STATUS BAGIAN CARDIOVASKULAR DAN PEMBULUH

FAKULTAS KEDOKTERAN ABULYATAMA/RSUD DR. ZUBIR MAHMUD

IDI- ACEH TIMUR
JL. Banda Aceh-Medan Km.375 Telp. (0646) 21139 - 21051

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI
Nama

:Muhammad Nur

Umur

: 57 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Peurlak

Suku

: Aceh

No CM

: 00-03-77

Tanggal Masuk

:03 Maret 2015

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan utama

: Sesak nafas

Telaah

:
Pasien datang ke poli jantung RSUD IDI, dengan keluhan sesak nafas

sejak 1 tahun terakhir ini terutama saat beraktivitas , berkurang saat beristirahat
dan hilang saat minum obat dari dokter. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada
sebelah kiri, terasa seperti tertimpa beban berat kurang lebih 1 bulan ini, yang

LAPORAN KASUS

Page 1

sebelumnya belum pernah dirasakan olehnya. Jantung terasa seperti berdebar dan
memberat jika posisi berbaring kearah kiri, kepala terasa pusing, sering merasa
mual, nyeri sendi kedua lutut, siku dan pinggang. Pasien pernah mengalami
bengkak pada kedua tungkai, tidur tidak cukup menggunakan satu bantal. Buang
air besar dan kecil lancar.
RPT

:
-

Pasien sering mengalami radang tenggorokan

Gigi berlubang
Nyeri sendi

RPK

: disangkal

RPO

: Pasien pernah berobat kedokter penyakit dalam

selama 1 tahun, dan diberikan obat : bisoprolol,
furosemid, ranitidin, allupurinol, digoxin

STATUS PRESENTS
I.

KEADAAN UMUM
Keadaan Umum : Baik
Sensorium
: Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 104 X/menit
Pernafasan
: 26 X/menit
Suhu
: 36,20C

II.

KEADAAN PENYAKIT
- Anemis
: (-)
- Ikterus
: (-)
- Sianose
: (-)
- Dispnoe
: (-)
- Edema
: (-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA
a. Muka
: simetris (+)
b. Mata
: reflek cahaya (+/+), konjungtiva bulbi pucat (-/-), `
sklera ikterik (-/-)

LAPORAN KASUS

Page 2

c.
d.
e.
f.

Telinga
: normotia ,sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung
: simetris, perdarahan (-/-), sekret (-/-)
Lidah
: beslag (-), tremor (-)
Leher
: trakea midline
- Kel.thyroid
: tidak ada pembengkakan
- Tortikolis
: tidak ada
- Pulsasi vena
: tidak ada
- Sakit/ nyeri tekan
: tidak ada
- Venektasi
: tidak ada
- Posisi trachea
: medial
- Tek vena jugularis
: tidak meningkat

2. THORAK
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
Batas jantung

: simetris
: fremitus taktil kanan = kiri
:
Atas : ICS III linea midklavikula sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri
: ICS VI linea axilaris anterior
d. Auskultasi
:
- Paru-paru
:
Suara pernafasan : vesikuler (+) diseluruh lapang paru
Suara tambahan
Rhonki basah : (-) lap atas/ tengah/bawah
Rhonki kering : (-) lap atas/ tengah/bawah
-

Krepitasi
Cor
Heart rate
Suara katup

: (-)
:
: 80 x/menit
: S1: variasi
S2: variasi
ST: murmur diastolik

3. ABDOMEN
a. Inspeksi : simetris
b. Palpasi
:
- Soepel
: (+)
- Deffens muskular
: (-)
- Nyeri tekan
: (-)
- Lien
: tidak teraba
- Ren
: tidak teraba
- Hepar tidak teraba, pinggir (-) konsistensi permukaan (-) nyeri
tekan tidak ada

LAPORAN KASUS

Page 3

c. Perkusi : timpani (+)

d. Auskultasi : peristaltik normal
4. GENITALIA : dalam batas normal
5. EXTERMITAS
- Atas
: dalam batas normal
- Bawah
: dalam batas normal
IV.

PEMERIKSAAN ECG

Irama
: aritmia ( atrial fibrilasi)
Heart rate
: 55 - 100 ( 75 x/menit)
Axis
: normoaxis
Kelainan
: Right Ventrikel Hypertropi (RVH), Left
Ventrikel Hypertropi (LVH)

LAPORAN KASUS

Page 4

Kesimpulan : atrial fibrilasi, 55-100 (75) x/ menit,

normoaxis,RVH,LVH

V.

DIFFERENSIAL DIAGNOSA
- Rhematoid Hearth Diseasse Mitral stenosis, Aritmia ec Arterial
Fibrilasi , Congestif Heart Failure
- RHD mitral regurgitasi, Aritmia ec Arterial Fibrilasi, Congestif
Heart Failure

VI.

DIAGNOSA UTAMA
Rhematoid Hearth Diseasse Mitral stenosis, Aritmia ec Arterial
Fibrilasi, Congestif Heart Failure

VII.

TERAPI
- Furosemid 1-0-0
- Spironolakton 25 mg 1-0-0
- Digoxin 1-0-0
- Bisoprolol 5 mg -0-1/2
- Sohobion 1x1
- Lansoprazole 1-0-0
- Aspilet 80 mg 1x1
- Allupurinol 100 mg 0-0-1
- Codein 10 mg 3x1
- Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

VIII. ANJURAN
- kurangi minum untuk mengurangi beban jantung
- perawatan gigi yang berlubang sebagai tempat masuk kuman
- pemeriksaan ECHO
- Rujuk ke fasilitas yang memiliki kompetensi pemasangan ballon
mitral valvulotomy ( BMV) / ganti katub

LAPORAN KASUS

Page 5