PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ABDUL MOELOEK

Jl. Dr. RivaI No.6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : R/ / VI/2011/RESKRIM
Bandar Lampung, 28 Juni 2011
Lamp : Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar Atas Nama-----------------------------------------------------------

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
PROJUSTISIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, Evi Diana Fitri, dokter ahli kedokteran forensik
pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Nama : Edison Gani , Pangkat : AIPTU , NRP : 64120131
Jabatan : A.n. Kepala Kepolisian Sektor Rajabasa KA SPK I, Alamat : Jln. Pramuka No.09
Rajabasa Bandar Lampung, Nomor : R/ / VI/2011/RESKRIM tertanggal dua puluh delapan
juni dua ribu sebelas, maka pada tanggal dua puluh delapan Juni dua ribu sebelas, pukul
delapan lewat lima menit waktu Indonesia bagian barat, bertempat di ruang bedah jenazah
Instalasi Kedokteran Forensik dan Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.
Abdul Moeloek telah melakukan pemeriksaan luar---------------------------------------------------Atas jenazah yang menurut surat permintaan tersebut adalah: -------------------------------------Nama
Jenis kelamin
Umur
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Alamat

: SURYADI-----------------------------------------------------------------: Laki-Laki.-----------------------------------------------------------------: 45 tahun.------------------------------------------------------------------: Tunawisma.---------------------------------------------------------------: Indonesia.-----------------------------------------------------------------: Islam.----------------------------------------------------------------------: Jl.Z.A. Pagar Alam Gedong Meneng Kec. B. Lampung------------

Jenazah tersebut ditemukan pada tanggal dua puluh delapan Juni dua ribu sebelas pada pukul
lima lewat tiga puluh menit di Jln. Z.A. Pagar Alam samping Apotik Rosa Kec. Rajabasa
Bandar Lampung dan tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan Pemulasaraan Jenazah
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdoel Moeloek dua puluh delapan Juni dua ribu sebelas,
pukul delapan waktu Indonesia bagian barat.---------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar---------------------------------------------------------------------------------------1. Jenazah laki laki, bangsa Indonesia, umur empat puluh sampai lima puluh tahun, panjang
badan seratus enam puluh lima centimeter, berat badan enam puluh lima kilogram, warna
kulit kuning langsat, keadaan gizi cukup ----------------------------------------------------------

2. Pada mayat melekat pakaian sebagai berikut : --------------------------------------------------a. Baju berlengan pendek berbahan kaos berwarna dasar merah bertuliskan cocacola pada bagian dada sisi kiri dan punggung. Terdapat noda berwarna putih
berbentuk pulau pada bagian bawah depan dan pada bagian lengan kanan. --------b. Celana pendek selutut berbahan kaos berwarna dasar hitam dengan corak garis
berwarna biru pada sisi samping kanan dan kiri, tidak berkantung. Terdapat bekas
kotoran pada bagian belakang celana berwarna kuning kecoklatan (feses). --------3. Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel.--------------------------------------------------------4. Benda disamping mayat. ----------------------------------------------------------------------------a. Satu buah bantal berbentuk hati, berwarna merah muda, bertuliskan I Love
You dengan warna tulisan merah, dan gambar hati berwarna merah mengelilingi
tulisan berjumlah enam buah.--------------------------------------------------------------b. Satu buah kardus minuman berwarna coklat bertuliskan Frestea Green
kemasan botol dua puluh empat kali lima ratus mililiter berwarna hijau. ----------c. Satu buah kardus minuman berwarna coklat bertuliskan AQUA dua puluh
empat kali enam ratus mililiter berwarna biru.------------------------------------------d. Satu buah kardus minyak goreng berwarna coklat bertuliskan Cita Fry berat
bersih lima belas kilogram berwarna merah orange.-----------------------------------5. Tidak ditemukan lebam mayat. Ditemukan kaku mayat pada rahang sukar dilawan-------6. Kepala : Wajah asimetris,bengkak, bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam
beruban ,tumbuh lebat lurus, panjang dua koma lima sampai enam centimeter, kumis
berwarna hitam beruban tumbuh tipis dengan panjang nol koma lima sampai satu
centimeter dan jenggot berwarna hitam beruban tumbuh tipis dengan panjang nol koma
lima
sampai
satu
centimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------a. Mata : Alis mata hitam tumbuh biasa panjang nol koma lima centimeter, bulu
mata berwarna hitam tumbuh biasa panjang nol koma tujuh centimeter. Mata
tertutup dengan teleng mata bulat diameter kanan dan kiri lima milimeter, selaput
bening mata jernih, tirai mata hitam, selaput bola mata pucat tidak ditemukan
bintik perdarahan. Selaput kelopak mata kanan atas dan bawah ditemukan
pelebaran pembuluh darah akibat pecahnya pembuluh darah kecil (kapiler) dan
pembuluh darah balik besar ( vena), selaput kelopak mata kiri atas berwarna
pucat terdapat bintik perdarahan (ptechi). Ditemukan perdarahan jaringan
pembuluh darah kulit akibat pecahnya pembuluh darah kecil (kapiler) dan
pembuluh darah balik besar (vena) pada kelopak mata kanan atas nol koma lima
centimeter dari alis mata dan dua centimeter dari garis pertengahan depan dengan
ukuran tiga centimeter kali satu koma lima centimeter berwarna merah
keunguan. Ditemukan perdarahan jaringan pembuluh darah kulit akibat pecahnya
pembuluh darah kecil (kapiler) dan pembuluh darah balik besar (vena) pada
kelopak mata kanan bawah tiga koma lima centimeter dari alis dan tiga
centimeter dari garis pertengahan depan dengan ukuran satu centimeter kali nol
koma lima centimeter, berwarna merah keunguan. ------------------------------------b. Hidung : Hidung simetris, bentuk hidung pesek, tidak keluar cairan dari lubang
hidung. Tidak ditemukan derik, kelainan maupun tanda tanda kekerasan.--------c. Mulut : Mulut tertutup, bibir biasa, lidah tidak terjulur, tidak keluar cairan dari
mulut. Ditemukan pada rahang kiri atas gigi ke satu berupa akar (radix), pada
rahang kanan bawah gigi ke enam dan ke tujuh sudah hilang, pada rahang kiri
bawah gigi ke lima sudah hilang. Ditemukan gigi ke satu, kedua, dan ketiga pada
rahang kiri bawah bertumpuk. Ditemukan gigi kesatu dan gigi kedua pada rahang
kanan bawah bertumpuk.--------------------------------------------------------------------

d. Telinga : kedua telinga simetris, bentuk biasa. Ditemukan pada daun teliga kanan
cairan bening, tidak ditemukan cairan bening dari liang telinga kanan. Tidak
ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------7. Leher : Bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------8. Dada : Bentuk simetris. Tidak ditemukan kelainan, dan tanda tanda kekerasan.---------9. Perut : Tidak ditemukan derik, kelainan, dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------10. Punggung : bentuk simetris. Ditemukan tahi lalat berbentuk bulat, berwarna coklat,
berdiameter nol koma lima centimeter, pada punggung sebelah kiri dua centimeter dari
garis pertengahan belakang dan sepuluh centimeter dari batas tumbuh rambut belakang.
Tidak ditemukan derik, kelainan, dan tanda tanda kekerasan.---------------------------------11. Anggota gerak atas kanan dan anggota gerak atas kiri asimetris.------------------------------ Anggota gerak atas kanan : pada lengan bawah ditemukan bengkak yang jika
dilakukan penekanan dapat kembali seperti semula. Pada lengan bawah sisi luar
ditemukan pengelupasan kulit ari yang berwarna merah kecoklatan yang pada
bagian tertentu sudah terkelupas, lima centimeter dari siku dengan ukuran empat
centimeter kali dua centimeter. Ditemukan juga pengelupasan kulit ari yang
berwarna merah kecoklatan yang pada bagian tertentu sudah terkelupas pada
lengan bawah, sisi luar, dua centimeter dari pergelangan tangan dengan ukuran
tujuh centimeter kali tiga centimeter. ----------------------------------------------------- Anggota gerak atas kiri : Ditemukan tonjolan pada pangkal lengan kiri atas.
Ditemukan bengkak yang jika dilakukan penekanan dapat kembali seperti semula
pada lengan kiri bawah. Ditemukan gambaran garis lurus berwarna kecoklatan
pada lengan kiri bawah ,sisi luar, tiga centimeter dari siku, dengan panjang lima
koma lima centimeter..---------------------------------------------------------------------12. Anggota gerak bawah kanan : Ditemukan kumpulan pengelupasan kulit ari yang
berwarna merah kecoklatan yang pada bagian tertentu sudah terkelupas pada sisi depan,
dua centimeter dari lutut dengan diameter terkecil nol koma dua centimeter dan diameter
terbesar nol koma lima centimeter pada daerah dengan luas sembilan centimeter kali lima
centimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------13. Anggota gerak bawah kiri : Ditemukan pengelupasan kulit ari yang berwarna merah
kecoklatan yang pada bagian tertentu sudah terkelupas pada sisi depan, dua centimeter
dari lutut, dengan ukuran empat centimeter kali dua centimeter.------------------------------14. Alat kelamin : disunat. Ditemukan perdarahan dari jaringan bwah kulit akibat pecahnya
pembuluh darah kecil (kapiler) dan pembuluh darah balik besar (vena) pada kantung
buah zakar sebelah kiri, berwarna kemerahan, dengan ukuran dua centimeter kali tiga
centimeter. Tidak ditemukan cairan dari lubang kemaluan.-------------------------15. Dubur : ditemukan kotoran berwarna kuning kecoklatan (feses) dari lubang dubur. Tidak
ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------------Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan.---------------------------------------------------------------Kesimpulan :
Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan :
a. Jenazah laki-laki, usia empat puluh sampai lima puluh tahun , warna kulit kuning
langsat, gizi baik.-------------------------------------------------------------------------------------- Memar pada : kelopak mata kanan atas dan kelopak mata kanan bawah serta pada
kantung buah zakar sebelah kiri.----------------------------------------------------------------

Luka lecet pada : Lengan kanan bawah, lengan kiri bawah, tungkai kiri bawah,
tungkai kanan bawah.---------------------------------------------------------------------------- Luka-luka tersebut diatas akibat kekerasan tumpul.----------------------------------------b. Wajah Asimetris dan bengkak ,hal ini lazim ditemukan pada proses sakit yang diderita.-c. Tonjolan di bahu kiri bisa disebabkan oleh kelainan bawaan atau proses sakit.-------------d. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karna tidak dilakukan pemeriksaan bedah
jenazah (otopsi).--------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

dr. Evi Diana Fitri, Sp. F

NIP : 197211082002122007