EVALUASI INFORMED CONSENT

UPTD
KESEHATAN
PUSKESMAS
PEKKAE

1. Pengertian
2. Tujuan

3. Kebijakan
4. Prosedur/ Langkahlangkah

5. Unit Terkait

STANDAR
PROSEDU
R
OPERASIO
NAL

No. Dokumen
:
SPO/UKP-PU/032/IX/2015
No. Revisi
: 00
Tanggal Terbit : 01- 09- 2015
Halaman
: 1/1

Ditetapkan oleh
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Pekkae
H. Taswi, S.Farm,Apt
NIP.19700413 199103 1
006

Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang

sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai
dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas.
2. Mengevaluasi kelengkapan informas imedik yang disampaikan oleh
dokter
SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu klinik dan keselamatan
pasien
1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar inform consent sebanyak 10
lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed
consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung jawab
b. Nama dan Umur Pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan.
4 Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent.
1. IGD
2.

Rawat Jalan

3.

Rawat Inap

4.

Rekam Medis

5.

KIA

6.

Poli Gigi

7.

Apotik