KASUS 6

Seorang laki-laki, usia 30 tahun, dibawa ke UGD RS setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas 60 menit yang lalu. Saat dibawa ke UGD, pasien dalam keadaan kesadaran menurun,
pasien masih dapat membuka mata dan menggerakkan tangannya jika dirangsang dengan
nyeri. Menurut yang membawa ke UGD, pasien sempat mengeluh kepalanya sakit dan
muntah-muntah dalam perjalanan ke rumah sakit sebelum tidak sadar. Hasil pemeriksaan
fisik: luka lecet di pelipis kanan, dan keluar darah dari telinga kanan. Tanda vital 100/70
mmHg, nadi 100 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu afebris.
1. Daftar masalah
- Kecelakaan lalu lintas 60 menit yang lalu
- Kesadaran menurun
- Sakit kepala
- Muntah-muntah
- Luka lecet di pelipis kanan
- Keluar darah dari telinga kanan
- Tekanan darah 100/70 mmHg
- RR 22 kali/menit
2. Diagnosis
Trauma kapitis
3.
-

Tujuan tatalaksana
Menurunkan TIK
Rehidrasi cairan
Mencegah kejang

4. Golongan obat sesuai tujuan terapi

- Menurunkan TIK
a. Diuretik :
o Diuretik osmotik (manitol, urea)
o Loop diuretik
o Diuretik tiazid
o Diuretik hemat kalium
o Penghambat karbonik anhidrase
b. Kortikosteroid
- Rehidrasi cairan
a. Kristaloid
o Cairan hipotonis
o Cairan isotonis
o Cairan hipertenis
b. Koloid
- Mencegah kejang
a. Antikonvulsan
o Karbamazepin

o
o
o
o
o
o

Fenobarbital
Gabapentin
Valproat
Fenitoin
Benzodiazepine
Topiramat

5. Pemilihan golongan obat:

- Menurunkan TIK
Golongan diuretik, karena kortikosteroid tidak efektif digunakan pada pasien trauma
kapitis melainkan untuk edema yang berhubungan dengan tumor dan infeksi.
Golongan diuretik

Efficacy

Safety

Suitability

Cost

Total
Nilai

Diuretik osmotik

Bekerja

pada ES:

tubulus

Nilai
Loop diuretik

gagal I: menurunkan

jantung,

peningkatan

proksimal dan meningkatkan

TIK

loop of henle osmolaritas

serebral)

ginjal

plasma

(terutama)
80
Meningkatkan

70
ES:

ekskresi

(edema

80
dehidrasi, I:

air, hipokalemia,

230
edema

serebral

Na+, K+, Ca2+ hipotensi,

dan Mg2+

alkalosis
metabolik,
hiperglikemia
ringan,
meningkatkan
LDL/HDL
IO:

Nilai
Tiazid

80
Menghambat

digitalis,

litium
50
ES:

80
I:

210
hipertensi

reabsorbsi Na+ hipokalemia,

ringan-sedang,

dengan

hiperglikemia,

edema

menghambat

hiperurikemia,

gagal jantung,

transport

anemia

sirosis hepatis

pada

Na+/Cl-

hemolitik,

transport pada kejang

otot,

tubulus distalis. meningkatkan

Tiazide

juga LDL/HDL

menghambat

IO:

digitalis,

Na+ K+ ATPase. litium, NSAID

Mula

kerja

obat oral antara

Nilai
Diuretik
kalium

1-2 jam
70
50
hemat Diurtik lemah, ES:
sebagai

50
I:

obat hiperkalemia,

alternatif.

ginekomasti

Menghambat

IO:

170
sebagai

kombinasi
tiazid

untuk

litium, mencegah atau

kanal Na+ pada NSAID, ACEI

mengoreksi

bagian atipikal

hipokalemia,

membran

mencegah

sel

tubulus
dan

distal

kehilangan

tubulus

kalium

pada

kolektivus,

pasien

yang

sehingga

meminum

menghambat

digitalis, untuk

pertukaran Na+

hipertensi,

dari

gagal jantung

lumen

tubulus,
dengan K+ dari
Nilai
Penghambat

sel tubulus.
60
60
Diuretik lemah ES:

carbonic

dan

anhydrase

digunakan

60
asidosis I:

jarang metabolik,

untuk

hipokalemia
efek

180
glaukoma,

pada

anak-

anak
digunakan

diuretik.

untuk

Memecah

pengobatan

H2CO3 menjadi

epilepsi

dan

H2O dan CO2

peningkatan

dalam

TIK

lumen

(selanjutnya
diabsorbsi

ke

dalam

sel

tubulus).

Di

dalam

sel

tubulus,

H2O

dan CO2 oleh

enzim

ini

diubah menjadi
H2CO3
kembali.
H2CO3
kemudian
dipecah
menjadi H+ dan
H+

HCO3-.

yang terbentuk
digunakan
untuk
mereabsorbsi
Na+

dalam

lumen
50

Nilai

50

60

160

Golongan diuretik yang dipilih adalah golongan diuretik osmotik karena dengan
meningkatkan tekanan osmotik menyebabkan air tertarik ke pembuluh darah, menurunkan
reabsorbsi air pada tubulus renalis ginjal serta efektif digunakan pada peningkatan tekanan
intrakranial (edema). Pilihan utama dalam menurunkan TIK atau edema serebral.
-

Rehidrasi cairan

Golongan

Efficacy

Safety

Suitability

Cost

Total
Nilai

Kristaloid

Larutan

Efek

Bersifat

Harga

kristaloid
menembus
membran kapiler dari
kompartemen
intravaskuler ke
kompartemen
interstisial,
kemudian
didistribusikan
ke
semua
kompartemen
ekstra vaskuler.
Terdiri
dari
molekul
kecil
yang
dapat
menembus
membran kapiler
dengan mudah
sehingga onset
lebih cepat.
Durasi singkat

volume
pemberian lebih
besar

samping

isotonik,

lebih sedikit
Pemberian

maka efektif murah

berlebihan
dapat
edema

otak

dan

peningkatan
TIK

dalam
mengisi
sejumlah

menyebabk
an

lebih

cairan
kedalam
pembuluh
darah
dengan
segera

dan

efektif
untuk
pasien yang
membutuhk
an

cairan

segera.
- Mudah
didapatkan,
lebih
banyak
tersedia

Nilai
Koloid

80
- Sifat
protein

70
seperti Efek

80
80
samping Pilihan kedua Lebih

plasma lebih

banyak, pada

pasien mahal

decomp cordis yang

sehingga

tidak

cenderung tidak (payah jantung) membaik

keluar

dari

membran kapiler
dan tetap berada
dalam pembuluh
darah,

bersifat

hipertonik
dapat

dan

menarik

dengan cairan
kristaloid.

310

cairan
-

dari

pembuluh darah.
Terdiri
dari
molekul
yang

besar
sulit

menembus
kapiler,

onset

lambat,

durasi

panjang, volume
pemberian lebih
Nilai

kecil
70
60
70
60
260
Jenis cairan yang dipilih adalah cairan kristaloid karena memiliki onset kerja yang

cepat untuk mengganti kehilangan cairan dari perdarahan akibat cedera kepala tersebut.
Golongan

Efficacy

Safety

Suitability

Cost

Cairan

Infus dengan tekanan

osmotik lebih rendah
dari cairan tubuh
cairan akan berpindah
dari intravaskuler ke
interstitial & intrasel
resiko hemolisis

Resiko

Cukup

Harga

hemolisis

tersedia,

terjangka

mudah

Total
Nilai

hipotonis

Nilai
Cairan
isotonis

Nilai
Cairan
hipertonis

50
Infus
dengan
tekanan
yang
sama
seperti
cairan tubuh
- Brtahan di dalam
intravaskuler dan
kemudian berpindah
ke
interstitial/intrasel
secara seimbang
70
- Infus dengan
tekanan osmotik
lebih tinggi dari
plasma darah
-

didapatkan,

50
Efek

70
Cukup

70
Harga

samping

tersedia,

terjangka

minimal

mudah

240

didapatkan

80
Resiko terjadi
krenasi pada
sel jika
diberikan infus

70
Cukup

70
Harga

tersedia,

terjangka

mudah

290

Cairan-elektrolit
dari intrasel &
interstitial tertarik
ke dalam
kompartemen
intravaskuler
Nilai

50

hipertonis
secara cepat

50

didapatkan

70

70

240

Cairan kristaloid yang dipilih adalah cairan isotonis karena memiliki tekanan osmotik
yang hampir sama dengan cairan tubuh sehingga efek samping minimal.

Mencegah kejang

Obat
Karbamazepin

Fenobarbital

Efficacy
Inaktivasi
kanal
Na menurunkan
kemampuan syaraf
untuk
menghantarkan
muatan listrik

Safety
ES : mual, bingung,
mengantuk,
pandangan
kabur,
ataksia
ES
jarang
:
agranulositosis

70
Mekanisme kerja
menghambat
kejang
kemungkinan
melibatkan
potensiasi
penghambatan
sinaps
melalui
suatu kerja pada
reseptor GABAA,
rekaman intrasel
neuron
korteks
atau
spinalis
kordata
mencit
menunjukkan
bahwa fenobarbital
meningkatkan
respons terhadap
GABA
yang

70
ES
:
simptom
serebral
(sedasi,
ataksia, nistagmus),
mengantuk
(pada
dewasa),
dan
hiperkinesia
pada
anak-anak
Toleransi
terjadi
pada
pemakaian
jangka panjang dan
withdrawl
secara
tiba-tiba yang dapat
memicu
status
epileptikus

Suitability
Indikasi:
Efektif
untuk
epilepsi
parsial
terutama
epilepsi kompleks,
epilepsi
umum
tonik-klonik,
maupun kombinasi
kedua jenis epilepsi
ini.
Kontraindikasi:
gangguan konduksi
AV, riwayat depresi
sumsum
tulang,
porfiria..
75
Indikasi:
Fenobarbital dapat
diberikan
pada
epilepsi
umum,
tetapi
bukan
merupakan
obat
pilihan utama sebab
efek
sampingnya
berupa
penurunan
fungsi kognitif
Kontraindikasi:
depresi pernafasan
berat, porfiria

Cost
Karbamazepin
200 mg
Bamgetol10
x10 kaplet
salut
selaputRp.
160.000
Karbamazepin
tablet 200 mg
10x10 Rp.
34.503

70
Fenobarbital
tablet 30
mg100
tablet/ btlRp.
6.510
Fenobarbital
tablet 30
mg250
tablet/ btlRp.
16.275

285

Gabapentin

Valproat

Fenitoin

diberikan secara
iontoforeti
70
Digunakan sbg :
add-on drugs pd
penderita epilepsi
yg tidak mencapai
efek baik dengan
obat antiepilepsi
lain
Gabapentin
&
karbamazepin juga
digunakan
utk
mengobati nyeri
neuropatik
(shooting
&
stabbing)
yang
kurang berespon
thdp
analgesik
konvensional.
Gabapentin
meningkatkan
kerja
GABA
dengan mekanisme
yang
belum
diketahui
70
Inaktivasi
kanal
Na menurunkan
kemampuan syaraf
untuk
menghantarkan
muatan listrik

70
Inaktivasi
kanal
Na menurunkan
kemampuan syaraf
untuk

70
Vigabatrin sedikit /
jarang
digunakan
karena
dapat
mengurangi daerah
pandang
(visual
fields) sampai 1/3
penderita

70
Indikasi:
Efektif
untuk
epilepsi
parsial dan epilepsi
umum sekunder.
Kontraindikasi:
Pasien
yang
hipersensitif
terhadap gabapentin,
pankreatitis
akut,
tidak efektif pada
seizure generalisasi
primer.

70
AlpentinGab
apentin 300
mgDos
5x20;
3x10Rp.
330.000

280

60

70
Indikasi:
Dikenal
sebagai
OAE spektrum luas,
efektif untuk epilepsi
tipe lena, epilepsi
mioklonik, epilepsi
umum tonik maupun
tonik-klonik Sebagai
terapi tunggal atau
terapi
tambahan
pada
pengobatan
partial
seizure
(elementary
dan
kompleks)
dan
absence
seizure
(petit mal)
Kontraindikasi:
Hipersensitivitas,
penderita penyakit
hati atau disfungsi
hati yang nyata
70
Indikasi : semua
jenis
epilepsi,
kecuali petit mal;
status epileptikus.

60
Valproat tablet
150 mg50
tablet/btolRp
. 16.512
Valproat tablet
250 mg50
tablet/btol
Rp. 24.336

260

70
Fenitoinkaps
ul
100
mg250
kapsul/btlRp

280

Kadang-kadang
respon idiosinkratik
menyebabkan
toksisitas
hepatik
parah / fatal
Bisa
juga
menyebabkan mual,
peningkatan
BB,
perdarahan
&
rambut rontok relatif
kecil

70
ES:
Gangguan
saluran
cerna,
pusing, nyeri kepala,
tremor,
insomnia,

menghantarkan
muatan listrik

Benzodiazepin
-Diazepam

Topiramat

70
Obat-obat
basa
lemah
dan
diabsorpsi sangat
efektif pada pH
tinggi
yang
ditemukan
di
dalam duodenum.
Efektif pada saat
serangan akut.

neuropati
perifer,
hipertrofi gingiva,
ataksia, bicara tidak
jelas,
nistagmus,
penglihatan kabur,
ruam,
akne,
hirsutisme, demam,
hepatitis,
lupus
eritematosus
70
Mengantuk,
kelemahan
otot,
depresi pernapasan,
konfusi, konstipasi,
depresi,
diplopia,
disatria,
nyeri
kepala,
hipotensi,
mual, inkontinensia,
vertigo,
dan
pandanga kabur.

70
Dapat
diberikan
tunggal
atau
sebagai
terapi
tambahan
untuk
kejang
tonikklonik umum atau
kejang
fokal
dengan atau tanpa
generalisasi
sekunder.

70
ES: Mual, bingung,
mengantuk,
pandangan
kabur,
ataksia, penurunan
berat
badan,
insomnia, depresi,
gugup, suasana hati
tidak stabil.

70

70

Peringatan:
gangguan
hati,
hamil,
menyusui,
penghentian
obat
mendadak, hindari
para porfiria

. 27.838

80
Indikasi:
Jarang
digunakan per oral,
tetapi
sering
digunakan
secara
intravena atau per
rektal
untuk
pengobatan
status
epileptikus. Apabila
diberikan
secara
intravena,
onset
kerjanya sekitar 1-2
menit, tetapi masa
kerjanya hanya 1520 menit.
Kontraindikasi:
depresi pernafasan,
insufisiensi
pulmoner
akut,
status
fobi/obsesi,
psikosis
kronik,
porforia.
70
Indikasi:
Sebagai
monoterapi
pada
pasien yang baru
didiagnosa epilepsi
atau untuk konversi
menjadi monoterapi
pada pasien epilepsi.
Sebagai
terapi
tambahan
untuk
anak (>2 tahun) dan
dewasa
dengan
kejang partial.
Kontraindikasi:
Menyusui
65

70
Inj.diazepam
Rp 872,57
Oral Rp 28,50

290

70
TopamaxTop
iramat
50x60Rp.
385.143

280

60

265

6. Pemilihan obat dari golongan obat terpilih

- Menurunkan TIK : golongan diuretik osmotik
Efficacy

Safety

Suitability

Cost

Manitol

Bekerja cepat pada ES:

tubulus

menggigil, I:

proksimal demam

menurunkan Lar.infus

peningkatan

TIK 20% x 500

dan loop of henle KI: gagal jantung (edema serebral)

ginjal (terutama), dan kongestif,

edema Tersedia

ml = Rp

dalam 60.800

mempercepat klirens paru

larutan yang dapat

ginjal

dimasukkan

lewat

infus intravena

Resusitasi cairan : Kristaloid cairan isotonis

Normal

Efficacy
Safety
Pada kondisi kritis, Kontraindikasi

salin

sel-sel endotelium hipertonik

(NaCl

pembuluh

0,9%)

bocor, diikuti oleh cairan.

Suitability
Cost
: I:
Resusitasi Harga

uterus, cairan,

Diare, terjangka

darah hiponatremia, retensi Luka Bakar, Gagal u

Digunakan Ginjal

Akut,

keluarnya molekul dengan pengawasan Asidosis

protein

besar

ke ketat

kompartemen

pada

insufisiensi

interstisial, diikuti hipertensi,

CHF, diabetikum
renal,
edema Lebih

banyak

air dan elektrolit perifer dan edema terjangkau

yang bergerak ke paru.
intertisial

karena

gradien

osmosis.

Plasma

expander

berguna

untuk

mengganti

cairan

dan elektrolit yang

hilang

pada

Ringer

intravaskuler.
70
Komposisi

Laktat

elektrolit

(RL)

konsentrasinya

70
menyebabkan
dan hiperkloremia
asidosis

70
Harga

dan mengembalikan

metabolik, keseimbangan

yang sangat serupa karena

dengan

90
I:

yang menyebabkan

akan elektrolit
keadaan

pada

terjangka
u

300

dikandung

cairan penumpukan

asam dehidrasi

dan

ekstraseluler.

laktat yang tinggi syok

Natrium

akibat metabolisme hipovolemik.

merupakan kation anaerob.

utama dari plasma
darah

dan

menentukan
tekanan

osmotik.

Klorida merupakan
anion

utama

plasma

di

darah.

Kalium merupakan
kation terpenting di
intraseluler
berfungsi

dan
untuk

konduksi saraf dan

Dekstros

otot.
70
Kadar

70
glukosa Kontraindikasi

tinggi,

restriksi Hiperglikemia.

natrium

80
: sebagai

70
cairan Lumayan

resusitasi

290

pada mahal

terapi intravena
serta

untuk

keperluan
hidrasi
dan

selama
sesudah

operasi.
60
60
cairan KI: belum diketahui - dehidrasi

Ringer

60
Sebagai

Asetat

kristaloid isotonik pasti

dengan

yang

kehilangan

memiliki

komposisi
elektrolit

bikarbonat
mirip

masif

dengan plasma, RA
dan

RL

sebagai

terjadi pada

efektif
terapi

yang

diare.
Jarang

60
Mahal

240

resusitasi
dengan
berat

pasien

digunakan

dehidrasi
dan

syok,

terlebih

pada

kondisi

yang

disertai asidosis.
70

60

60

60

250

Dipilih NaCl 0.9% sebagai cairan resusistasi karena selain ketersediaannya lebih
banyak daripada RL. Selain itu NaCl 0,9% tidak mempengaruhi cairan serebrospinal,
sedangkan RL sedikit menambah cairan serebrospinal.
-

Mencegah kejang : Fenitoin

Dipilih karena dapat digunakan sebagai profilaksis untuk semua jenis epilepsi.

7. BSO
- Manitol: bolus 0,5-1 g/KgBB sebagai larutan 20% yang diberikan lewat infus
intravena dengan cepat yaitu dalam 20 menit dilanjutkan 0,25-0,5 g/KgBB, setiap
-

6 jam selama 24-48 jam.

NaCl 0.9% 20 ml/KgBB 30 sampai 60 menit.
Fenitoin : I.V bolus lambat atau infus 15 mg/kgbb, kecepatan maksimal 50
mg/menit.

8. Resep

dr. Wayan
SIP No: 300/123/UP/DINKES
Jl. Mawar No. 28 Mataram
Tlp: 0370 640000
Mataram, 27 Oktober 2014
R/ NaCl 0,9% inf flab No. I
Infuse set No. I
Abbocath no. 22 No. I
s.i.m.m
_ Paraf
R/ Inj Mannitol 20% lag. I
Spuite 5 cc
s.i.m.m
_ Paraf
R/ Inj. Fenitoin 5 ml No. III
Spuite 5 cc
s.i.m.m
_ Paraf
Pro
: Tn. T
Umur : 30 tahun
Alamat: Jl. Cicak No. 14 Mataram
9. KIE
- Kepala pasien diposisikan elevasi 30-45 derajat
- Pantau terus kondisi pasien, tanda vital, GCS