,
mengancam keluarga dengan menggunakan pisau
5. Masa Dewasa
Banyak bicara, bernyanyi sendiri, mengganggu orang lain, mengamuk.

I. Riwayat Keluarga

Darmaputra

Ilham S

M. Haris

Syamsinar

Riski R

Amelia

Keterangan gambar:
: Perempuan

: pasien

: Laki-laki

III.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present

Penampakan umum : Pasien terlihat kurang rapi, sesuai umur

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi Nafas

: 19 x/i

Frekuensi Nadi

: 78x/i

Temperatur

: 36,5C

b. Kepala

: Terdapat bekas jahitan dikepala

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

: Dalam batas normal

g. Ekstremitas

: Dalam batas normal

h. Genetalia

: Tidak diperiksa

2. Status Neurologik

a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+),

3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).

IV.

e. Motorik

: Dalam batas normal

f. Sensibilitas

: Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam batas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

STATUS MENTAL

A. DeskripsiUmum
1. Penampilan

: Laki-laki, sesuai umur

2. Kebersihan

: Tidak Bersih, kuku dan gigi kotor, baju basah

3. Kerapian

: Tidak Rapi

4. Kesadaran

: Jernih

5. Perilaku dan psikomotor : Lamban

6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Emosi
1. Afek

: Inappropriate

2. Mood

: Hipotimik

3. Emosi

Arus

Pengendalian : Baik

Stabilitas

: Stabil

Empati

: Baik

C. Pembicaraan

: Baik

Arus
Kontinuitas

: tidak baik
: tidak baik

D. Pikiran
1. Proses pikir

Asosiasi longgar

: (+)

Berfikir tidak logis : (+)

2. Bentuk pikir

Neologisme

: (-)

Inkoheren

: (+)

3. Isi pikir

Cukup ide

: (+)

Keyakinan palsu

: (+)

Waham
1) Waham bizarre

: (-)

2) Waham tersistematisasi

: (-)

3) Waham somatik

: (-)

4) Waham nihilistic

: (-)

5) Waham kemiskinan

: (-)

6) Waham paranoid
-

Waham persekutorik

: (-)

Waham kebesaran

: (+)

Waham referensi

: (-)

Waham kejar

: (-)

Waham curiga

: (-)

Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo

: (-)

Delution
- Delution of control

: (-)

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktorik

2. Ilusi

: (+)
: (+) (riwayat halusinasi)
: (-)
: (-)
: (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Kurang

2. Daya konsentrasi

: Kurang

3. Orientasi

Diri
Tempat
Waktu

: Baik
: Baik
: Disorientasi

4. Daya ingat

Seketika
Jangka pendek
Jangka panjang

: Baik
: Cukup
: Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Baik

G. Daya Nilai

1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

: Disfungsi general karena adanya waham dan

halusinasi
H. Tilikan (Insight)
T1: Merasa dirinya tidak sakit
I. Judgement : Kurang

V. RESUME
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga
karena mengamuk dirumahnya. Menurut pengakuan pasien mengamuk karena
melawan abang tirinya yang bernama Warzal. Pasien mengaku sangat menyukai
musik, musik yang disukai adalah musik Bass. Pasien suka bermain musik dan
bernyanyi sendiri setelah mendengar adanya suara musik ditelinganya. Pasien
merasa bahwa dirinya adalah Michael Jackson dan berteman dengan Linkin Park.
Pasien mengaku pernah mendengar suara bisikan. Pasien juga mengaku pernah
melihat bayangan perempuan, namun sekarang tidak terlihat lagi. Kadang-kadang
pasien merasa ketakutan ketika mendengar suara sapi yang disembelih. Pasien
juga sering keluyuran malam, namun pasien mengaku tidak ada bisikan yang
menyuruh pasien untuk keluyuran. Pasien melakukan hal tersebut secara tidak
sengaja karena pasien mengaku tidak mengenal waktu dan jam berapa saat itu.
Sebelumya pasien sudah pernah di rawat di RSJ. Pada tahun 2014 pasien pernah
mengamuk dan memukul adiknya dan mengancam keluarganya dengan pisau,
bicara kacau, tidak tidur pada malam hari dan keluyuran. Pasien mengalami
gangguan jiwa mulai dari pada tahun 2007 hingga sampai sekarang dan sudah 8
kali masuk RSJ. Pasien mengaku tinggal bersama keluarga dan memiliki
hubungan sosial yang baik dengan tetangga. Pasien merokok 1 bungkus/hari,

10

pasien pernah menggunakan ganja, sabu, serta meminum alkohol terakhir kalinya
1 tahun yang lalu
Status mental pasien : penampilan: laki-laki sesuai usia, kurang rapi. Afek:
tidak sesuai, Mood: hip0timik, pembicaraan : Logorhea (+), kontinuitas (tidak
baik), arus : (tidak baik). isi pikir : waham kebesaran. Proses pikir: inkoheren,
Halusinasi auditorik: (+), halusinasi visual (+), Insight T1, Judgement baik.
V. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.3 Skizofrenia Paranoid
2. F25.9 Gangguan Skizoafektif YTT
VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA
F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I

: F20.3 Gangguan Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Tidak ada data

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Sosial ekonomi yang kurang dan pendidikan rendah.

Axis V

: GAF Scale 70-61 beberapa gejala berat dan menetap, disabilitas

berat dalam fungsi.90-ui8900-

TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
Risperidon 2 mg 2x1
Clozapine 25 mg 1x1
Trihexyphenidyl 2 mg (k/p)
b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien
tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah

11

mengalami

perbaikan

maka

boleh

untuk

dijemput

pulang

dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan.

VII.PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad malam

Quo ad Functionam

: Dubia ad malam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:

Support keluarga dan lingkungan yang baik.

Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan
Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk
Gejala positif yang menonjol

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

Perjalanan Penyakit sudah terlalu lama

Gejala negatif yang menonjol
Support keluarga kurang
Ada riwayat keluarga penyakit Skizopren
Belum menikah
Riwayat penggunaan narkotika dan alkohol