PRESENTASI KASUS

Sigit Unggul P
G4A014058

Identitas Pasien
Nama
: Tn. S
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 72 tahun
Alamat
: Laren 01/02 Bumiayu
Tanggal periksa : 2 Oktober 2014
Pekerjaan
: Pensiunan PNS

Anamnesis

KU : Pandangan mata kiri

RPS :
Pasien datang ke poli mata RSMS hari Kamis, 2 Oktober 2014 dengan keluhan
pandangan mata kiri kabur sejak 5 bulan yang lalu. Pandangan kabur yang
dimaksud pasien adalah seperti ada kabut yang menutupi penglihatannya.
Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memberat. Keluhan ini makin
berat bila pasien berada di dalam ruangan dengan pencahayaan yang
kurang. Pasien belum melakukan apapun untuk memperingan keluhan ini
sebelum periksa ke poli mata RSMS. Keluhan lain yang diarasakan pasien
yaitu kadang pusing terutama pada malam hari. Pasien menyangkal adanya
keluhan seperti mata merah, gatal, mual, dan muntah.
Pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan asma. Pasien pernah
menjalani operasi hernia kurang lebih 10 tahun yang lalu. Pasien menyangkal
adanya riwayat penyakit kencing manis dan alergi. Pasien juga menyangkal
pernah mengalami trauma pada mata dan pemakaian obat jangka panjang.
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Pasien adalah
pensiunan PNS. Pasien tinggal serumah dengan istri dan adik pasien.

RPD

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

keluhan serupa disangkal

trauma disangkal
operasi positif (hernia)
hipertensi positif
alergi disangkal
DM disangkal
asma positif

RPK

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

keluhan serupa disangkal

hipertensi disangkal
alergi disangkal
DM disangkal

Ringkasan Anamnesis

Pasien laki-laki 72 tahun

RPS
OS : Pengelihatan mata kiri kabur (tampak berkabut) sejak 5
bulan
yang lalu, keluhan disertai kadang-kadang pusing
terutama pada
malam hari

RPD

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

hipertensi (+)
asma (+)
operasi (+) hernia +/-10 tahun yang lalu
DM disangkal
alergi disangkal
trauma disangkal
pemakaian obat jangka panjang disangkal

RPK
Tidak ada keluarga atau orang dekat yang mengalami hal serupa

R SOS
Pasien adalah seorang pensiunan PNS

Kesan
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
OD
: Normal
OS
: Terliat kekeruhan tidak
merata pada lensa

Pemeriksaan Fisik:
TD
: 160/90 mmHg
N
: 84 x/menit
R
: 22 x/menit
Suhu : 36

Status Oftalmologik
No
.

Pemeriksaan

OD

OS

3/60 NC PH (-)

6/30 S-2,00=6/15 PH
(-)

1.

Visus Jauh

2.

Visus dgn Kacamata

Sendiri

3.

Koreksi

4.

Bola Mata

Simetris, ukuran
normal hambatan
gerak (-)

Simetris, ukuran
normal hambatan
gerak (-)

5.

Silia

Madarosis (-),
trikiasis (-)

Madarosis (-),
trikiasis (-)

6.

Palpebra Superior

Simetris, edem (-),

hiperemis (-)

Simetris, edem (-),

hiperemis (-)

7.

Palpebra Inferior

Simetris, edem (-),

hiperemis (-)

Simetris, edem (-),

hiperemis (-)

No Pemeriksaan
.

OD

OS

8.

Konjungtiva
Palpebra

edem (-),
sekret (-), hiperemis (-)

edem (-),
sekret (-), hiperemis (-)

9.

Konjungtiva Bulbi

Edem (-), sekret (-),

folikel (-)

Edem (-), sekret (-),

folikel (-)

10. Sklera

Ikterik (-), injeksi

episklera (-)

Ikterik (-), injeksi

episklera (-)

11. Kornea

Infiltrat (-), ulkus (-),

erosi (-), keratic
presipitat (-)

Infiltrat (-), ulkus (-),

erosi (-), keratic
presipitat (-)

Dalam (+), hipopion (-),

hifema (-), tindal efek
(-)

Dalam (+), hipopion

(-),
hifema (-), tindal efek
(-)

12. Bilik Mata Depan

13. Iris
14

Pupil

Coklat gelap, reguler,

sinekia (-)

Coklat gelap, reguler,

sinekia (-)

Bentuk bulat, reflek

cahaya (+)

Bentuk bulat, reflek

cahaya (+)

No Pemeriksaan
.
15. Lensa

OD

OS

Lokasi di sentral,
Jernih (+), iris
shadow (-)

Lokasi di sentral,
kekeruhan (+), iris
shadow (+)

16. Reflek Fundus

Tdl

Tdl

17. Korpus Viterus

Tdl

Tdl

Tonometri digital (N)

Tonometri digital (N)

Tdl

Tdl

18. Tekanan Intraokuli

19. Sistem Kanalis
Lakrimalis

Kesimpulan Pemeriksaan

OS
Pandangan kabur
Visus 6/30
Pada lensa tampak kekeruhan tidak merata

Diagnosis Diferensial

OS
Katarak Senilis Matur
Miopi
Hipermetropi
Presbiopi

Diagnosis Kerja

OS
Katarak Senilis Imatur

Terapi

Edukasi
Edukasi mengenai penyakit katarak
Edukasi bahwa katarak hanya bisa sembuh melalui
operasi
Edukasi mengenai komplikasi katarak

Usulan / Rencana

Rujuk ke dokter spesialis mata untuk

penanganan lebih lanjut

Prognosis
No
.

OD

OS

1.

Visus

Bonam

Bonam

2.

Kesembuhan

Bonam

Bonam

3.

Jiwa

Bonam

Ad bonam

4.

Kosmetik

Bonam

Ad bonam

TERIMAKASIH